对比剂肾病临床实践指南和专家共识质量评价*

孙一琦，苗思萌，潘 晨，温爱萍，沈 素

（首都医科大学附属北京友谊医院药剂科，北京 100050）

对比剂肾病（CIN）是由对比剂导致的急性肾损伤，属冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗的并发症，目前已成为低灌注及药物性肾损伤后引起院内急性肾损伤的第三大原因［1］。目前，已有多篇指南提出推荐意见指导临床实践，但其效果尚不明确。本研究中采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）对目前发布的CIN相关指南进行质量评价，并对相关推荐意见进行汇总，为防治CIN 提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：国内外公开发表的最新版有关碘对比剂、急性肾损伤、CIN 的临床实践指南或专家共识；含CIN 相关内容，并可获取全文；语种为中文或英文。

排除标准：重复发表的指南及旧版指南；指南解读及翻译版本的指南；无法获取全文。

1.2 检索策略

以“对比剂肾病”“造影剂肾病”“急性肾损伤”“指南”“共识”等为中文检索词，采用计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普期刊全文数据库、医脉通数据库；以“contrast media”“kidney disease”“acute kidney injury”“guideline”“consensus”等为英文检索词检索PubMed，Embase，The Cochrane Library 数据库。检索时限均为自建库起至2021 年1 月1 日。同时手工检索相关指南／共识中涉及的其他指南／共识。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者独立筛选文献、提取资料，如遇分歧则由第3 名研究者判定。提取资料包括纳入文献名称、发布国家、发布／更新年份、发布机构／组织、文献类型及相关推荐意见。

1.4 质量评价

由2 名研究者采用AGREE Ⅱ工具对指南／共识进行质量评价，若遇分歧则由第3 名研究者判定。评价内容包括6 个领域23 个条目，即范围和目的（3 个条目）、参与人员（3 个条目）、制定的严谨性（8 个条目）、清晰性（3 个条目）、应用性（4 个条目）和编辑的独立性（2 个条目）。各条目按1～7 分评分（7 分为很同意，1 分为很不同意）；各领域标准化得分＝（获得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%［2］。根据所有领域标准化得分评定指南的推荐级别：A 级，6 个领域标准化得分均≥60%，可直接推荐；B 级，存在标准化得分＜60% 的领域，且标准化得分≥30% 的领域数≥3 个，需修改完善后推荐；C 级，标准化得分＜30%的领域数≥3 个，由于指南制定方法较差或证据质量差，暂不推荐［3］。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件分析。对纳入文献的基本特征进行描述性分析；采用组内相关系数（ICC）检验评价结果的一致性，范围为0～1，ICC ＜0.4 表明一致性较差，0.4≤ICC ＜0.75 表明一致性一般，ICC≥0.75表明一致性较好［4］。

2 结果

2.1 文献检索结果及特征

初步检索获得文献6 024 篇，筛选后最终纳入15 部指南／共识，包括国外指南／共识10 部和国内指南／共识5 部。7 部为CIN 的特异性指南，6 部为碘对比剂应用指南，2 部为急性肾损伤指南，后两者仅在部分章节中涉及CIN 相关内容。文献筛选流程及结果见图1。纳入指南／共识的基本特征见表1。

表1 纳入指南／共识的基本特征Tab.1 Basic characteristic of included guidelines／consensus

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Flow chart and results of literature screening

2.2 AGREE Ⅱ评价结果

2.2.1 一致性检验

2 名研究者对15 部指南／共识评价的ICC 均大于0.9，一致性较好，详见表2。

表2 组内相关系数一致性检验结果Tab.2 Consistency test results of intraclass correlate coefficient

2.2.2 AGREE Ⅱ各领域评价得分

15 部指南／共识在范围和目的（领域1）、参与人员（领域2）、制订严谨性（领域3）、清晰性（领域4）、应用性（领域5）、编辑独立性（领域6）的平均得分分别为81.11%，62.59%，29.58%，79.07%，40.00%，37.22%。6 个领域中平均得分≥60%的有领域1，2，4，其中领域1平均得分最高。1 部（6.67%）指南推荐级别为A 级，13 部（86.67%）指南为B 级，1 部（6.7%）指南为C 级。详见表3。

