老年新型冠状病毒Delta变异株感染者的胸部CT表现

张志平, 张烈光, 黄德扬, 官宛华, 胡天丽, 刘晋新

广州医科大学附属市八医院放射科(广东广州 510440)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)发病率高、传染力强，严重危害人类生命健康，目前我国已经采取甲类传染病的预防、控制措施[1-3]。2020年10月以来，变异毒株B.1.617备受关注，该株被世界卫生组织最新命名为Delta变异株，迄今已扩散至92个国家和地区。近期，我国广州地区也出现了多例该毒株感染的患者，由于老年人免疫力低下、且多数合并基础性疾病，在传染病防控中属于高危易感人群，在感染疾病后更易转为重症。现回顾性分析本次疫情我院所收治的老年人群感染Delta变异毒株的COVID-19确诊患者的临床及胸部CT影像学资料，旨在进一步认识老年人感染该疾病的影像表现与临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 广州医科大学附属市八医院自2021年5月21日至6月19日共收治感染Delta变异毒株的本土病例166例，选取其中60岁以上老年感染患者，共56例(33.7%)。所选病例均未接种过新型冠状病毒疫苗，所有患者均于入院当天行血清新型冠状病毒抗体两项(2019-nCoV IgM/IgG)检测。入选病例的纳入标准：(1)符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第八版)》中的诊断标准[1]；(2)年龄≥60岁；(3)需经新型冠状病毒样本高通量全基因组测序，确诊为感染Delta变异毒株的广州本土病例患者；(4)所选病例的首次CT及外周血实验室检查均于入院当天完成。本研究符合赫尔辛基宣言的原则。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 胸部CT扫描方法 采用荷兰Philips 256 Brilliance iCT扫描仪，患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖到膈顶。采用高分辨率CT(HRCT)扫描技术，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，层间距5 mm，层厚0.625 mm。在PACS工作站上分别选择纵隔窗(窗宽300～400 HU，窗位40～50 HU)及肺窗(窗宽1 100～1 300 HU，窗位-800 HU)观察。由3位副高及以上职称的放射诊断医师共同阅片，分析CT影像表现及病灶的分布特征。

2 结果

2.1 临床特征 56例老年人群感染Delta变异毒株的COVID-19患者均有确诊患者接触史。其中，男22例(39.3%)，女34例(60.7%)，年龄 60～92 岁，平均(63.5±3.2)岁，其中70岁以上老年人34例(60.7%)。入院时主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热(体温37.2～39.5℃)、肌肉酸痛及疲乏等症状，部分患者可以无症状。入院时实验室检查外周血C反应蛋白升高32例(57.1%)，正常24例(42.9%)；外周血白细胞计数：正常48例(85.7%)，降低7例(12.5%)，升高1例(1.8%)；淋巴细胞计数：正常27例(48.2%)，降低29例(51.8%)。血清2019-nCoV IgM/IgG检测：IgM抗体阳性8例(14.3%)，IgG抗体阳性7例(12.5%)。56例老年患者入院后临床分型为普通型41例(73.2%)(男13例，女28例)，重型、危重型15例(26.8%)(男9例，女6例)，其中70岁以上老年患者11例(73.3%)(男7例，女4例)。56例老年患者中39例(69.6%)患者伴有1种或1种以上基础性疾病病史，其中高血压29例(51.8%)，糖尿病10例(17.9%)，慢性阻塞性肺疾病6例(10.7%)及心血管疾病5例(8.9%)。见表1。

表1 56例老年新型冠状病毒感染者临床症状与体征

2.2 胸部 CT 特征 56例COVID-19患者首次CT表现为：肺内多发斑片状及片状磨玻璃密度影，以双肺上叶及下叶胸膜下分布为主，且累及多个肺叶，单个肺叶受累少见，部分病例可出现斑片状实变影、网格状改变，亦可出现胸腔积液、心包积液及纵隔淋巴结肿大。见表2、3。

