血清神经酰胺C16、C24水平及其比值变化在脑出血后抑郁诊断中的临床价值

王洪美，郑光辉，刘建华，吕 虹，张国军△

1.首都医科大学附属北京天坛医院检验科，北京 100070；2.首都医科大学附属北京康复医院检验科，北京 100144

脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后最常见且严重的并发症之一，至少有1/3的患者脑卒中后1年内会出现抑郁[1-2]。目前，临床上抑郁症的诊断主要依靠24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、抑郁自评量表(SDS)等量表及专业医生的主观判断，缺点是主观性强和易受到患者暂时性情绪的影响[3]。临床发现药物干预对PSD的治疗、预防均有较好的效果，可能有助于患者肢体功能和认知水平的恢复，但尚无确切的实验室指标来支持使用药物对PSD进行预防。因此，需要对PSD的发病机制做进一步研究，筛查出对PSD有诊断意义的相关生物标志物,为制订合理的预防性药物治疗方案提供依据[4]。前期有研究者在体外实验、动物模型实验及抑郁症患者中发现了神经酰胺水平的改变，提出神经酰胺可能是联络抑郁症中枢神经损伤与外周神经炎性反应、氧化应激之间的重要环节[5]，在脑出血患者中是否也存在该类物质的改变值得探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择首都医科大学附属北京康复医院2018年7—11月收治的60例脑出血患者为观察组，年龄≥18岁，男41例、女19例。患者符合1995年中华医学会全国第4届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准，均经头颅计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)证实，意识清晰无明显理解障碍且愿意配合检查。患者排除标准：合并慢性神经疾病病史；患脑和(或)其他部位肿瘤；有抑郁症病史或其他精神疾病病史；因严重失语、智力障碍、听力障碍等原因而无法交流；临床资料不全。同时随机选择同年龄段的体检健康者10例纳入健康对照组。本研究通过首都医科大学附属北京康复医院医学伦理委员会批准后进行(批件号:KY2019-049-01)。

1.2收集基线数据 调查患者的基本情况，包括性别、年龄、病程、出血部位，是否合并高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症，是否伴发脑梗死和(或)腔隙性脑梗死等病史，以及日常生活能力评定(Barthel指数)评分和日常生活能力的转归情况。

1.3不同病程分组 根据患者首次诊断为脑出血的病程长短分为脑出血后<1个月组、脑出血后1～<3个月组、脑出血后3～<6个月组和脑出血后≥6个月组。

1.4指标检测 患者入院时随实验室常规检查留取血液标本，并进行SDS评分。采用高效液相色谱-串联质谱(HPLC-MS/MS，Waters-TQD质谱检测器LC/MS/MS，美国)技术检测血清神经酰胺C16、C24水平，同时检测患者血常规、生化及凝血等指标。

1.5抑郁诊断 对患者进行SDS测评，根据SDS评分将发生抑郁的30例患者作为脑出血后抑郁组，将未发生抑郁的30例患者作为脑出血后非抑郁组。

2 结 果

2.1脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组的基线资料比较 脑出血后抑郁组的平均年龄、合并糖尿病比例高于脑出血后非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其余基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组基线资料比较或n(%)]

续表1 脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组基线资料比较或n(%)]

2.2不同病程患者与健康对照者血清神经酰胺水平比较 血清神经酰胺C16、C16/C24在脑出血后<1个月组最高，健康对照组最低，多重比较显示，脑出血后<1个月组的血清神经酰胺C16水平、C16/C24与健康对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他各组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。神经酰胺C24在脑出血后1～<3个月组最低，在健康对照组最高，但各组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随着病程的进展，血清神经酰胺C16、C24及C16/C24总体上有逐渐向健康人群水平接近的趋势。见表2。

表2 不同病程患者与健康对照者血清神经酰胺水平比较

组别n合并高脂血症否是伴发脑梗死否是日常生活能力评定等级轻中度重度日常生活转归能力好转变差、未变脑出血后非抑郁组3014(46.7)16(53.3)23(76.7)7(23.3)7(23.3)23(76.7)18(60.0)12(40.0)脑出血后抑郁组3020(66.7)10(33.3)17(56.7)13(43.3)8(26.7)22(73.3)15(50.0)15(50.0)χ2/t2.4432.7000.0890.606P0.1180.1000.7660.436

2.3脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组的血液学指标比较 脑出血后抑郁组的神经酰胺C16和C16/C24高于脑出血后非抑郁组和健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。脑出血后抑郁组的血小板计数、空腹血糖和纤维蛋白原水平高于脑出血后非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组的血液学指标比较或M(P25,P75)]

