逆境评价对突发公共卫生事件护士心理应激反应的影响

张智霖

突发公共卫生事件期间，护士群体作为抗击突发公共卫生事件的中坚力量，发挥着重要的医疗救护作用。同时，护士面临特殊的护理环境和方式，面临着被感染的风险，肩负着治疗疾病、促进病人康复的职责，会使护士产生焦虑、抑郁等应激反应[4]。认知-现象学-交互作用理论模型(cognitive phenomenological transactional,CPT)强调评价策略在个体应对应激事件中的重要作用，CPT理论认为如果个体能够通过有效的努力以及其他积极有效的方式来处理应激事件，就可以达到消除或降低个体应激水平的目的，反之，则个体将会表现出消极的心理应激反应[5-6]。逆境评价策略是心理应激反应的重要影响因素[7]，其包含逆境积极评价和逆境消极评价两种，逆境积极评价指的是通过事件背后可能存在的积极意义来看待逆境，而逆境消极评价指的是采用悲观消极的观点看待逆境。另外，在突发公共卫生事件爆发的这一特殊时期，工作量大、工作琐碎、作息没规律以及巨大的环境压力等原因可能会导致护士的职业认同水平下降[8]。护士职业认同是指护士对自己所从事的护理职业的观点和感情，以及决定个体自身职业行为倾向的心理水平[9]。有研究显示护士职业认同与焦虑、抑郁等负性情绪存在显著相关，而护士在工作中善于采用积极评价策略能促进其职业认同感的提高[10-11]。鉴于此，本研究以突发公共卫生事件期间开设发热门诊的某三级甲等医院护士为研究对象，探讨逆境评价、职业认同与心理应激反应三者间的关系，为经历突发公共卫生事件的护士群体缓解心理应激反应提供针对性的预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样线上问卷调查的方法，对2020年1月—2020年5月突发公共卫生事件期间开设发热门诊的江西省某三级甲等医院的护士进行调查，筛除异常问卷，共收到418份。其中男4人,女414人；未婚132人,已婚286人；年龄(32.93±8.38)岁。本次参与调查的护士中护士98人，护师142人，主管护师133人，副主任护师40人，主任护师5人；工龄1年以下38人，1～5年80人，6～10年120人，11～15年56人，15年以上124人。日均工作时间小于8 h 50人，工作时间 8 h 190人，工作时间8～9 h 130人，工作时间9 h以上48人。不上夜班的护士136人，月均夜班次数5次以下77人，月均夜班次数6～10次193人，月均夜班次数10次以上12人。

1.2 研究方法 ①突发公共卫生事件时期护士的心理应激反应，采用杨玉凤[12]编制的突发公共卫生事件心理问卷，该问卷包括5个维度，共25个条目，分别为：抑郁维度(6个条目)、神经衰弱维度(5个条目)、恐惧维度(6个条目)、强迫-焦虑维度(6个条目)和疑病维度(2个条目)。问卷采用4点计分，根据个体感受的强烈程度和频率由低到高，“0”表示“没有”/“偶尔”，“3”表示“重度”/“总是”。每个维度的总分数除以条目数即得出该维度的分数。总分值越高说明个体心理应激反应越强烈。本研究中突发公共卫生事件心理问卷的克隆巴赫α系数为0.94。②逆境评价量表，采用由林丹华修订的中文版逆境评价量表[13]，该量表包含2个分量表，共12个条目，分别为逆境积极评价(8个条目)、逆境消极评价(4个条目)。量表采用 6 点计分，“1”表示“完全不符合”，“6”表示“完全符合”。逆境积极评价或逆境消极评价的分量表得分越高，表明被试越倾向于采用该种评价策略来应对逆境。本研究中逆境积极评价分量表的克隆巴赫α系数为0.96，逆境消极评价分量表的克隆巴赫α系数为0.94。③职业认同量表，采用由Tyler和McCallum编制、中国台湾蔡常娟修订的中文版职业认同量表[14]，该量表包含一个维度，共计10个条目。量表采用5点计分， “1”表示“完全不符合”，“5”表示“完全符合”。总分值越高表明个体对职业的认同程度越高。本研究中该量表的克隆巴赫α系数为0.93。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件对数据进行描述性统计分析、相关分析和回归分析。使用MPLUS7.4软件对数据进行中介效应分析及检验。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 本研究采用Harman单因素检验法对数据进行共同方法偏差检验，结果显示，第一个公共因子的解释率仅为27.03%，低于40%的临界点，根据标准判断共同方法偏差未对本研究产生影响[15]。

