延续护理对糖尿病肾病维持性血液透析患者干预效果的Meta分析

陈艺曦,云 洁,陈 倩,袁 雷,吴 琪,龚桃林,刘芯言

(1.成都中医药大学；2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

我国是全球糖尿病患病率增长最快的国家之一,目前确诊的糖尿病患者超过9700万[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是此类患者病死的主要原因。我国目前处于DN患者MHD的快速增长期,MHD能延长DN患者生存期,但终身透析会产生诸多并发症,且血透治疗长久伴随患者,对患者的生活质量及身心状态造成了极大影响,如何对此类患者进行更佳的连续护理是面临的主要问题。延续护理是指患者变更医疗场所后得到连续、协调的护理服务,可实现健康行为促进[2]。已有诸多研究表明延续护理对出院后的糖尿病患者有积极作用,但当前尚缺少延续护理对糖尿病肾病MHD患者综合效果的循证证据。因此,本研究检索对糖尿病肾病MHD患者实施延续护理的RCT,拟通过评价其影响效果,为临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索CNKI、SinoMed、VIP、WanFang Data、PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、BMJ、Ovid数据库,检索时间从建库至2021年4月5日。中文检索词“延续护理”OR“延伸护理”OR“连续护理”OR“连续性照护”OR“无缝隙护理”AND“糖尿病肾病”AND“维持性血液透析”；英文检索词“continuum of care”OR“continuing care”OR“transitional service”AND“diabetic nephropathy”OR“diabetic nephropathies”AND“maintenance hemodialysis”。以PubMed为例,检索式为(“continuum of care”OR“continuing care”OR“transitional service”)AND(“diabetic nephropathies”OR“diabetic nephropathies”)AND(“maintenance hemodialysis”)。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型：公开发表的RCT；(2)研究对象：符合中华中医药学会肾病分会DN临床诊断标准并进行MHD的患者；(3)干预措施：对照组为住院期间常规护理,出院后定期门诊随访,观察组住院常规护理+出院后延续护理(由护士或医护团队出院后电话、家庭随访等)；(4)结局指标：①生存质量：运用WHO生存质量测定量表简表(Quality of life scale-BREF,QOL-BREF)评分；②血糖指标：FBG、2 h PG、HbA1c；③并发症发生率。

1.2.2 排除标准 (1)重复发表；(2)无法获取全文；(3)数据不全；(4)评价量表不统一等无法利用的文献。

1.3 文献筛选与资料提取由两名研究生分别独立查阅文献,意见不同则请教导师。运用ENDNOTE筛去重复文献,再阅读题目、摘要、全文得出符合纳入标准的文献。将纳入研究数据提取于统一表格,包括作者、发表年份、样本量、干预措施及结局指标。

1.4 文献质量评价采用Cochrane系统评价手册独立评价文献质量,评价标准包含7方面：随机方法、分组隐藏、盲法(研究者和受试者、结局评价者)、数据完整性、选择性报告、其他偏倚。每个条目用“低风险”“不清楚”“高风险”三个等级评价。如果研究完全符合上述标准,质量等级为A；部分符合,评为B；完全不符合,评为C。

1.5 统计学方法采用Revman 5.4.1软件进行Meta分析。连续变量采用加权均数差(weighted mean different,WMD)和95%CI表示,分类变量采用比值比(Odds ratio,OR)和95%CI表示。合并统计量前,首先通过Q检验(P值)和I2值判断研究异质性,若(P>0.1,I2<50%)表明同质性较好,用固定效应模型；若(P≤0.1,I2≥50%),则异质性较大,用随机效应模型。Z检验P<0.05,说明合并统计量有统计学意义。对纳入RCT最多的结局指标采取剔除纳入研究的方式进行敏感性分析。对纳入RCT≥10篇的结局指标绘制漏斗图检验其发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果依据检索策略,检出文献1297篇,根据纳排标准逐步筛选,最终纳入16篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征纳入的16个RCTs[3-18]的基本特征见表1,共1077例患者。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价采用Cochrane手册质量评价标准对纳入文献进行评价,结果见图2。

图2 文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生存质量 2篇[4-5]RCTs评价了患者生存质量,异质性较高(P<0.1,I2=81%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果表明观察组生命质量优于对照组[WMD=12.87,95%CI(2.41,23.33),P=0.02],见图3。

图3 患者生存质量的Meta分析

2.4.2 血糖指标 (1)4篇[7,13,15-16]RCTs评价了患者FBG,无异质性(P=0.86,I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析,结果表明延续护理能降低FBG[WMD=0.89,95%CI(-0.97,-0.81),P<0.00001],见图4。

图4 患者FBG的Meta分析

(2)4篇[7,13,15-16]RCTs评价了患者的2 h PG,异质性较高(P=0.008,I2=75%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果表明延续护理能降低2 h PG[WMD=-2.07,95%CI(-2.42,-1.72),P<0.00001],见图5。

