围手术期抗菌药物处方分析及不合理用药干预的有效性研究＊

崔雪靖，刘林杰，刘会茹，张华平，穆晓燕

（漯河医学高等专科学校第二附属医院药学部，河南 漯河 462000）

为了降低患者术后感染的风险，围手术期常给予抗菌药物，但是随着此类药物的广泛应用，耐药菌株不断增加，感染率和不良反应发生率也随之增加[1-3]。因此，对于围手术期抗菌药物的合理使用一直以来都是临床上重点关注的问题。然而，因我国临床药师干预和政策主导的管理体系尚未形成，目前围手术期抗菌药物管理的研究仍处于探索阶段[4]。为了进一步促进围手术期抗菌药物合理使用，减少抗菌药物滥用，遏制细菌耐药的发生，我院实行基于德尔菲法构建的合理用药驾照式管理（简称“驾照式”管理）对不合理用药实施干预的合理用药管理模式。本研究通过回顾性分析我院药师基于“驾照式”管理干预围手术期不合理使用抗菌药物的有效性，探讨合理用药管理模式，为提升医院合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取回顾分析方法，随机选取我院2018 年10 月—2019 年9 月和2020 年6 月—2021 年5 月手术病例各600例，分别作为常规组和研究组。纳入标准：术后使用抗菌药物者；年龄≥18 岁。排除标准：术前即存在感染的患者以及临床资料不完整者。常规组男性335 例，女性265例；年龄18～69 岁，平均年龄（44.75±4.56）岁；科室：普外科81 例，泌尿外科39 例，骨科391 例，妇产科89 例。研究组男性341 例，女性259 例；年龄18～70 岁，平均年龄（45.12±5.21）岁；科室：普外科101 例，泌尿外科30 例，骨科410 例，妇产科59 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

常规组：处方医生依据自身临床经验决定围手术期患者是否使用或使用何种抗菌药物，且不受合理用药驾照式管理的约束和药师的干预。研究组处方医师为围手术期患者使用抗菌药物受药师的干预，且其处方权受合理用药驾照式管理的约束，具体方法如下：①成立合理用药驾照式管理小组，小组成员由药师、临床医师以及护理人员共同组成，对患者的病情进行综合分析后共同制定抗菌药物的使用方案[5]。②在整个围手术期药师与临床医师密切配合，依据《抗菌药物临床应用指导原则》2015 年版和相关临床指南，制定围手术期抗菌药物考核指标，并监控抗菌药物使用情况，当发现不合理用药时及时通过电话、微信、合理用药通信平台等方式和医师沟通，确保临床医师可以及时收到反馈消息并且进行分析、调整。③反馈+总结，依据“驾照式”管理规定定期点评围手术期抗菌药物应用情况，并将不合理用药情况及时与医师反馈，并扣除相应积分。④制定绩效考核办法，依据我院合理用药驾照式管理扣分细则对不合理用药医师扣除相应积分，年度满分12 分扣完取消处方权，需再次培训考核，方可取得处方权；同时对药师干预情况进行绩效考核。⑤加强合理用药知识培训，并根据二八原则，针对全院、科室围手术期不合理用药情况进行相关知识培训。

1.3 观察指标

比较两组围手术期预防性使用抗菌药物的使用率、不合理用药的类型及感染率。

1.4 统计方法

选用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较行χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期预防性使用抗菌药物的使用率比较

研究组围手术期预防性使用抗菌药物的使用率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期预防性使用抗菌药物的使用率比较[n（%）]

2.2 两组不合理用药的类型比较

研究组在围手术期抗菌药物不合理用药主要表现为用药疗程不适宜，研究组各项不合理用药发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不合理用药的类型比较[n（%）]

