汪松, 骆付丽, 华维, 周先贵, 卜婷婷, 喻安永
遵义医科大学附属医院急诊科(贵州遵义 563003)
近年来农村山区蝮蛇咬伤呈上升趋势,蝮蛇咬伤是急诊科收治的常见急症之一。据统计,蛇咬伤的患者90.6%出现肢体肿胀[1],蝮蛇咬伤后由于血循环毒及肌肉毒导致组织破坏,出现肢体肿胀、水泡、皮下瘀斑,如不及时有效处理,很容易出现组织坏死、骨筋膜室综合征、肢体残废[2]。如何减轻肢体肿胀,避免严重并发症的发生,临床上治疗非常重要。笔者在常规治疗基础上,采用虎杖膏外敷治疗成人蝮蛇咬伤患者取得满意效果,现报告如下。
1.1 一般资料 纳入分析2018年5月至2019年10月遵义医科大学附属医院急诊病房收治的蝮蛇咬伤患者85例,其中男55例,女30例,年龄33~70岁,平均(45.8±5.1)岁,无哺乳期妇女或妊娠期妇女;下肢咬伤59例,上肢咬伤26例;受伤到我院住院时间2~10 h,平均(5.5±1.6)h。随机分为对照组和观察组,两组在性别、年龄、咬伤至入院时间、咬伤部位、入院治疗前局部创伤评分差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者一般临床资料与局部创伤评分比较
1.2 诊断依据与标准
1.2.1 诊断依据 (1)明确蝮蛇咬伤病史,经患者及家属拍摄的被咬伤蝮蛇图片或处死的蝮蛇确定作出诊断;(2)典型蝮蛇咬伤牙印;(3)局部患肢的疼痛、肿胀、出血、麻木、瘀斑等症状与体征[3]。
1.2.2 纳入标准 (1)符合蝮蛇咬伤的诊断依据,年龄>18岁;(2)无肌肉坏死、骨筋膜室综合征;(3)伤后24 h内。
1.2.3 排除标准 (1)不愿接受,或患有精神病不能配合检查和治疗者;(2)自动出院,导致不能完成数据采集者;(3)已注射抗蛇毒血清或采用其他中药外敷的患者;(4)患有严重系统性疾病;(5)哺乳期妇女或妊娠期妇女。
1.3 治疗方法 两组患者入院前无其他中药外敷。对照组常规采用抗蝮蛇毒血清、季德胜蛇药、地塞米松、破伤风抗毒素、甘露醇、肢体活动功能锻炼、局部伤口换药等。抗蝮蛇毒血清在入院后立即使用,初始12 000 U,依据蛇毒的半衰期为26~95 h,第2~4天6 000 U/d,连续用4 d。观察组采用常规治疗联合虎杖膏外敷,入院后在患肢肿胀部位外敷虎杖膏无菌纱布绷带包扎固定,对水泡、血泡,用无菌针刺放出疱内液体,保留疱皮外敷,避开溃疡及咬伤创口,为了保湿麻油喷洒,1次/d。虎杖膏由虎杖粉230 g,冰片30 g,麻油700 g,固体石蜡40 g熬制而成,由遵义医科大学附属医院药剂科提供。
1.4 观测指标 入院治疗前测量两组患肢中点部位周径,记录治疗1、3、6 d后与治疗前患肢中点标记部位周径下降值,并抽血检测CK变化值;肢体肿胀程度参照2018年中国蛇伤救治专家共识,蛇咬伤局部创伤评分[4],记录肿胀消退及伤口愈合时间,计算6 d的治愈率,治愈、好转、无效标准采用国家中医药管理局《中医外科病症诊断疗效标准》[5]。
1.5 统计学方法 采用GraphPad Prism 5统计软件进行统计学分析,计数资料用构成比及率表示,采用2检验;计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,治疗1、3、6 d前后比较采用Tukey检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗1、3、6天后患肢周经下降值比较 入院治疗第1天两组患肢周经下降值、局部创伤评分差异无统计学意义(P>0.05),随着患肢肿胀减轻,上下肢周径下降,周径下降值、局部创伤评分在治疗后第3、6天两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗第3、6天与治疗第1天前后比较,周径下降值、局部创伤评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。
