以左束支起搏为例谈心血管疾病介入诊疗培训基地的教学与管理

陈天平，张乃菊，张 恒，史晓俊，卢冬雨

(1.蚌埠医学院第一附属医院心血管内科，安徽 蚌埠 233004；2.蚌埠医学院第一附属医院药剂科，安徽 蚌埠 233004)

随着心血管介入技术的快速发展，各地发展水平的不平衡，2008年卫生部实行心血管介入技术的准入制度和心血管疾病介入诊疗培训制度。2019年我院心血管内科被评为国家卫生部心血管介入培训基地。按照心血管介入培训大纲的要求，结合我院实际情况和学生的特点，逐渐形成了一套以导师制为主体的多元化教学管理模式，取得了较好的教学效果。内容总结如下，以期为心血管疾病介入诊疗培训工作提供参考。

1 心血管介入诊疗培训基地及学员

我院是皖北地区规模最大的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健和急救为一体的大型综合性三甲医院，首批国家临床教学培训示范中心，国家级住院医师规范化培训基地，国家级住院医师规范化专培基地，国家级大学生校外实践教育基地，国家医师资格考试(临床类别)分阶段考试基地。心血管内科是安徽省临床医学重点专科。从2019年以来，被评为卫生部心血管疾病介入培训基地，承担了心血管介入培训的任务。开展介入诊疗培训基地以来，先后招收心血管内科骨干临床医师20名，其中三级医院6人(30%)，二级医院14人(70%)，高级职称5人(25%)，中级职称15人(75%)，35～40岁16人(80%)，41岁以上4人(20%)。人员分析显示，参加介入诊疗培训基地培训的学员以二级医院中级职称的中青年人员为主。该类人员多数为科室的中坚力量，属于医院及科室发展的重点培养对象，不仅有科室工作的要求，还有培训单位的要求。对心血管基层知识和理论有基础的认识，多数学生参加基地培训之前，并未介入诊疗工作，属于零基础学员，但培训大纲不仅要求对心血管疾病理论知识要有全面的认识，还要求对心血管疾病介入诊疗有较高水平的操作技能。故在培训过程中要双管齐下，一手抓理论知识教育，一手抓操作技能培训，两手都要硬。

2 完善教学资源，创新教学模式

2.1 根据教学计划和内容制作思维导图要想成为一名优秀的心血管疾病介入医师，首先要有丰富的心血管疾病理论知识，熟练掌握心血管内科常见病、多发病、复杂疑难病的诊断及鉴别诊断、治疗方法、发生机制及研究进展[1]。只有扎实的理论基础，对疾病的发生、发展及转归有清晰的认识，才能够在紧急状况下，处置得当，化险为夷。其次要有熟练精湛的操作技能，熟练的操作技能能保证手术的顺利进行，为患者的近期疗效和远期预后提供了保证。为此我们首先进行心血管疾病理论知识培训。由于心血管疾病理论知识内容繁多，进展迅速，通过思维导图将大量的信息进行归纳整理，构建清晰的知识网络体系，有助于学生理解和记忆[2]。如以左束支起搏(left bundle branch pacing, LBBP)为例绘制思维导图(见图1)。左束支起搏需要掌握的内容包括：左束支起搏的概念、适应症、并发症及预防措施、操作过程、成功诊断标准等一级分支。由一级分支继续向下绘制二级分支，如并发症包括：束支损伤、导线损伤或脱位、间隔损伤或穿孔、阈值升高、冠状动脉损伤等。指导学生继续向下绘制思维导图的三级、四级甚至更多的分支。加深学生对课程内容的理解和记忆。

图1 左束支起搏思维导图

2.2 依托“互联网+”数据平台，构建多元化的教学模式充分依托“互联网+”数据平台，实现教学时间、教学地点的自由化[3]。根据课程特点，编写教案和讲稿，录制课件视频，通过QQ、微信等互联网平台推送课件、布置和批改作业。在教学中充分运用案例教学法[4]。如将左束支起搏的病人术前术后的心电图、胸片、NT-proBNP和心脏彩超变化引入到课件中，激发学生学习兴趣。运用PBL教学法[5]。首先抛出问题，如右束支损伤的预防与处理，让学生自己查找文献、分组讨论、最后总结。充分发挥学员学习的主动性和能动性，提高学生分析问题和解决问题的能力。要求学员将自己所学的知识内容、感悟总结整理，制作呈PPT进行汇报，最后导师组成员进行点评，指出优缺点，有利于进一步学习。

2.3 心脏模拟器，提升操作技能心血管疾病介入诊疗技术是一门实践很强的学科，基地培训的关键环节是实践操作，只有自己亲自动手才能全面提高操作技能。首先，通过心脏模拟器进行操作训练，让每个学员充分理解每个操作过程和环节，为实际操作提供理论支持和自信心的培养。如左束支起搏操作过程中由腋静脉或锁骨下静脉穿刺、电极导管跨瓣、电极导管起始位置的判断、电极导管深拧、电极导管深度的判断及左束支起搏的判断等操作要点构成，分解这些要点，逐个讲解，逐个操作，逐个突破，最后一气呵成。然后，由导师带领学员制定手术方案、进行手术操作、了解手术并发症处理及预防、术后处理及书写手术报告。最后，在术者指导下，由学员独立完成实际手术操作，并写操作心得，记下自己好的操作习惯，摈弃不好的操作习惯。

2.4 特殊病例术前讨论和术后复盘制度心血管疾病介入诊疗技术是一项有创操作，随着技术和器械的不断发展，越来越多的复杂疾病被心血管医师攻克。在病人获利的同时也承担了更大的风险。我们坚持术前讨论制度，术前全面复习，对患者的病情及诊治过程进行综合分析，集思广益，将患者的风险降到最低。要求我们学员积极参与，不仅能够养成良好的诊疗习惯，而且也能从中学得知识，培养学生综合思考问题的能力。如：左束支起搏往往用在心力衰竭合并安全性左束支传导阻滞患者中，这类患者往往心脏大、心衰重，电极导管到位困难，容易诱发心力衰竭。术前就要讨论手术的适应症、手术时机和操作失败和心力衰竭加重的预案。术后要总结经验和教训，有利于下次手术的成功，有利于学员学习能力的提高。

3 教学质量管理

心血管疾病介入诊疗培训是一门高难度的继续教育课程，要求学员不仅有较高的心血管专科基层理论知识，而且还要求有一定的心血管疾病介入诊疗技巧和经验。为了保证规培教学达到良好的教育效果，采用科学的方法对教学全过程进行科学有效的管理形式，保证教学目标的实现。结合心血管疾病介入基地培训学生的实际特点，我中心制定了严格的考核制度。首先，施行导师负责制。在培训期间，学员的工作学习由导师直接负责。学员的考核结果，与导师的教学业绩直接挂钩。第二，强调以过程考核为主的多元化考核模式。传统的考核模式多为期末一次性理论闭卷考试，无法反映学员的综合素质。介入培训不仅要要理论知识，更重要的是要有操作技能。增加过程考核更能反应学员的实际能力和平时学习的动力。良好的教学质量管理体系，能够促进心血管疾病介入培训的规范化和基地管理的科学化，能够取得良好的教学效果。

4 体会与思考

心血管疾病介入诊疗培训工作对我院来说仍是一门新兴的事业，参照以往的培训经验，结合心血管疾病介入诊疗技术管理规范和考试大纲、初步探讨了心血管疾病介入诊疗培训基地教学模式及质量管理方法，取得了较为满意的效果。随着学生数量的逐渐增多和教学的不断深入，教学模式及质量管理方法将会不断完善。