理性情绪疗法联合认知行为干预对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后焦虑情绪影响

李伟

癌症一直以来是影响人类健康最主要的一类疾病，其病死率仅次于心血管疾病[1]。随着环境以及社会经济的发展，恶性癌症的发病率也逐年升高[2]。有研究发现口腔颌面部恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势[3]。该病发生部位在口腔颌面部，会给患者的容貌带来极大的影响，使得患者受到外界异样的眼光，很多患者因此产生焦虑、抑郁的情绪。除此之外，该病会影响患者的咀嚼、吞咽、呼吸，引起语言功能障碍[4]。目前，该病唯一的治疗手段就是手术，但是术后不同程度的毁容、功能丧失甚至死亡会给患者带来不同程度的精神心理障碍。因此，缓解患者术后心理障碍，使之坦然面对显得尤为重要[5]。理性情绪疗法可以改善术后负面不良情绪，认知行为干预是对患者术后心理以及精神进行治疗，使他们的自我认知能力、疼痛和不良反应都有显著改善[4]。本研究为探讨术后如何缓解口腔颌面部恶性肿瘤患者的焦虑情绪，将理性情绪疗法与认知行为干预联合，取得良好的效果。具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月在我院行口腔颌面部恶性肿瘤手术患者100例。纳入标准[6]：（1）所有患者均符合口腔颌面部恶性肿瘤诊断标准；（2）所有患者均为初次手术；（3）患者精神状态正常，无精神疾病；（4）无严重的高血压、高血脂和高血糖的并发症；（5）年龄18～80岁；（6）所有患者均能够进行随访。排除标准[3]：（1）存在其他严重癌症；（2）3个月内有其他手术史；（3）严重的心肺、脑血管疾病；（4）随访困难。按照护理方式的不同将所有患者分为对照组和观察组，每组各50例。其中，对照组男24例，女26例，舌癌14例、牙龈癌18例、颌骨恶性肿瘤15例、皮肤癌3例，年龄41～86岁，平均（66.71±15.27）岁；观察组男25例，女性25例，舌癌15例、牙龈癌17例、颌骨恶性肿瘤16例、皮肤癌2例，年龄43～88岁，平均（64.7±16.14）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，在遵循赫尔辛基宣言的前提下进行，所有患者及其家属签订知情同意书。

1.2 方法

口腔颌面部恶性肿瘤是一种公认的心身疾病，术后部位的特殊改变会极大触动患者情绪的变化，术后对手术是否成功的焦虑和手术带来的疼痛会进一步加剧患者情绪向负性方向发展。因此需要为癌症患者提供一个安静的环境、与患者进行良好沟通的心理指导以及健康教育。建立良好的修养环境是术后恢复极其重要的一步，淡雅的病房、安静的休息场所可以使患者内心更加平静。通过医护人员与术后患者进行深入接触，与患者之间建立良好的感情与信任，使患者主动向医护人员讲解自己内心情绪的变化，以便医护人员及时做出心理支持，缓解患者焦虑、紧张的情绪。健康教育是患者通过医护人员的讲解，了解癌症发病原因、危害以及解决措施，使患者主动改变自己的不良生活习惯、不良心理因素，并积极接纳护理干预。本研究为对照组患者术后提供常规护理+理性情绪疗法，时刻监测血压血糖等生理指标，密切关注是否有并发症发生，并作出相应的改善措施，理性情绪疗法主要的作用是对患者进行心理辅导，主要方法是以访谈的形式[7]。（1）通过心理诊断对患者术后心理状态进行全方位的评估，探索患者术后所关心的问题，包括术后成功率、术后不适当情绪反应；（2）领悟，让患者自我发现不适当的情绪表现、产生这些情绪的原因，从而对疾病的发生、发展和转归有明确的认识，使之了解焦虑的情绪是来自非理性信念，只有改变这样的信念，才能缓解术后各种不良情绪；（3）修通，帮助患者清理不理性信念，让患者认识到情绪改变对术后重要的影响，激发他们的自我承担意识，勇敢面对，学会自主、自强；第四，再教育，帮助患者建立理性信念后，要对其进行巩固，一旦发现合理理念动摇，可要求患者反复朗诵该理念。观察组患者术后在对照组护理的基础上，给予患者行为认知进行干预，具体方法如下[8-9]。

1.2.1 病房环境的护理 良好的环境对口腔颌面部恶性肿瘤术后的恢复具有极其重要的作用。因此，建议为术后患者单独开设病房，一人一间，远离较为嘈杂的病区。病房需要保持干净卫生，每天都有专人进行打扫清洁，保持室内温度和湿度适宜，经常通风，播放舒缓的歌曲，根据患者要求添加花草，进行绿化布置。除此之外，病房应该设有独立卫生间、陪护床、饮水机、病房设置和紧急呼叫按钮，力求为患者和家属创造最好的术后恢复环境。