表2 两组患者治疗后患肢周径下降值比较
表3 两组患者治疗后患肢局部创伤评分比较 分
2.2 两组患者治疗1、3、6天后CK变化值比较 入院治疗后第1天CK上升,两组CK上升值差异无统计学意义(P>0.05),治疗后第3、6天CK下降,CK下降值两组间比较差异有统计学意义(P<0.05), 两组治疗第6天与第3天比较,CK下降值差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组患者治疗后肌酸激酶变化比较
2.3 两组患者治疗6 d治愈率比较 对照组6 d的治愈率为52.4%,观察组6 d的治愈率为83.7%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 两组患者6 d治愈率比较 例
在夏秋季节蝮蛇咬伤较为常见,本组男性多于女性,主要是中老年患者,其原因是农村青壮年外出务工,中老年成为主要劳动力,符合本地区流行病学特点[6]。咬伤部位下肢较多,在田间及草丛中行走中容易被咬伤,与Gantait等[7]报道一致,故在干农活外出行走时,应穿长筒靴子做好防范。
蛇毒主要成分是金属蛋白酶、丝氨酸蛋白酶及磷脂酶A2,通过水解毛细血管基底膜结构蛋白、破坏毛细血管壁、细胞凋亡及炎症反应,导致肢体损伤肿胀[8]。本组患肢肿胀超过半个肢体,距离咬伤部位41~105 cm,采用局部创伤评分,对照组与观察组分别为(3.1±0.5)与(3.0±0.4)分(P>0.05),具有可比性。如果不及时有效处理,肢体持续肿胀,肿胀会超过整个肢体,到达胸腹部,患者会出现呼吸困难。筋膜间隙内压力增加,组织溶解坏死,易出现肢体功能障碍、急性肾损伤、多器官功能障碍[9]。如何避免肢体持续肿胀,及时有效治疗非常重要。
虎杖膏是遵义医科大学附属医院自制传统中药,是由虎杖、冰片、麻油、固体石蜡混合制备而成。其主要成分虎杖具有抗炎消肿、抗氧化、抗菌等作用,广泛治疗烧伤、擦伤、关节炎、痛风等疾病[10]。虎杖膏对脉管炎、阑尾周围脓肿外敷具有显著疗效[11-12],而对蛇咬伤肢体肿胀外敷治疗目前尚无研究。本研究采用虎杖膏外敷与常规治疗成人蝮蛇咬伤,观察组与对照组在治疗第3~6天患肢肿胀才明显减轻、CK下降,与治疗第1天前后比较,上下肢周经下降值、局部创伤评分、CK下降值差异有统计学意义(P<0.05),而且虎杖膏治疗优于常规治疗,6 d治愈率达83.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者无一例致残及出现严重并发症,尽早综合治疗很关键,本组患者均早期得到救治,多数在3~6 h内采取了综合治疗,据统计蛇咬伤就诊时间>24 h组织坏死的发病率为23.9%,<24 h的发病率为2.3%[13]。在临床工作中,应加强蛇咬伤患者宣教,采取早期综合治疗。
本研究还发现两组患者治疗第1天患肢肿胀减轻不明显,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第1天出现肌酶上升,与宾文凯等[5]研究儿童蝮蛇咬伤治疗第1天肌酶下降不一致,而且本组患者肌酸激酶同工酶仅有5例患者入院后稍升高,推测儿童与成人存在差异,本地区蝮蛇咬伤以肌肉破坏为主,对心肌损伤不明显,存在地域差异。另外,常规观察组1例65岁患者肢体未早期活动,治疗第5天出现深静脉血栓,临床上应强调早期肢体活动功能锻炼,避免深静脉血栓的发生。
综上所述,蝮蛇咬伤易导致肢体肿胀,为了避免患肢坏死、骨筋膜室综合征等严重并发症的发生,早期综合治疗尤为重要,在常规治疗基础上,虎杖膏外敷治疗可明显减轻患肢肿胀、肌酶下降,明显缩短治愈时间疗效显著,值得临床推广应用。但虎杖主要成分包括白藜芦醇、虎杖苷、大黄素等,具体是哪种成分起主要作用本研究不清楚,具体的机制有待进一步研究。