表2 56例老年新型冠状病毒Delta变异株感染者首次CT肺内病变分布特征

表3 56例老年新型冠状病毒Delta变异株感染者首次胸部CT表现

入院后3～5 d复查CT显示1例(1.8%)患者出现肺内病灶吸收，其余55例(98.2%)肺内病变进展，9～15 d后达到高峰期，主要表现为病灶增多，累及范围增大、密度增高，病变在磨玻璃密度影的基础上演变为实变影(图1-A～D)，可出现间质间隔增厚，主要表现为35例(62.5%)“铺路石征”(图1-E)、7例(12.5%)“网织状”改变(图1-F),6例(10.7%)“反晕征”(图1-G)及52例(92.9%)“空气支气管征”(图1-B)；重症病例均为双肺多个肺叶受累，累及范围广，出现肺间质改变显著；随着病情持续进展，56例患者中12例(21.4%)出现胸腔积液，3例(5.4%)出现心包积液；45例(80.4%)患者于入院7～12 d后复查CT出现病灶范围缩小、密度减低，实变影范围缩小。至核酸转阴出院前1 d复查CT，有7例(12.5%)患者肺内仅残留少量纤维条索影，并可见胸膜下线(图1-H)，27例(48.2%)患者肺内残留较多纤维条索影及淡薄斑片状影，22例(39.3%)患者肺内病灶吸收缓慢，仍见部分实变影、磨玻璃影及大量纤维条索影，本组无一例患者肺内病灶完全吸收。

注：A：一普通型患者入院当天CT检查，右肺上叶后段胸膜下斑片状磨玻璃密度影(箭头所指)，边界不清；B：与图1为同一病例，入院3 d后CT复查，右上叶病灶密度增高，呈实变影，可见“空气支气管征”(箭头所指)；C：与图1为同一病例，入院6 d后CT复查，病灶增多、累及范围增大，左肺亦出现多发斑片状密度增高影，部分病灶可见“晕征”(箭头所指)；D：与图1为同一病例，入院6 d后CT复查，冠状位重建像示病灶位于双肺胸膜下；E：一危重型患者入院5 d后CT检查，双肺多发斑片状及片状磨玻璃密度影，边界不清，病变累及范围较大，以双肺下叶为主，病变在磨玻璃密度影基础上可见“铺路石征”(箭头所指)，提示病变已至进展期；F：一危重型患者入院当天CT检查，双肺多发片状磨玻璃密度影，边界不清，病变范围广，右肺上叶病变内表现“网织状改变”(箭头所指)，提示病变趋向进展；G：一重型患者入院当天CT检查，右肺下叶多发斑片状密度增高影，边界欠清，可见“反晕征”(箭头所指)，提示病变趋向进展；H：与图1为同一病例，双肺病变范围较前明显缩小、密度减低，病变演变为条索灶，并可见胸膜下线(箭头所指)，提示病变已至吸收期

3 讨论

新型冠状病毒是一种单链 RNA 病毒，属于β属冠状病毒，该病毒感染人体后可导致 COVID-19，此种疾病的传染性较强，主要通过呼吸道飞沫与接触传播[1，4]。通过对新型冠状病毒样本进行高通量全基因组测序，显示此次在广州发生的疫情是由最早在印度发现的B.1.617.2变异株引起的。与其他新型冠状病毒毒株相比，此变异株的传播力增强，是目前已经确定的几个新型冠状病毒值得关注的变异株里传播能力最强的，同时该毒株还具有潜伏期短、病毒载量高等特点[5-8]。

此次疫情感染者中老年人所占比例较大，约33.7%(56/166)，最高年龄92岁，本研究选取60岁以上老年人群为研究对象，回顾性分析本组临床及影像学资料显示有以下特点：(1)入院时临床表现以咳嗽、咳痰及发热为主，部分确诊患者可表现无症状；(2)实验室检查主要表现为C反应蛋白升高，淋巴细胞正常或降低；(3)首次CT影像学表现为双肺多发磨玻璃密度影，以双肺上叶、下叶胸膜下分布为主，且累及多个肺叶；(4)老年人群感染Delta变异毒株的重症患者比例较高，尤其是70岁以上老年人群。

