卡格列净对早期糖尿病肾病尿白蛋白/肌酐比值和尿足细胞相关蛋白裂隙素的影响

孙 艳， 代丹娇， 陈智伟， 张华清

（南方科技大学医院内分泌科，广东 深圳 518000）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病严重并发症之一，是导致终末期肾病（endstage renal disease，ERSD）的主要病因[1]。我国有20%～50%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者最终发展为DKD[2]。但目前临床中常规使用的降糖、降压、调脂药物以及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）都无法取得满意的效果[3]，因此寻找新的干预和治疗手段非常必要。

近年来，新型降糖药钠-葡萄糖耦联转运体2抑制药（sodium-glucose linked transporter 2 inhibitor，SGLT-2i）受到越来越多的关注，有多项研究发现SGLT-2i可以明显降低估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），从而减缓DKD的发生、发展[4]。研究证实，足细胞损伤是DKD发病机制中重要的进程之一[5]。尿液足细胞相关蛋白裂隙素表达异常是临床治疗、预测DKD进展及预后新的无创性指标[6]。而2次以上随时尿白蛋白/肌 酐 比 值 （urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）是反映蛋白尿的经典指标。本研究对SGLT-2i代表药物卡格列净和基础胰岛素联合ARB代表药物氯沙坦治疗T2DM合并早期DKD患者进行24周随访，观察UACR和尿液足细胞相关蛋白裂隙素水平的变化，探讨其肾脏保护机制。

资料与方法

一、一般资料

选取南方科技大学医院内分泌科2018年1月至2019年7月住院部T2DM合并早期DKD患者116例，按照随机数字表法1∶1分为卡格列净组（n=58）和对照组（n=58），分别接受卡格列净或基础胰岛素联合氯沙坦钾治疗，并按以下因素调整：①性别（男性/女性）；②糖尿病持续时间（＜10年/≥10年）；③糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）（＜8.0%/≥8.0%）；④给药方法（基础胰岛素剂量与口服降糖药物剂量调整）。最终105例患者完成全部研究，卡格列净组51例，对照组54例。男性59例，女性46例；年龄32～70岁；糖尿病病程4.5～40个月。

入组标准：①符合1999年WHO诊断分型[7]的T2DM患者。②符合2014年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）与美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）的共识关于DKD诊断标准[8]。早期DKD筛查指标符合：任意时间点的尿标本（清晨首次尿最佳）检测UACR，评估尿白蛋白排泄，并在3～6个月内的2～3次UACR结果作为基础[期间排除多种生理或病理因素的影响，如24 h内的剧烈运动、长时间站立、感染(尤其是泌尿系统感染)、发热、慢性心力衰竭、高血糖、高血压、高血脂]；测量血肌酐值，并计算eGFR；眼底检查是否合并糖尿病视网膜病变，最后纳入分期G1A1～G3aA2期为早期DKD。③HbA1c＜9.5%。④未接受胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂（GLP-1 receptor agonists，GLP-1RA）或二肽基肽酶4抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i）或SGLT-2i治疗过的患者。⑤半年内未服用过ACEI或ARB类药物，未接受过糖皮质激素等免疫抑制药物。

排除标准：①1型糖尿病，妊娠期或继发性糖尿病；②原发性或其他原因继发的肾脏病；③难以控制的高血压；④肝、肾功能不全；④自身免疫性和活动性风湿性疾病；⑤半年内发生过酮症或其他急性并发症；⑥患有恶性肿瘤、严重感染或外伤。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究通过了医学伦理委员会的批准。

二、治疗方案

卡格列净组（商品名：怡可安，德国默克公司，进口药品注册标准号JX2015364）的起始剂量为100 mg/d，每日早餐前口服，每周调整1次剂量，最大剂量不超过300 mg/d。若无不良反应则维持该剂量至24周，若出现不良反应则减少至100 mg，并在可能的情况下继续治疗。对照组每天同一时间皮下注射甘精胰岛素（商品名：来得时，法国赛诺菲公司，进口药品注册标准号S20140005），起始剂量为8 U，同时口服氯沙坦钾片（商品名：倍怡，浙江华海药业股份有限公司，医药准字号H20143030）100 mg/d。每3天调整1次胰岛素剂量。2组降糖药物剂量调整以达到并维持血糖处于以下目标范围，空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖（postprandial blood glucose，PPG）4.4～11.1 mmol/L。在随访过程中，2组患者均同时给予饮食及运动指导，并按需要给予降压、调脂、改善循环、神经病变等治疗，其他药物使用情况2组无明显差异。

三、观察指标

治疗前收集所有患者的基本信息，性别、身高、体重、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、腰臀比指数 （waist-to-hip ratio，WHR）、收缩 压（systolic blood pressure，SBP）、 舒 张 压（diastolic blood pressure，DBP）、FPG、PPG、HbA1c、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇 （total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）等。在开始治疗时、治疗12周、治疗24周收集患者的血液和尿液样本，采用高压液相分离法检测HbA1c，常规生化检查（德国罗氏P800型全自动生化分析仪）血糖，肝功能、肾功能，血脂。收集清晨清洁中段尿10 mL，2 h内送检，采用快速免疫比浊法试剂盒 （购自德国拜耳公司）测定UACR，酶联免疫吸附试验 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定裂隙素（购自上海广锐生物科技有限公司）。

四、统计学方法

使用SAS 8.2统计软件处理数据。正态分布的计量资料以x±s表示，组间两两比较采用最小显著性差异法（least significant difference，LSD）t检验。计数资料以百分率表示，组间比较釆用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者的基线资料比较

共116例患者入组本研究，最终105例（90.5%）完成全部治疗和随访。2组患者年龄、病程、药物使用情况、BMI、血压、血糖、血脂、UA等基线特征无差异（均P＞0.05）（见表1）。

