脑室型颅内压监测在大脑半球大面积梗死患者中的应用

康元宝

急性大脑半球大面积梗死是指大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，可伴发大脑前/后动脉区域的梗死，继而出现一系列神经功能缺损的症状，是神经系统常见的急危重症，年发病率（10～12）/10万人[1]。患者常因梗死后继发大面积脑细胞水肿，导致颅内压增高，进而形成脑疝，故患者的死亡率和致残率均较高。颅内压升高在本病发病中起关键作用，故及时准确地监测颅内压并给予相应的积极降颅压治疗，如部分颅骨切除减压术，对患者的预后影响巨大[2-3]。传统的颅内压检测方法一般是腰椎穿刺，但由于腰椎穿刺可能导致颅内压急剧下降，加重脑疝，因而常不适合进行。临床常根据患者临床表现及CT等影像学特征初步判定颅内压是否升高，但此方法无法对颅内压进行定量测量，仅能进行大致定性判断。近年来，国外有学者报道采用侧脑室穿刺进行脑室内颅内压监测，同时进行脑室内引流降低颅内压，但国内尚缺乏大样本临床数据报道。本研究收集分析莆田学院附属医院自2012年1月—2019年10月收治的41例大脑半球大面积梗死患者的病例资料，并进一步探讨脑室型颅内压监测在此类患者临床诊治中的应用价值，以期为临床评估病情及降颅内压治疗提供数据支撑，避免盲目降颅压的治疗，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月—2019年10月收治的41例急性大脑半球大面积梗死患者为研究对象，入院时所有患者均已错过溶栓和介入取栓的最佳时机，全部患者经头颅CT或MRI确诊。纳入标准：所有患者确定病变部位为单侧大脑中动脉供血区，梗死灶最大径＞4 cm，且累及2个以上的脑叶，伴发明显的脑水肿、脑沟及脑回消失、中线结构向对侧移位、同侧脑室受压变小甚至闭塞。并进行CT检查排除脑出血。其中男26例，女15例；年龄55～81岁，平均（65.8±5.7）岁。临床表现为均有偏瘫，肌力0～3级；GCS评分7～15分，平均（13.1±1.7）分；合并高血压病史37例，糖尿病病史23例。脑梗死最大直径5.1～10.5 cm，平均（7.7±2.6）cm。两组患者的年龄、性别及初始GCS评分等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院均入住同等条件、同等水平的重症监护室进行治疗和护理，都给予内科常规药物治疗；同时，根据患者意愿分为观察组和对照组。

对照组患者在密切监测下行常规治疗：控制血压，保持呼吸道通畅，必要时及早进行气管切开，头位抬高，合理镇痛镇静，常规甘露醇、高浓度氯化钠溶液、呋塞米脱水，监控血糖水平，维持水电解质平衡，改善微循环，清除自由基，应用神经营养药物，营养支持等。同时对患者的生命体征及意识状态等进行严密监测，如出现意识恶化转入朦胧状态或者出现一侧瞳孔变化等异常情况，则急行颅脑CT检查，如CT显示有梗死/水肿明显进展，则行部分颅骨切除减压术，手术切除额颞顶枕骨瓣（直径≥12 cm）达中颅窝底，行硬脑膜翻转贴敷及颞肌贴敷以期间接血管重建，并对硬脑膜、颞肌及皮瓣进行减张缝合。术后继续常规治疗，并在患者病情允许后尽早行高压氧和针灸康复治疗。

观察组患者的脑室型颅内压监测操作在全身麻醉下进行。经由对侧侧脑室额角穿刺，监测颅内压同时还可以兼做脑室引流减压。术后对颅内压进行实时监测，根据颅内压高低调节脑脊液引流量及引流速度，并指导脱水药物的用法用量。患者颅内压持续≥25 mmHg时，无论其意识是否发生改变均给予急诊复查颅脑CT。如果患者颅脑CT显示其梗死/水肿明显进展，即行部分颅骨切除减压术，减压方法同对照组。如CT显示梗死/水肿无明显进展，则在积极排除体位不正、呼吸不畅、憋尿、躁动等因素后给予加强药物脱水降颅压治疗。如患者颅内压得以改善则继续观察；如患者颅内压无改善且继续增高≥30 mmHg，不再复查CT，立即急行部分颅骨切除减压术。术后继续同上治疗。待病情平稳，颅内压＜15 mmHg，则予夹闭脑室外引流1～2 d，如患者未出现颅内压明显升高且意识无恶化，予拔除脑室型颅内压监测探头。需监测探头导线穿出皮肤处有无渗液，导线穿出皮肤处每两天换一次药。在患者病情允许后，尽早行高压氧和针灸康复治疗。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者的脱水药物用量、天数及预后。

疗效评价标准：在发病6个月后，采取电话和门诊方式对两组患者进行随访，并依据GOS预后评分标准进行疗效评估。5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡[1]。因本研究对象均为大脑半球大面积梗死患者，此类患者病情危重，一般预后不良，所以本研究将GOS评分3～5分的患者视为预后良好，GOS评分1～2分的患者视为预后差[4]。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0统计软件对各类数据进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验分析计量资料是否呈正态分布。正态分布的计量数据采用（x-±s）表示，两组间均数比较采用t检验；非正态分布的资料用M（P25，P75）表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U test）；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验（Fisher精确概率法）。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