本组老年患者的首发临床症状以咳嗽最多见、其次是咳痰，而前期对非Delta变异毒株感染患者的研究报道[4]显示以发热最常见，本组部分重症患者还出现头晕、全身酸痛与气促等症状。外周血实验室检查结果主要表现为白细胞计数正常或减低、淋巴细胞计数正常或减低，这与已有报道[9-10]相符。另外随病情进展，发现少数病例白细胞计数与淋巴细胞计数升高，可能与患者合并其他细菌性肺炎或自身免疫机制有关。本组资料显示COVID-19重型、危重型患者比例较高，约26.8%(15/56)，可能与老年人自身患有基础性疾病有关。本组39例(69.6%)患者伴有1种或1种以上基础性疾病病史，以高血压及糖尿病居多。本组重症患者中70岁以上老年人有11例，约32.4%(11/34)，在老年人群中所占比相对更高。本组病例病情进展较快，55例(98.2%)患者于入院3～5 d后出现病情进展，复查CT显示肺内病灶增多、范围增大以及出现实变影，11例(19.6%)患者于入院4～6 d后即由普通型转为重型、危重型，复查CT显示双肺病变弥漫、实变影范围明显扩大，临床出现呼吸窘迫，5例(8.9%)患者在病情进展中需启动体外膜肺氧合(ECMO)对症支持治疗；另有2例(3.6%)患者入院当天即诊断为重症病例，临床症状表现为气促、胸闷，其中1例患者需ECMO辅助治疗，查外周血淋巴细胞升高，达4.31×109·L-1，CT表现双肺弥漫分布磨玻璃密度影，局部“网织状”改变明显。本组老年患者入院初血清新型冠状病毒抗体IgM与IgG浓度普遍较低，而且阳性率也不高，51例(91.1%)患者在CT表现为病变进入吸收期时，复查新型冠状病毒抗体IgG 浓度明显升高、IgM浓度下降，提示疾病逐渐好转。

CT具有其空间分辨力、密度分辨力高的优势，对COVID-19患者肺内病变特征的显示更具敏感性。本组病例首次CT主要表现为肺内斑片状及片状磨玻璃密度影，以双肺上叶、下叶胸膜下多发为主，且累及多个肺叶，右肺中叶受累相对少见，其表现与2020年以来关于非Delta变异毒株感染的文献报道[11-12]并无明显差异，但本组病变发生于肺上叶的病例数亦相对较多，共44例(78.6%)。入院3～5 d后复查CT显示55例(98.2%)患者肺内病变表现进展，主要表现病灶数目增多、范围增大、密度增高，在磨玻璃密度影的基础上出现实变影、反晕征、铺路石征及网格状改变，以病变的分布、密度进展为主，与文献报道[13]一致；本组重症病例在疾病进展期出现上述病变的征象更为显著、概率也较高，12例(21.4%)重症患者出现明显的间质间隔增厚，表现为铺路石征及网格状改变，双肺间质性改变显著，实变影范围增大。有研究[14]显示重症患者CT表现双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃密度影，多伴有条索影，空气支气管征，本组亦有5例(8.9%)出现“白肺”表现，提示临床出现呼吸窘迫综合征，同时伴随出现胸腔积液的病例较多，共12例(21.4%)，且10例(17.9%)发生于重症病例，3例(5.4%)出现心包积液，极少数表现纵隔淋巴结肿大，本组仅1例(1.8%)出现。当胸部CT提示疾病进展，患者临床症状亦随之加重，与黄璐等[15]报道的观点一致，即随着病情的进展，病灶呈进行性增多趋势。依据中华医学会放射学分会专家推荐意见[16]：在吸收期(恢复期)病变范围缩小、密度逐渐减低，病灶数量减少，无新发病灶，病灶边界变清晰，可见纤维条索影。本组COVID-19病变吸收期多发生于入院7～12 d前后，复查CT 45例(80.4%)患者出现病灶范围缩小、密度减低；随访至核酸转阴出院前，有7例(12.5%)患者肺内仅残留少量纤维条索影，27例(48.2%)患者肺内残留较多纤维条索影及少量淡薄斑片状磨玻璃影，22例(39.3%)患者肺内病灶吸收缓慢，仍见部分实变影、磨玻璃影及大量纤维条索影，本组无一例患者肺内病灶完全吸收。

本组研究对象均为60岁以上老年人，加之绝大部分患者年龄较大、有高血压、糖尿病等基础性疾病，病情程度严重，病变进展迅速，尤其重型、危重型患者会出现症状反复，使临床表现更加复杂，复查CT肺内病灶吸收也比较缓慢，因此，掌握老年人群COVID-19患者的CT表现有助于对该疾病早诊断、早治疗，可以有效评估重症患者的病情变化，指导临床治疗，及时阻断普通型病例转为重症病例的发生，减少重症病例死亡，并对疾病预后判断提供客观依据。由Delta变异株感染引起的此次广州疫情，老年人为高危易感人群，感染病例相对较多，除了与该群体机体抵抗力弱、病毒传播力强有关外，可能还与地域性、本地人的生活习惯有一定的关系，因而加强老年人群的个人防护、减少聚集聚餐尤为必要，另外，进一步推进老年人疫苗接种工作同样是疫情防控的重要一环。由于本研究病例数偏少，缺乏对患者的长期追踪和CT复查资料，后期仍需进一步观察。