2.3 两组感染率比较

研究组感染率为6.50%（39/600），高于常规组的5.67%（34/600），但差异无统计学意义（χ2=0.364，P=0.545）。

3 讨论

3.1 围手术期常见抗菌药物不合理应用情况及原因

本研究结果发现，围手术期抗菌药物不合理应用主要表现为：①疗程不适宜，如骨科预防用药超过24 h，亦有部分超过72 h，甚至更长时间。据报道[6-7]，清洁手术预防用药应为24 h；清洁-污染手术和污染手术的预防用药亦为24 h，必要时污染手术可延长至48 h，但过度延长预防用药时间，不仅不能预防感染，还增加耐药菌感染的机会。②用法用量不适宜，如克林霉素磷酸酯1 次/d、喹诺酮类药物2 次/d 和甲硝唑1 次/d 等。依据PK/PD 和半衰期等参数分类，克林霉素磷酸酯为时间依赖型，应2～3 次/d；喹诺酮类药物为浓度依赖型，应1 次/d；硝基咪唑类甲硝唑虽然为浓度依赖型抗菌药物，但因期半衰期短、血浆蛋白结合率低，持续作用时间短，故需2～3 次/d 给药。③遴选药品或联合用药不适宜，如部分肝胆手术、结肠和直肠手术等选用头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑或奥硝唑或左氧氟沙星预防感染；亦有Ⅱ类或Ⅲ类切口的妇产科手术选用头孢唑林联合奥硝唑预防感染。因三代头孢菌素类药物及头孢哌酮舒巴坦等易导致细菌产超广谱β-内酰胺酶携带率及其耐药性变迁，故不作为围手术期预防用药，应首选一代、二代头孢[8-9]，当需要预防使用抗厌氧菌时，应首选国家基本药物甲硝唑，而奥硝唑属于第三代硝基咪唑类药物，不属于国家基本药物。此外，因我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物有较高的耐药率[10-11]，严格限制该类药物作为围手术期预防用药，仅限某些泌尿外科手术和经直肠前列腺活检等手术的预防用药。④用药时机不适宜，清洁手术应在术前30 min～1h 给药，或者在麻醉开始时给药，在切口暴露时使局部组织的药物达到足以杀死细菌的浓度[6，12]。经研究分析发现，临床医师对抗菌药物相关知识掌握不够和过度依赖抗菌药物预防感染和医院合理用药监管措施不力是围手术期抗菌药物应用不合理的主要原因。

3.2 合理用药驾照式管理可有效提高围手术期抗菌药物合理应用水平

我国药学服务模式还处于转型阶段，不同的医护及公众对药师的认知也不同。据报道[13-14]，大部分医师对药师的认知度较差，认为药师的工作就是调剂药品，而非干预临床用药，加之药师药学服务水平有待提升，致使药师很难开展临床用药指导工作。因此，仅靠药师干预不能显著提高围手术期抗菌药物合理应用水平。但通过行政监管和药师技术干预相结合，调整合理用药管理机制，可有效提升合理用药水平[16]。由于《医院处方点评管理规范》（试行）中有关不合理用药类型难以区分和判定，有待完善释义，且目前尚无国际的经验借鉴，国内也缺少标准和经验，致使各个医疗机构的处方点评深度和水平参差不齐[15]。为了进一步加强处方/医嘱点评，落实合理用药监管制度，我院率先采用德尔菲法构建合理用药驾照式围手术期抗菌药物考核指标体系，并参考重庆西南医院“驾照式”管理理念结合我院不合理用药情况及医院信息化建设现状，建立科学、规范的合理用药驾照式管理体系，结果显示研究组围手术期预防性使用抗菌药物的使用率低于常规组（P＜0.05）；研究组各项不合理用药发生率均低于常规组（P＜0.05）；两组感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因为通过合理用药“驾照式”管理，多部门协作积极采取围手术期抗菌药物应用监管措施，如通过信息化系统限制医师使用不同级别抗菌药物的处方权，降低了越级使用抗菌药物及围手术期预防用药档次高的现象；开展围手术期抗菌药物应用专项点评，定期全院通报不合理用药医师名单，并扣除相应积分，累计达到一定分数给予诫勉谈话、取消抗菌药物处方权，以上举措逐渐降低了围手术期无指征使用抗菌药物的比例，同时缩短了围手术期预防用药时间。科室主任及护士长也高度重视，并积极协助医务处、药学部等部门监管围术期抗菌药物的使用情况，如围手术室护士统一执行术前预防用药，大大降低了预防用药时机不合理的现象。从本次研究结果可见，通过实施合理用药驾照式管理，研究组预防性抗菌药物使用率和疗程、遴选药品、用药时机等不合理使用现象明显下降，且未因减少抗菌药物的使用而增加术后感染率，证实了合理用药驾照式管理模式及药师干预对围手术期抗菌类药物不合理使用进行干预的切实可行性、有效性和必要性。

综上所述，临床药师基于德尔菲法构建的合理用药驾照式管理模式能够有效减少抗菌药物的滥用，遏制细菌耐药的发生，干预效果显著。今后的研究中，可通过不同病种应用抗菌药物、围手术期质子泵抑制剂及中药注射剂的合理应用干预效果，进一步评估基于德尔菲法构建的合理用药驾照式管理模式，进而在临床中广泛推广应用。