观察组19例患者中13例经脑室外引流及药物等综合治疗后，病情仍呈进行性加重，颅内压升高≥25 mmHg，均给予颅脑CT复查，显示梗死/水肿明显进展者9例，立即急诊行部分颅骨切除减压术；余4例无明显进展，则给予继续保守治疗，其中3例患者颅内压逐渐下降，病情渐好转，另1例患者病情无改善且颅内压进一步升高＞30 mmHg，急诊行部分颅骨切除减压术。6个月后随访，依据GOS预后评分，恢复正常生活3例，轻度残疾7例，重度残疾7例，植物生存1例，死亡1例。

对照组22例患者中20例经过药物等综合治疗，病情仍出现进展，给予急诊颅脑CT复查，CT显示18例患者出现梗死/水肿明显进展，其中16例患者行部分颅骨切除减压术，2例患者因患者家属原因放弃手术；2例患者颅脑CT显示梗死/水肿未见明显进展，给予加强脱水药物等治疗，病情逐渐好转。6个月后随访，依据GOS预后评分，恢复正常生活2例，轻度残疾5例，重度残疾6例，植物生存5例，死亡4例。

GOS评分非正态分布（Shapiro-Wilk检验，P=0.03），观察组4.00（4.00，5.00）和对照组3.00（1.75，3.00）GOS评分经秩和检验，两组差异有统计学意义（U=30.000，P=0.02）。观察组中2例患者出现穿刺道少量出血，未予处理，自行吸收。观察组中1例患者发生颅内感染并发症，根据脑脊液细菌培养结果予以敏感抗生素治疗，颅内感染得到良好控制。治疗过程中未出现监测探头移位、脱出、引流管阻塞、断裂等意外事件。对照组患者未发生颅内感染。

2.2 两组甘露醇使用剂量及天数比较

与对照组相比，观察组患者的甘露醇使用量及使用天数明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者甘露醇的使用量和使用天数比较（±s）

表1 两组患者甘露醇的使用量和使用天数比较（±s）

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2.3 两组预后比较

发病后6个月，观察组预后差（GOS评分1～2分）占比较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者预后比较[例（%）]

3 讨论

急性大脑半球大面积梗死是神经系统常见的急危重症之一，系颈内动脉或大脑中动脉等急性闭塞导致大面积脑组织处于缺血、缺氧的状态，损害脑细胞的功能，导致大量的Na+、Cl-潴留在脑细胞内，发生细胞毒性水肿，且随着患者脑组织缺氧缺血状况的不断加重，血脑屏障也遭到了破坏，继而发生了血管源性脑水肿，细胞毒性水肿和血管源性脑水肿导致患者出现颅内高压症状，如头痛、呕吐、意识障碍等，甚至危及生命。而颅内压升高会进一步引起脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）降低，脑血流减少，使梗死、水肿加重，造成恶性循环，甚至发生脑疝，危及患者生命，病死率、致残率高。而单纯依靠观察临床症状或评估影像学资料很难判断颅内压的真实水平[5-6]。持续颅内压监测自被Lundberg在1960年应用于临床后在神经系统疾病的诊治中发挥了越来越重要的作用，临床应用越来越广泛[7]。目前临床上最常用的脑室型颅内压监测不仅监测数据准确，而且可以引流脑脊液缓解颅高压，是颅内压监测的金标准[7]。

大脑半球大面积梗死患者常伴发有意识障碍，且部分患者需要镇静治疗，仅依靠患者的临床表现和体格检查难以及时准确地捕捉到患者的病情进展。而实时的持续颅内压监测可以在患者出现临床表现之前显示出其颅内压变化，提示临床是否需要进一步的影像学检查或者手术干预[4，8-9]。本研究中，有2例患者在出现瞳孔扩大前颅内压由20 mmHg以下短时间内升至40 mmHg以上，急诊行颅脑CT并完善术前准备、急诊手术，患者术前均病情进展，出现一侧瞳孔扩大。因及时行部分颅骨切除减压术，术后颅内压均恢复至较低水平。而常规经验式的治疗方法缺陷在于医师主观性强，对于那些病情进展急剧的患者，无法做到及时有效地调整治疗方案，导致错过了最佳的治疗时间窗[4，6]。在本研究中，笔者也发现，患者颅内压的变化总是提前于其意识、瞳孔等病情变化，脑室型颅内压监测在这些经验性的评估指标尚未发生明显变化时就能提示患者的病情进展，从而提早干预，以改善预后。

脑室型颅内压监测带有引流管，可通过引流CSF而降低颅内压，维持脑灌注压。根据Monro-Kellie氏原理，当颅内顺应性降低时，引流少量的脑脊液即可显著降低颅内压，而应用大剂量的甘露醇（1.5 g/kg）也只能减少6～10 mL的颅腔内容物[10-11]。对于合并颅高压的大脑半球大面积梗死患者，脑脊液外引流是降低其颅内压的确实有效方法。脑室型颅内压监测可以引流患者的脑脊液，减少其颅腔内容物的体积，从而降低颅内压，维持脑灌注压CPP，保证了患者的脑血流量，减轻了半暗带脑组织因缺血缺氧而导致的损伤。而且，患者行颅内压监测后可根据颅内压的监测结果和变化趋势，对颅内压增高的治疗措施进行针对性调整，避免了以往经验性治疗所致的脱水剂应用不足或过度应用，做到合理而准确地使用脱水药，可以明显减少脱水利尿药物引起的电解质紊乱、肾功能损害等不良反应[12-13]，同时也能避免医源性低CPP导致的继发性脑损伤，这也有助于改善预后。

故而，对大脑大面积梗死患者进行脑室型颅内压监测，能够实时、准确地掌握患者颅内压的动态变化，及时发现患者颅内的进展性脑损害，精确指导各项临床诊疗措施，从而有效降低颅内压，维持患者脑灌注压，起到提高救治成功率、改善患者预后的目的，是一种值得推广的临床监测方法。