化疗止吐方案的指南依从性分析*

徐永华，周佳琦，周莎莎，徐 勤，陈 霞

（江苏省南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

化学治疗（简称化疗）所致恶心呕吐（CINV）是化疗过程中最常见的不良反应，影响患者的生活质量，降低了其治疗依从性。尽管应用5-HT3受体拮抗剂（5-HT3RA）和神经激肽-1 受体拮抗剂（NK-1RA）可减轻CINV 的程度，但仍有约60%患者的症状控制不满意［1］。有效控制CINV 的最大障碍是指南依从性低［2］，临床将抗肿瘤药物分为高致吐风险（HEC）、中致吐风险（MEC）、低致吐风险（LEC）、轻微致吐风险4 个等级，指南对各等级的止吐方案进行了分层推荐［3-6］，但临床依从性差［7-9］。本研究中通过分析化疗止吐方案与指南的一致性，了解高、中、低、轻微致吐性CINV 的指南依从情况，为临床合理使用止吐药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院信息系统调取某院肿瘤科2019 年7 月1 日至12 月31 日的病历1 687 份，排除未用化疗药物和同期联用放疗的病例，最终获得有效病历1 201 份，含患者303 例。其中，男152 例，女151 例，初次接受抗肿瘤治疗患者142 例，年龄29～82 岁，平均（57.7±10.2）岁。

1.2 方法

根据美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《化疗所致恶心呕吐防治指南》（2020.V2 版）［3］、癌症支持疗法多国学会（MASCC）、欧洲肿瘤内科学年会（ESMO）相关指南共识［4，10-11］、《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》［6］，以及《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019 年版）》［5］，判断止吐方案与指南的一致性。按抗肿瘤药物的致吐风险等级，统计高、中、低、轻微致吐性化疗止吐指南的依从情况。

2 结果

2.1 指南依从性分析

1 201 份病历中，依从指南的止吐医嘱683 份，占56.87%。静脉给药1038 份，依从指南的止吐医嘱520 份，占50.10%。口服给药163 份，指南依从率100.00%。详见表1。

表1 指南依从性分析Tab.1 The Adherence of antiemetic guidelines for CINV

2.2 指南不依从分析

518 份不依从指南的医嘱中，有76 份存在多个不依从类型，不符合指南的具体情况见表2。

表2 止吐方案不依从指南情况分析（n ＝518）Tab.2 The non-adherence of antiemetic guidelines for CINV（n ＝518）

3 讨论

3.1 HEC 的CINV

指南推荐联合使用NK-1RA 和5-HT3RA 及地塞米松止吐［3-6，10］。127 例接受HEC 化疗的患者仅采用5-HT3RA+地塞米松±甲氧氯普胺的方案。一方面，NK-1RA 类的阿瑞匹坦为临时采购药品，药品的可及性是制约临床使用的因素；另一方面，阿瑞匹坦为进口药品，价格昂贵，且未进入医保目录，因此常仅在患者出现爆发性恶心呕吐时才考虑使用。除了包含NK-1RA的联合方案，奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松［3］及沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松［5］也是指南推荐的预防方案。相比NK-1RA 方案，奥氮平与沙利度胺更可及和经济，故对于NK-1RA 缺乏的医院及经济负担较重的患者，采用这2 种方案预防HEC 的CINV 较合理。

给药疗程不足也是HEC 止吐方案不合理的原因之一。由于HEC 导致延迟性CINV 的发生率较高，因此指南推荐在化疗后的第2～4 天仍需使用止吐药物［3，10］。本研究中，46 例接受HEC 的患者未进行延迟性CINV的预防或预防疗程不符合指南推荐。

3.2 MEC 的CINV

指南推荐第1 天使用5-HT3RA+地塞米松预防急性CINV，第2～3 天使用地塞米松单药预防延迟性CINV［3-6，11］。535 份MEC 化疗医嘱中，23 份仅单用了1 种止吐药（5 -HT3RA 或糖皮质激素）预防急性CINV，163 份未进行延迟性CINV 的预防。目前已有证据证明，一些特定的MEC 化疗药物，如卡铂、奥沙利铂、环磷酰胺、蒽环类药物，可导致延迟性CINV，应注意预防［11-13］。而对于其他MEC 化疗药物，如伊立替康，由于尚无证据支持，MASCC／ESMO 指南认为无须再对此类药物进行延迟性CINV 的预防［11］。基于以上证据及指南推荐，本研究中并未将伊立替康纳入延迟性CINV 的合理性点评中。92 份医嘱联用2 种或2 种以上止吐药预防延迟性CINV，属于止吐过度。

3.3 LEC 及轻微致吐风险的CINV

指南建议采用单一药物预防急性CINV，如地塞米松、甲氧氯普胺或5-HT3RA，无须常规进行延迟性CINV 的预防［3-6］。在253 例接受LEC 化疗的患者中，125 例使用了5-HT3RA+糖皮质激素或（和）甲氧氯普胺的二联（三联）方案，12 例在化疗后第2～3 天使用5-HT3RA，均属过度使用止吐药物。对于接受LEC 化疗的患者，通常无须在化疗前常规给予止吐药物［3-6］。本研究中，6 例采用长春瑞滨化疗的患者仍使用了前述三联止吐方案。

过度使用止吐药将导致不必要的开支，加重患者经济负担的同时还会造成医疗资源的浪费［14］，因此，美国临床肿瘤学会不鼓励在接受LEC 的患者中过度使用昂贵的止吐药物［15］。另外NCCN 指南指出，医护人员必须认识到过度止吐，尤其是对于低-轻微致吐风险的化疗，会增加患者发生潜在不良反应的风险［3］。

本研究表明，肿瘤科未按指南规范预防CINV 的情况较普遍。口服化疗的止吐方案与指南基本一致，而静脉化疗的止吐合理性欠佳。对于不同致吐等级的化疗，止吐指南不依从情况各有不同。止吐方案不足是预防HEC／MEC 所致CINV 的首要问题，临床需加强对该类化疗药物的止吐力度，疗程也应符合指南要求。对于接受LEC 的患者，止吐方案力度过强是造成指南不一致的主要原因，应减少止吐药物的过度使用，避免不必要的经济负担，降低不良反应发生风险。此外，临床药师应积极参与止吐方案的制订，建议临床医师按相关指南合理选择止吐药物、用法用量及疗程，从而提高用药的合理性，保障化疗患者的生活质量。