宫腔镜手术治疗异常子宫出血的效果

顾素亚 董美娟 陈素玲 宋丽珏

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是基层医院妇产科常见疾病，发病率为10%～30%，其出血部位来源于宫腔，不符合正常月经量、规律、频率、周期等。AUB病因较为复杂，多为子宫内膜发生病变，亦与糖尿病、肥胖、饮食不调、高血压病、压力大等密切相关[1]。长期AUB会产生贫血、感染、血栓、内膜恶性变等风险，增加患者心理压力，影响生活质量。目前，药物治疗是AUB患者首选治疗方法，部分患者选择刮宫术，出血效果虽有改善，但容易复发，加重病情，严重导致子宫切除[2]。宫腔镜可在直视下检查内膜出血位置、内膜病理变化等，属微创手术，不影响患者生育功能，是治疗AUB较为理想的治疗方法[3]。本研究拟评价宫腔镜手术用于基层医院AUB患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月-2020年11月本院妇产科收治的80例AUB患者，术前均行宫颈检查、阴道B超等检查。纳入标准：（1）符合文献[4]AUB诊断标准；（2）已婚，不愿药物治疗或者疗效欠佳；（3）符合刮宫术和宫腔镜手术指征；（4）患者自愿加入研究，依从性好。排除标准：（1）精神、认知等障碍；（2）心、肺、脑、肝等严重功能障碍；（3）内分泌疾病、恶性肿瘤、血液病等；（4）盆腔感染、尿路感染、子宫畸形、凝血障碍等。应用随机数字表，随机分为研究组和对照组，各40例。对照组年龄21～55岁，平均（39.27±5.81）岁；病程 10～45 d，平均（27.36±8.15） d；病变类型：内膜增生23例，功能性出血9例，内膜息肉5例，腺肌病3例。研究组年龄20～58岁，平均（40.26±6.43）岁；病程 10～48 d，平均（28.02±8.75） d；病变类型：内膜增生25例，功能性出血10例，内膜息肉3例，腺肌病2例。两组年龄、病程、病变类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得南闸医院伦理委员会批准，患者签署同意书。

1.2 方法

常规术前准备，均采取截石体位。对照组常规消毒铺巾，上窥阴器，清洁、消毒阴道，观察宫颈表面，上宫颈钳，必要时先刮取宫颈管内膜，再用探针测量子宫深度，根据实际情况扩张宫颈，选择适宜的刮匙清理子宫内膜，若为子宫息肉，必要时行吸宫，刮除组织放入10%甲醛溶液中，术毕送病理检查。研究组术前根据宫颈情况阴道塞1粒卡前列甲酯栓（卡孕栓，0.5 mg/粒）软化宫颈，排空膀胱，取截石位，消毒外阴、阴道、铺单，钳夹宫颈观察宫颈情况，必要时先刮取宫颈管内膜，用探针探明宫颈、子宫深度，扩张宫颈后，置入宫腔镜，注入膨宫液，速率200～300 ml/min，维持宫腔压力13～15 kPa。观察子宫内膜、宫腔、输卵管开口、宫颈管等情况，撤出宫腔镜，予刮匙刮出增厚的子宫内膜，若术中发现宫腔或宫颈管赘生物，则行宫腔镜下赘生物摘除术或电切术，再置入宫腔镜，注入膨宫液，观察宫腔内子宫内膜情况，是否有活动性出血，赘生物是否摘净，标本用10%甲醛溶液固定送病理检查。两组术后均严密观察阴道出血情况和生命体征，常规抗生素预防感染。

1.3 观察指标及评价标准

术后3个月记录两组疗效、并发症（阴道流血、下腹坠胀感、宫腔粘连、血栓静脉炎、恶心）发生率，比较子宫内膜厚度、月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）评分、血红蛋白（Hb）和性激素[雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）]水平。疗效标准，痊愈：术后阴道无流血，月经正常，无复发、宫颈和宫腔粘连；有效：出血显著改善，月经基本正常，无复发、宫颈和宫腔粘连；无效：症状无改善，月经异常，病情复发，存在宫颈和宫腔粘连[5]。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。PBAC评分标准，0分：无出血；1～10分：点滴出血；11～30分：经量减少；31～100分：经量正常；101～150分：经量较多；超过150分：经量过多[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及并发症比较

研究组总有效率为97.50%，高于对照组的82.50%（P＜0.05），见表1。研究组阴道流血0例，下腹坠胀感1例，宫腔粘连0例，血栓静脉炎0例，恶心1例，并发症发生率为5.00%，对照组阴道流血3例，下腹坠胀感2例，宫腔粘连1例，血栓静脉炎1例，恶心1例，并发症发生率为20.00%，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