2.2 不同特征护士各变量结果比较 418名护士逆境积极(41.82±8.95)分，逆境消极评分为(8.60±5.54)分，职业认同评分(37.53±6.72)分，护士心理应激反应评分(3.08±2.23)分。本研究发现，不同工龄的护士逆境消极评价得分以及心理应激反应得分存在显著性差异(P<0.05)，工龄15年以上的护士逆境消极评价得分低于工龄15年以下的护士；工龄≤5年的护士心理应激反应得分低于工龄5年以上的护士。不同日均工作时间的护士职业认同得分(P<0.05)以及心理应激反应得分(P<0.001)均存在显著性差异。日均工作时间≤8 h的护士职业认同得分高于日均工作时间8 h以上的护士，且日均工作时间≤8 h的护士心理应激反应得分低于日均工作时间8 h以上的护士。见表2。

表1 不同人口学特征护士各变量结果比较 单位：分

2.3 各变量间偏相关性分析 根据表2可知，突发公共卫生事件时期护士心理应激反应与逆境积极评价存在显著负相关，与逆境消极评价存在显著正相关，与职业认同存在显著负相关。逆境积极评价与逆境消极评价存在显著负相关，与职业认同存在显著的正相关。逆境消极评价与职业认同相关不显著。

表2 各变量之间的偏相关分析

2.4 逆境评价和职业认同对护士心理应激反应预测作用 第一步使用SPSS 24.0软件进行逆境评价、职业认同对护士心理应激反应的回归分析，回归分析结果表明，逆境积极评价可以负向预测护士心理应激反应(r=-0.22，t=-4.49，P<0.001)，逆境消极评价可以正向预测护士心理应激反应(r=0.25，t=5.25，P<0.001)，职业认同可以负向预测护士心理应激反应(r=-0.23，t=-4.80，P<0.001)。第二步使用MPLUS 7.0分析职业认同在逆境评价与护士心理应激反应之间的中介效应。首先对逆境积极评价—职业认同—护士心理应激反应的路径进行中介效应分析，采用结果方程模型单维度打包方法中的因子负荷打包法[16]，按照因子分析的结果将逆境积极评价和职业认同分别进行打包，按照结构方程模型的潜变量分析方法进行分析，模型拟合指标是:RMSEA=0.06，SRMR=0.03，CFI=0.98，NNFI=0.98，模型拟合良好[17]，结果见图1。逆境积极评价可以正向预测职业认同(r=0.53，t=11.75，P<0.001),职业认同可以负向预测护士心理应激反应(r=-0.16，t=-2.73，P<0.01)，逆境积极评价可以负向预测护士心理应激反应(r=-0.14，t=-2.01，P<0.05)，因此，职业认同在逆境积极评价对护士心理应激反应的影响中起到部分中介作用。采用偏差校正百分位Bootstrap(重复取样1 000次)进行中介效应检验，如表3所示，职业认同在逆境积极评价与护士心理应激反应之间的中介效应95%CI为[-0.12，-0.02]，区间不包括0，中介效应值为-0.07，中介效应显著。

再次以相同的方法，对逆境消极评价—职业认同—护士心理应激反应的路径进行中介效应分析，结果见图2，模型拟合指标是:RMSEA=0.08，SRMR=0.03，CFI=0.97，NNFI=0.96，模型拟合良好[17]。逆境消极评价不能显著预测职业认同(r=-0.07，t=-1.39，P>0.05),职业认同可以预测护士心理应激反应(r=-0.22，t=-4.43，P<0.001)，逆境消极评价可以正向预测护士心理应激反应(r=0.26，t=4.97，P<0.001)，因此，职业认同逆境消极评价对护士心理应激反应的影响中的中介效应不显著。采用偏差校正百分位 Bootstrap(重复取样1 000次)进行中介效应检验，如表3所示，职业认同在逆境消极评价与护士心理应激反应之间的中介效应95%CI为[-0.002，0.014]，区间包括0，中介效应值为0.01，中介效应不显著。

表3 中介效应Bootstrap检验和效应值

3 讨论

3.1 突发公共卫生事件时期不同特征护士各变量结果分析 研究结果表明，不同工龄的护士在逆境时采取消极评价策略的倾向性与产生的心理应激反应程度不同，且表现为工龄15年以上的护士选取消极评价策略应对逆境的可能性最低，以往研究也指出：高年资的护士面对逆境的个人适应能力和调控能力较强，由于在临床实践中工作经验的积累，护理操作技术和个人工作能力的不断加强，使得其可以更加妥善地应对逆境[18]，工龄5年及以下的护士产生的心理应激反应程度最低，这与以往研究结果一致[19]，低工龄护士往往是年轻的护士群体，保持着对护理工作的较高热情，在突发公共卫生事件的背景下，现代年轻人的责任心与道德感也使得其获得勇敢应对逆境的力量。不同日均工作时间的护士处于逆境时对职业的认同感水平以及产生的心理应激反应程度不同，表现为日均工作时间小于等于8 h的护士具有更高的职业认同感，以及心理应激反应程度最低。突发公共卫生事件的爆发，护士精神层面肩负着拯救生命的重任，生理层面要承担起长时间繁琐且沉重的工作。根据国家相关规定，劳动者每日工作时长为8 h，护士工作时长超过已经适应的日常8 h，会使得护士更加容易出现疲劳、情绪不易稳定、注意力减退等状况[20]，对职业的认同感相较于日均工作时长小于等于8 h的护士会有所降低，且更容易出现心理应激反应。