表3 AGREE Ⅱ各领域评价得分Tab.3 The assessment scores of each domain of AGREE Ⅱ

2.3 主要推荐意见汇总

提取各指南／共识对CIN 的推荐意见，包括定义、危险因素和风险评估、预防3 个方面。详见表4。

表4 对比剂肾病推荐意见汇总Tab.4 Summary of main recommendations for CIN

3 讨论

本研究中采用指南评价工具AGREE Ⅱ对纳入的指南／共识进行质量评价，结果表明，所纳入的指南／共识总体质量较高，范围和目的、参与人员和清晰性3 个领域平均得分较高，指南使用者可快速而明确地获取最相关的推荐内容；而制订严谨性、应用性和编辑独立性3 个领域平均得分较差，需在指南的更新或制订中应加以注意。在严谨性方面，仅33.33%的指南［10，13-17］提供证据检索策略的细节及检索获得证据的纳入和排除标准，且仅13.33%的指南［10，16-17］明确提出指南发表前经过专家的外部审核，较详细地交代了外审方法及专家信息。应用性是对指南的推荐意见实施中的阻碍与促进因素、辅助工具、所涉相关资源问题及监测稽查标准的描述，而大部分指南对指南实际应用方面的建议较少，仅6.67%的指南［17］描述了影响指南推荐建议应用的促进和阻碍因素，13.33%的指南［10，17］讨论了推荐建议对相关资源可能产生的影响，这些均有可能影响指南的临床推广，故在指南制订前期应考虑未来实施的相关问题。此外，在指南制订过程中，应注意指南编辑的独立性，尽量降低赞助单位、指南制订小组成员等相关利益者对指南开发过程及形成推荐意见的影响，并在指南中加以陈述，本研究中仅46.67%的指南［1，10，13-17，19］说明了赞助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的结论，以及参与指南制订小组的所有成员无利益冲突。

本研究中纳入的指南在CIN 方面的推荐意见基本一致。目前CIN 的定义尚未统一，当患者存在慢性肾脏疾病、高龄、糖尿病、低血压、高血压、心力衰竭等多种危险因素时，CIN 的发生风险升高，临床对此类患者应多加监护。所有指南推荐在患者接受对比剂检查前均应评估其基础肾功能（计算eGFR 值），从而预测其发生CIN的风险，进而判断是否采取预防措施。对于可定量评估CIN 发生风险的临床预测模型，1 个指南指出其有利于识别高危人群［1］，而另2 个指南指出因其有效性仍需验证［14-15］，故暂不推荐。指南中推荐较多的预防措施为静脉水化，对于水化液体的推荐较统一，如可使用等渗盐水（0.9%）和等渗碳酸氢钠，而对于输注速率和持续时间的选择则难以统一；同时对于对比剂的选择，指南推荐等渗或低渗对比剂，且应尽量减少对比剂用量；而对于肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基苷类抗菌药物、利尿剂、两性霉素、铂类、唑来膦酸、甲氨蝶呤等，术前应停用或禁用；由于肾脏替代治疗及相关药物预防CIN 效果的争议较大，目前尚不推荐其作为CIN 的常规预防。

本研究的不足在于，仅纳入中英文的指南或共识，且对比剂局限于碘对比剂，存在选择性偏倚；AGREE Ⅱ仅能评价指南的方法学质量，不提供指南内容的评判标准，无法评价推荐意见的有效性，可能会导致评价的结果与指南的真实质量有一定差异。

综上所述，15 部CIN 相关指南／共识总体质量较高，但在制订严谨性、应用性和编辑独立性三方面有待提高。在CIN 预防推荐方面，目前的指南／共识推荐静脉水化，术前停用或避免使用肾毒性药物，且应使用等渗或低渗对比剂，同时尽量减少对比剂用量。