1.2.2 心理护理 （1）首要任务是在最短的时间内与患者建立良好的护患关系，根据以往经验大致了解癌症患者术后常见的几种不良情绪，包括焦虑、紧张、害怕等。很多患者，尤其是老年患者，认为手术不仅无法治愈而且毁容，因此情绪异常低落，自暴自弃，甚至不遵从医嘱。部分患者对术后的疼痛无法忍受，担心并发症的发生，产生紧张的情绪。还有患者因担心术后所承担的医疗费用而焦躁不安。（2）对患者进行健康教育进行认知干预，护士要主动与患者讲解癌症的发生发展，尤其强调心理因素对疾病的影响，为患者讲解手术中的每一个细节，让术后的患者更加安心，纠正患者对该手术的认知误区。（3）正向激励，向患者讲解进行该手术的成功率，讲述以往的患者恢复情况，有很好的手术效果，还可以邀请以前成功手术的患者来院或者录制视频对术后患者进行鼓励，采用心理暗示法，树立患者治愈的信心。（4）术后心理疏导，应对患者进行必要的心理测试，明确其心理问题，进而针对性的进行疏导，引导患者适当宣泄心理不良情绪，从而保证良好的心理状态。（5）冥想护理，护理人员指导术后患者进行静坐冥想，配以相应的音乐，让患者能够很好地放松全身肌肉，静息呼吸，脑中无其他杂念，平静心态，每日1次，30 min/次。（6）互相交流，鼓励患者之间多沟通联系，同时要求家属也要对术后患者多关心，多帮助，让患者感受到不是一个人独自承受疾病所带来的痛苦。

1.2.3 延续性的心理护理 患者出院后，对患者进行6个月的电话随访，随访要求护士人员询问患者是否按时用药、是否戒烟限酒、是否适当运动、是否有过激情绪的发生、是否还坚持静坐冥想。将所有患者拉入一个微信群或者QQ群，年纪大的患者由家属进行操作。护理人员每隔一个礼拜在群中发送提醒语音，叮嘱患者保持平静的心态，有助于从新接纳生活。

1.2.4 实施疼痛认知行为护理 术后疼痛是必然的，疼痛是患者焦虑等不良情绪的催化剂，术前应明确告知术后会产生相应疼痛，而且告知会根据患者个体情况进行规范化的治疗，纠正患者对疼痛的错误认知。进行运动干预，出院后根据患者的实际情况与病友一起进行合理的运动，包括散步、跑步、太极等。在循环渐进的基础上，保证运动的强度和运动频率，每天时间保持在45～60 min。

1.2.5 来院复查 要求患者出院以后1、3、6个月来院进行复查，观察伤口是否愈合，视力是否提升，并可以作为手术成功案例对其他患者进行鼓励，这样患者不仅能学习如何控制心态，还能够帮助其他患者，也增强了自己的自信心。

1.3 观察指标

1.3.1 症状自评量表 两组患者术前及术后进行SAS、SDS评定[10]，患者可选择自己填写或者医护人员问答的形式进行填写。（1）焦虑自评量表（self-ranganxiety scale，SAS），由20个条目构成，每个条目根据最近1周的感觉分1～4级评定，累积各条目得分为SAS总分，得分越高说明焦虑程度越重。（2）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS），用于评定患者抑郁情况，量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分，其中10个为正向评分，10个为反向评分。

1.3.2 采用UW-QOL量表[10]对两组患者术后进行生活质量评价 具体包括疼痛、外观、语言、咀嚼、活动、味觉、焦虑、吞咽等，各领域评分为100分，分值越大说明患者在该领域生活质量越好。

1.3.3 两组患者术后遵医行为比较 包括正确用药、按时运动、戒烟限酒、按时复查。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析。计量资料均用（x-±s）表示，行t检验，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后SAS、SDS评分比较

两组患者SAS、SDS评分术前差异无统计学意义（P＞0.05）；经过各自护理干预后，对照组术前和术后1、3、6月SAS评分分别为（75.78±13.31）、（62.12±7.47）、（54.58±5.12）、（30.34±4.35）分；观察组术前和术后1、3、6月SAS评分分别为（76.66±14.47）、（55.63±6.85）、（44.22±3.69）、（16.75±3.16）分。对照组术前和术后1、3、6月SDS评分分别为（65.54±12.31）、（55.62±9.47）、（50.14±6.02）、（45.39±5.11）分；观察组术前和术后1、3、6月SDS评分分别为（66.34±11.47）、（45.63±6.85）、（35.21±5.34）、（27.69±3.57）分。对照组和观察组各自SAS、SDS评分呈逐月下降的趋势，但是可以发现观察组下降的幅度更大，且各月份之间两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后SAS、SDS评分比较（分，±s）