表1 2组患者的基线资料比较[x±s/n（%）]

二、2组患者治疗后基础指标比较

2组患者治疗后，相关指标差异无统计学意义（P＞0.05）。BMI和WHR在治疗12周时2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗24周时2组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。UA在治疗24周时2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 2组患者治疗后基础情况比较（x±s）

卡格列净组治疗后5例（10%）出现低血糖，但无严重低血糖发生；对照组也出现5例（9%）低血糖，其中有2例严重低血糖，2组低血糖发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.335，P=0.738）。

三、2组患者治疗后不同时期的UACR及裂隙素水平比较

卡格列净组和对照组治疗12周及24周后UACR及裂隙素均有改善（P＜0.05）。治疗12周UACR及裂隙素2组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24周，卡格列净组UACR及裂隙素改善显著优于对照组（P＜0.05），卡格列净组裂隙素改善优于治疗12周（P＜0.05）（见表3）。

表3 2组患者治疗后不同时期的UACR及裂隙素水平比较（±s）

表3 2组患者治疗后不同时期的UACR及裂隙素水平比较（±s）

与治疗前相比，1）：P＜0.05；与对照组相比，2）：P＜0.05，3）：P＜0.01；与治疗12周相比，4）：P＜0.05。

项目 对照组（n=54）卡格列净组（n=51） t P治疗前UACR(mg/g) 45.9±9.5 46.8±8.2 0.069 0.793裂隙素(μg/L) 5.85±1.3 6.12±1.2 1.026 0.41治疗12周UACR(mg/g) 42.7±9.21） 41.5±9.11） 0.521 0.687裂隙素(μg/L) 5.1±0.791） 5.0±0.981） 0.687 0.572治疗24周UACR(mg/g) 39.5±4.331） 34±4.581）2）3） 4.029 ＜0.05裂隙素(μg/L) 4.55±0.231） 3.05±0.171）2）3）4） 6.328 ＜0.001

讨 论

我国T2DM患病率高达11.6%，有报道预测至2045年T2DM患者将达到6.93亿，将成为全球第七大死亡原因[9]。如何预防和管理糖尿病及其慢性并发症已经成为全球的公共卫生问题。糖尿病发作时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）过度激活，其明确的血流动力学作用在DKD的发生、发展中非常重要，DKD不仅表现为高蛋白尿、肾小球过滤损伤和肾衰竭[10]，还是糖尿病人群心血管疾病发病率和病死率增加的独立危险因素。

研究表明晚期糖基化终末产物（advanced glycation end product，AGE）聚集、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活和细胞氧化应激被认为是DKD进展的主要原因[11]。但基于此机制进行的多因素管理，强化控制基础指标只能延缓DKD的进程。ARB类经典药物氯沙坦钾可高度特异地与肾脏血管紧张素受体1（angiotensin receptor 1，ATR1）结合，进而下调多种大量释放参与肾脏组织损伤的炎症因子表达，改善肾脏血流动力学，保护肾脏，是目前指南推荐治疗DKD的首选药物，但现有研究表明接受ARB药物治疗的患者中仍有40%以上进展为ESRD的风险[12]。因此，找到新的治疗DKD的药物具有非常重要的意义。

大量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）证实有效降糖治疗可延缓早期DKD的发生和进展,但合并DKD的糖尿病患者低血糖发生率显著升高，导致肾功能恶化[13]。多项研究发现新型降糖药物SGLT-2i在显著降低T2DM患者FPG和HbA1c的同时，低血糖发生率也低[14]。在本研究中卡格列净组患者单药治疗在12周FPG和PPG达标，疗效与基础胰岛素无统计学差异，随访半年未见严重低血糖发生。值得说明的是，SGLT-2i不仅通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收降低血糖水平，还可促进脂肪分解因子表达，抑制促脂肪合成因子表达，并有效排出患者已经吸收入血的葡萄糖，减少机体内的糖类利用量，限制能量过量摄入，同时实现减轻体重、控制腰围的治疗目标[15]。本研究发现卡格列净组体重及腰围有所改善，推测SGLT-2i发挥降糖作用可能独立于促进胰岛素分泌，是否意味着β细胞功能持续性减退的患者，该类药物理论上仍能发挥良好的降糖作用，需要更多临床研究证实[16]。

近年有研究表明，足细胞是肾小球疾病炎症与非炎症损伤作用的靶点。足细胞是高度分化的上皮细胞，维持较高的自噬水平是其行使正常功能的必要条件之一，而现有研究发现DKD的进程与弱化或受损的自噬活性息息相关[17]。裂隙素是位于肾小球裂孔隔膜的一种跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）超家族，在肾脏特异表达于足细胞。有研究提示尿裂隙素早于微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）出现之前，可以作为DKD的早期监测指标，并且尿裂隙素与MA、UACR呈显著正相关[18]。2次以上随时UACR是反映蛋白尿的可靠指标。关于SGLT-2i的临床研究发现，经卡格列净100 mg/d和300 mg/d治疗6个月的T2DM合并慢性肾脏病患者，UACR较基线值分别下降29.99%和20.9%[19]。在本研究中，卡格列净治疗早期DKD患者12周、24周UACR较基线值都有下降，考虑与人群选择，研究方法不同有关。本研究中卡格列净组和对照组在治疗12周、24周后尿裂隙素都可持续降低，而卡格列净组上述指标在24周时较12周时仍持续改善，优于对照组。

综上，卡格列净治疗早期DKD在有效控制血糖的同时具有肾保护作用。其保护作用独立于降糖之外，推测与SGLT-2i类药物能恢复高糖诱导足细胞的自噬水平，抑制细胞凋亡有关，但需要更多研究证实。