图5 患者2 h PG的Meta分析

(3)3篇[7,13,16]RCTs评价了患者的HbA1C,异质性较低(P=0.21,I2=36%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果表明延续护理能降低HbA1C[WMD=-1.21,95%CI(-1.26,-1.15),P<0.00001],见图6。

图6 患者HbA1C的Meta分析

2.4.3 并发症发生情况 13篇[3-4,6-12,14,17-18]RCTs评价了并发症发生情况,无异质性(P=1.00,I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析,结果表明延续护理能有效降低并发症发生率[OR=0.18,95%CI(0.12,0.29),P<0.00001],见图7。

图7 患者并发症发生率的Meta分析

2.5 敏感性分析以并发症发生率为结局指标进行敏感性分析,将纳入研究中样本量最大的1篇[8]删除,对剩余12篇进行Meta分析,异质性检验(P=1.00,I2=0),[OR=0.18,95%CI(0.12,0.29),P<0.00001](见图8),敏感性分析结果无实质改变,说明Meta分析结果较可靠。其余结局指标纳入RCTs较少,未进行敏感性分析。

图8 并发症发生率敏感性分析

2.6 发表性偏倚以并发症发生率绘制漏斗图(见图9)进行分析。漏斗图两侧不够对称,可认为纳入研究存在一定发表偏倚,考虑与本次分析纳入的RCTs部分是小样本研究有关。

图9 并发症发生率的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量本研究纳入的16个RCTs,质量均为B级,均提及随机分组,有6篇[4,7-8,14,17-18]介绍了随机分组方法,其中2篇[14,18]使用的是高风险的分组方法,其余未报道具体随机分组方法。在盲法的评价上,由于延续护理在患者出院后实施,能实现研究对象的单盲且结局指标受盲法影响小,所以均评为低风险。16个RCTs均未出现失访,均比较了患者基线资料,均显示观察组和对照组间具有可比性(P>0.05)。16篇研究均有完整的结局指标资料。但本次纳入的RCTs研究对象均为我国人群,评价时间不够统一,尚需进一步研究。

3.2 延续护理对患者生存质量的影响本研究显示延续护理能有效提高患者生存质量,可能与延续护理保证了照护的完整性、连续性,长期随访利于提高患者治疗的依从性有关。传统护理多在患者出院时即意味着护患关系的结束,而延续护理把护理延伸至院外,能持续关注和应对患者出院后的健康问题。DN发展到后期往往需要进行MHD,而MHD治疗时间长,患者大部分时间在院外,有必要给与其长期、动态及有针对性的医疗指导,延续护理能让医务工作者实时了解患者具体情况,为院外患者提供更精准的护理,帮助患者处理健康问题,有利于促进患者病情好转,提高生存质量,同时延续护理又能加强患者和医护人员的沟通,利于构建良好护患关系。

3.3 延续护理对患者血糖的影响本研究评价的血糖指标包括FBG、2 h PG、HbA1C,通过Meta分析发现,延续护理能改善患者血糖。血糖水平往往受多因素影响,糖尿病患者胰岛功能受损,其血糖更需严格控制,有研究[19]认为DN与高血糖紧密相关,血糖控制不佳又会加速DN的发展,导致恶性循环,因此管理好DN患者的血糖十分必要。延续护理通过对出院患者进行电话、互联网、家庭随访,为其提供疾病相关知识,并制定饮食、运动、用药、透析及心理护理计划,能让患者在家庭中也得到持续优质的护理服务,患者会更了解自己的身体状况,同时在医护人员的督促下,患者会更加重视自身血糖的管理,从而使血糖稳中向好发展,减少因血糖控制不佳导致的并发症和再入院情况。

3.4 延续护理对患者出院后并发症发生率的影响DN是糖尿病的严重并发症,DN发展到后期,患者需要进行长时间的MHD以维持生命,而透析不能完全取代肾脏功能,身体仍处于“缺陷”状态,长期治疗会出现诸多并发症,如瘙痒症、非传统性低血压、低血糖、感染等,并发症又可能导致反复住院,这一状况会加重患者的身心负担以及增加社会医疗资源的投入。延续护理通过对患者进行出院后随访,强调患者在自我疾病管理中的作用,在此基础上对患者进行针对性的指导,帮助他们自我管理[20],能有效降低出院后护理服务中断,患者不规律饮食、间断用药,血糖血压升高导致并发症的危险同时节约医疗资源。

综上所述,延续护理能有效提高糖尿病肾病MHD患者的生存质量,改善血糖,降低并发症发生率,值得临床推广。但当前尚无标准化的延续护理干预方案和具体操作细则,建议今后研究扩大样本量,规范延续护理的实施,为临床护理提供更高质量的研究证据。