表1 两组患者手术前后SAS、SDS评分比较（分，±s）

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2.2 两组患者术后生活质量比较

通过UW-QOL量表，对两组患者术后生活质量评分进行比较，可发现观察组在疼痛、外观、语言、咀嚼、活动、吞咽方面，观察组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；焦虑、味觉评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后生活质量比较（分，±s）

表2 两组患者术后生活质量比较（分，±s）

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2.3 两组患者术后遵医行为比较

观察组在正确用药、按时运动、戒烟限酒、按时复查方面的遵医行为较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后遵医行为比较[例（%）]

3 讨论

口腔颌面部恶性肿瘤是一种临床上较为常见的疾病，占到全身恶性肿瘤的3%～5%[11]。该病由于发病位置不一致，所表现的临床特征也不一样，以最为常见的口腔癌为例，分为溃疡型、浸润型和乳头型三种，期初症状不明显，随着病情的发展会出现疼痛、溃疡、恶臭等。目前，该类型的恶性肿瘤病死率较高，给患者和家属带来莫大的痛苦和经济负担。随着近年来人们饮食习惯和外部条件的变化，口腔颌面部恶性肿瘤的发病率逐年增加，已经成为较为棘手的公共卫生问题。目前，对于口腔颌面部恶性肿瘤的发病机制仍然没有一致的结论，近年研究发现，口腔颌面部恶性肿瘤是一种典型的心身疾病。有学者发现，在患有口腔颌面部恶性肿瘤后，患者的性格往往逐渐偏向忧虑和内向，不善于表达、意识较强、敏感、对外界的压力抵抗力很差。在口腔颌面部恶性肿瘤的治疗方法上，手术是效果最好的手段之一。根治术是治疗口腔颌面部恶性肿瘤最主要的方案，但是由于手术和疾病的影响，术后可能导致毁容甚至机体功能丧失，导致患者心理、社会活动都受到极大影响。

众多研究发现，癌症会影响患者的心理情况，特别是焦虑、抑郁的产生，进而影响疾病的发生发展或者术后的恢复。韩晶等[12]在一项对喉癌术后患者焦虑抑郁情绪分析中得出，焦虑发生率为23.9%，抑郁发生率为33.7%。焦虑和抑郁情绪会影响到患者心理韧性，使患者病情加重。口腔颌面部恶性肿瘤术后患者由于手术产生心理应激反应，导致毁容和生活质量受到影响，很多患者术后心理较为脆弱，如果患者心理状态欠佳，很可能会对手术恢复产生严重的影响，因此给予相应的心理护理干预显得尤为重要。理性情绪疗法就是护理人员通过语言交流，让理性情绪替代患者的非理性情绪，帮助患者改变认知，减少非理性信念带来的的情绪困扰。郑晶等[7]将理性情绪疗法运用于口腔牙齿移植患者的焦虑情绪的研究，发现经过理性情绪疗法干预后，患者的SAS评分较术前有明显的降低；苏凤桃[13]将理性情绪疗法干预用于妇科恶性肿瘤围手术期间，可以发现经过理性情绪疗法干预后，患者对焦虑情绪减轻，生活质量提高明显；理性情绪疗法干预在临床上的运用十分广泛，其可以显著改善不良的心理状态。行为认知干预是通过纠正患者错误思想，改变患者行为方式，最终让患者可以自我认识自己，正视自己，改善不良情绪。蒋阳[4]探讨行为干预疗法对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后在外科重症监护室（SICU）焦虑情绪的影响，发现观察组SAS评分明显降低，优于对照组。

因此，理性情绪疗法和认知行为干预都能够缓解癌症患者的焦虑情绪。本研究将两者进行联合，观察其对口腔颌面部恶性肿瘤术后焦虑等不良情绪的影响。在本研究中，笔者利用100例在我院口腔颌面部恶性肿瘤术后患者做为研究对象，将理性情绪疗法+认知行为干预运用于术后患者，具体为：（1）建立良好的护患关系，护士要取得患者信任，使得护士可以第一时间感受到患者情绪的波动，通过心理护理干预使得患者在术后控制情绪波动，了解情绪可能导致手术失败的可能性。（2）通过健康教育使得患者使得对手术的细节都了解，消除对手术产生不信任的情绪，了解癌症发病原理和诱发因素。（3）运用延续性的行为干预，不单单将行为干预局限于在医院，在患者出院以后仍要求护士人员进行电话随访，时刻关注患者心理状态的变化。研究结果显示，对照组和观察组各自SAS、SDS评分呈逐月下降的趋势，观察组下降的幅度更大，且各月份之间两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。在疼痛、外观、语言、咀嚼、活动、吞咽方面，观察组分数均高于对照组；观察组在正确用药、按时运动、戒烟限酒、按时复查方面的遵医行为较对照组有明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，理性情绪疗法+认知行为干预优于单独的理性情绪疗法，前者能够更好地控制口腔颌面部恶性肿瘤术后患者的焦虑情绪，更能提升患者生活质量，值得在临床上推广使用。