3.2 逆境评价对护士心理应激反应水平的预测作用 根据逆境评价和护士心理应激反应回归分析结果可知，逆境评价中的逆境积极评价和逆境消极评价对突发公共卫生事件时期护士心理应激反应都具有显著的预测作用。首先，逆境评价可以显著预测护士心理应激反应，这一结果一定程度上支持了CPT理论，即在应激事件中个体可以通过采取积极评价策略或者避免采取消极评价策略来应对应激源，从而影响应激水平，降低出现心理问题的风险。这说明在日常工作时护士要培养自己利用积极评价策略处事的能力，避免采取消极评价策略去应对各种事件。突发公共卫生事件发生后，护士群体处在应激状态时能够通过采取积极的逆境评价策略来调整自我状态，增强对自我采取逆境消极评价策略的意识并予以控制和调整，以降低心理问题发生的可能性。其次，本研究结果还表明，逆境积极评价和逆境消极评价对护士心理应激反应具有不同的预测能力。逆境条件下更多地采取积极评价策略或者尽量避免采取消极评价策略都可以缓解心理应激反应，但是避免采取逆境消极评价策略给个体带来的积极影响，更好于逆境下采取积极评价策略带来的积极影响。前人研究也指出：积极评价策略和消极评价策略二者同时存在且互不影响，在处于逆境时可以通过两者分别作用于个体心理[21]，这一研究结果在前人研究基础上进一步说明，对于护士群体来说，相比于培养自己善于采用积极评价策略来应对逆境的能力，更重要的是具备在面对突发应急事件时及时调整好心理状态的能力，避免掉入消极评价自己及环境的漩涡，以此来达到在突发公共卫生事件发生时能够预防和控制自己出现强烈心理应激反应的目的。

3.3 逆境评价和职业认同对心理应激反应的影响机制 结构方程建模的结果表明，职业认同在逆境积极评价对护士心理应激反应的影响中起到了部分中介的作用，但职业认同在逆境消极评价对护士心理应激反应的影响中的中介作用不显著。职业认同在逆境积极评价对护士心理应激反应的影响中起到部分中介作用。一方面，较多采用逆境积极评价策略的护士，对实现自我价值有着更高的渴望，这也促进了她们在面对逆境的时候会选择积极工作、克服困难，学习从更加全面的角度思考和看待问题，对自己所处环境的积极评价促进护士临床技能的提升，对护士职业的认同感也随之加强[22]。另一方面，职业认同水平较高的护士在工作中有着较高的使命感和意义感，对职业的热情也相对较高，这促进了护士承担责任，运用合理的方式方法不断解决生活与工作中出现的各类问题，这可有效地缓解了护士的心理应激反应[23]。这说明突发公共卫生事件发生时，如果护士能够以更积极地评价策略应对逆境，会使得其对自己的职业有着更高的认同，可以降低抑郁、神经衰弱、恐惧、强迫-焦虑和疑病等心理应激反应发生的可能性。

职业认同在逆境消极评价对护士心理应激反应的影响中的中介作用不显著，其中逆境消极评价不能显著预测护士职业认同，这说明当突发公共卫生事件发生时，护士以消极的观点评价逆境不会影响护士对其职业的认同感，但前人研究指出护士在面临一系列工作问题时以消极的方式应对会降低其职业认同感[24]，这似乎与前人研究不一致，可能是因为护士所具备的职业素养要求其具有强烈的使命感、责任心，加上处在与国家、与同胞安全相关的突发公共卫生事件背景下护士所产生的社会责任感和道德感[25]，使得护士即使个人评价策略的选择取向偏向于消极，也依旧能对自己所从事的护理职业保持较高的热情和认同并愿意承担起守护国家的重任。

4 小结

为预防突发公共卫生事件的爆发使得护士产生强烈的心理应激反应，第一可以在日常工作中培养护士群体避免使用消极评价策略应对各种工作事件，善于采用积极评价策略来应对困难的能力；第二可以通过培养护士建立稳定持久的职业认同感；第三可以通过评价策略的改善和职业认同感的提高共同缓解护士的心理应激反应。