组别n红细胞计数(×1012/L)血红蛋白(g/L)血小板计数(×109/L)C反应蛋白(mg/L)脑出血后非抑郁组304.13±0.59126.63±13.62219.97±54.962.57(1.00,3.00)脑出血后抑郁组304.31±0.54127.37±16.06279.60±67.209.18(1.00,7.50)健康对照组10————Z/t—1.243—0.191—3.762—1.783P0.2190.849<0.0010.075

组别n空腹血糖(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)脑出血后非抑郁组305.16(4.50,5.27)4.20±0.921.72(1.06,2.15)2.62±0.751.02(0.90,1.09)脑出血后抑郁组306.24(4.69,6.43)4.44±1.021.63(1.17,1.96)2.89±0.911.05(0.88,1.17)健康对照组10─────Z/t—2.166—0.973—0.170—1.273—0.429P0.0300.3350.8650.2080.668

续表3 脑出血后抑郁组与脑出血后非抑郁组的血液学指标比较或M(P25,P75)]

2.4脑出血后抑郁的Logistic多因素回归分析 将是否为脑出血后抑郁(非抑郁=0，抑郁=1)作为因变量，纳入年龄、是否合并糖尿病、神经酰胺C16、C16/C24比值、血小板计数、空腹血糖、纤维蛋白原7项指标作为自变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示，神经酰胺C16水平、血小板计数越高，脑出血后抑郁发生的风险越高(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 脑出血后抑郁的Logistic多因素回归分析

2.5ROC曲线分析 神经酰胺C16诊断脑出血后抑郁的ROC曲线下面积(AUC)为0.798(95%CI：0.678～0.918)，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 神经酰胺C16诊断脑出血后抑郁的ROC曲线

3 讨 论

随着神经科学的发展，发现神经多肽、第二信使、细胞凋亡、细胞因子及基因的相互作用等在抑郁症的发生、发展中起到了重要作用，也为进一步探讨PSD的病因机制提供了更广的思路。通过对多种生物标志物进行监测，建立生物标志物相关模型，尽早识别抑郁的症状，及时进行心理干预和采取有效药物治疗，对降低PSD发生率、促进神经功能缺损恢复、提高脑卒中患者的生存率和生活质量具有重要意义。大量研究对PSD的相关影响因素进行了分析，但脑出血与神经酰胺的相关研究却鲜有报道[6-9]。本研究发现，脑出血后抑郁组的神经酰胺C16、C16/C24均高于健康对照组和脑出血后非抑郁组，而各组间神经酰胺C24比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示，神经酰胺C16升高为脑出血后抑郁发生的危险因素(OR>1)。

GULBINS等[10]发现，大脑中神经酰胺水平的降低对患病小鼠具有抗抑郁的作用，一些常用抗抑郁药物可以让小鼠体内的神经酰胺水平趋于正常。酸性鞘磷脂酶(ASM)是鞘脂类代谢的关键酶，能水解鞘磷脂生成神经酰胺，调节神经酰胺动态平衡[5]。一项对重度抑郁症人群研究发现，ASM及其反应产物神经酰胺可能在抑郁症的病理、生理和抗抑郁药物的治疗作用中起作用[11]。另一项对阿尔茨海默病患者的研究发现，重度抑郁的阿尔茨海默病患者血浆神经酰胺水平也会升高[12]。此外，体外实验发现，抗抑郁药物丙咪嗪和阿米替林可诱导培养细胞中ASM活性的长期降低[13]。另外一项体外实验显示，神经酰胺可减少体外神经元的增殖[14]，可能抑郁影响了海马神经网络的恢复。以上研究表明，神经酰胺参与细胞存活、增殖、分化、凋亡等基础生命过程[11-15],这些研究虽然研究对象不同，但从侧面支持了本研究的发现，神经酰胺可能成为将来脑出血后抑郁的潜在诊断指标或治疗靶点之一。

通过对血清神经酰胺C16绘制ROC曲线，发现神经酰胺C16诊断脑出血后抑郁的AUC为0.798(95%CI：0.678～0.918)，说明神经酰胺C16对脑出血后抑郁具有较好的诊断能力。

本研究结果显示，随着病程的进展血清神经酰胺C16、C24及C16/C24总体上有逐渐向健康人群水平接近的趋势。其他学者研究PSD多发生于脑卒中发病后1年内，3个月内发病率尤其较高[16]； 另有研究认为，PSD发病高峰在脑卒中后1个月[17]，也有报道称发病高峰在脑卒中后 3～6 个月[18-19]。本研究虽然发现脑出血后随病程进展以上3项指标的水平呈现一定规律性变化，但未发现在脑出血后每个病程组3项指标比较有明显差异，可能与研究对象、标本类型、方法学、评估时间点和用于测量抑郁的工具不同有关。

综上所述，脑出血后神经酰胺C16水平升高可能会增加抑郁发生的风险，C16也有望成为诊断脑出血后抑郁的生物标志物之一。