表1 两组疗效比较

2.2 两组子宫内膜厚度、PBAC评分和Hb比较

治疗前，两组子宫内膜厚度、PBAC评分和Hb比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组内膜厚度、PBAC评分低于对照组，Hb高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组子宫内膜厚度、PBAC评分和Hb比较（±s）

表2 两组子宫内膜厚度、PBAC评分和Hb比较（±s）

组别 子宫内膜厚度（mm）PBAC评分（分）Hb（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=40） 11.11±3.10 5.01±1.08 165.44±13.22 44.79±5.79 90.25±3.65 115.62±9.31对照组（n=40） 11.79±2.69 5.89±1.37 162.85±12.02 51.95±6.56 90.96±3.83 106.61±8.93 t值 1.039 3.208 0.917 5.162 0.844 4.416 P值 0.302 0.002 0.362 0.000 0.401 0.000

2.3 性激素比较

治疗前，两组E2、LH、FSH比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组E2、LH、FSH低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组性激素比较（±s）

表3 两组性激素比较（±s）

组别 E2（pmol/L）LH（U/L）FSH（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=40） 352.71±58.53 218.23±66.92 9.99±2.26 4.28±1.48 12.05±3.44 5.45±1.10对照组（n=40） 343.54±57.85 256.56±81.52 9.32±2.18 5.32±1.66 11.62±3.52 6.14±1.40 t值 0.704 2.292 1.340 2.930 0.550 2.439 P值 0.483 0.025 0.184 0.004 0.584 0.017

3 讨论

AUB和正常月经期出血无关，其出血量、频率、持续时间等均有显著差异，症状主要为经前出血、排卵期间出血及经后出血等，病因较为复杂，多与内分泌失调、炎症、排卵障碍及内膜病变等有关。AUB是基层医院妇产科较为难治的常见病，激素替代、避孕药、中药等药物治疗是其首选治疗措施，止血效果虽然确切，但疗效不甚满意，复发率较高[7]，效果不好若行子宫切除，创伤较大、并发症较多、康复慢等，威胁患者身心健康。宫腔诊刮术是基层医院妇产科诊治AUB的常用非药物治疗手段，止血效果较药物治疗快速、高效，但仍有部分患者易反复出血，且手术操作凭术者手感，存在一定盲目性[8]。随着显微技术在妇产科应用，宫腔镜诊治在AUB的诊疗中起着越来越重要的作用。

疗效和并发症发生率是评价宫腔镜手术效果的临床指标。本研究显示，研究组总有效率为97.50%，高于对照组的82.50%，研究组并发症发生率为5.00%，低于对照组的20.00%，提示宫腔镜手术治疗AUB的效果优于常规刮宫术，与郭学瑾[9]报道一致。宫腔镜可在直视下观察宫腔、宫颈等部位，发现内膜出血部位、肌瘤大小和浸润深度等，避免刮宫术的经验性和一定的盲目性，提高手术效果，降低并发症。资料显示，宫腔镜在诊断AUB方面较超声检查更具临床优势，可直视下全方位观察宫腔管、子宫内膜表面、宫腔形态等[10]，另外，宫腔镜具有影像放大效果，明确病变可在直视下电切治疗，无明显病变可行彻底刮宫，避免传统刮宫术的盲目性、反复性，降低术后感染，减少术后出血[11]。宫腔镜手术在直视下直接切除病变部位组织，降低肌层间质和腺体对内膜刺激，符合精准医学要求，有效抑制内膜增生，可深入宫底、宫角等部位，彻底清除病灶，控制出血，减少术后复发。故术后3个月研究组内膜厚度、PBAC评分低于对照组，Hb高于对照组（P＜0.05）。虽如此，基层医院选择该术式时应严格掌握其适应证，主要是久治无效AUB、宫腔深度小于12 cm及无生育要求等，术中应严密监测膨宫液出入量，控制手术时间，严防水化综合征发生等[12]。

性激素水平和AUB密切相关，其水平越高，作用于内膜相应受体引发的出血越严重[13]。本研究显示，治疗前，两组E2、LH、FSH比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组E2、LH、FSH低于对照组，提示宫腔镜手术有效改善AUB患者的性激素水平。内膜细胞可分泌酶、泌乳素等调节卵泡、内分泌等功能，AUB患者子宫内膜增厚，影响卵巢功能[14]。宫腔镜手术属微创、可视手术，仅电切病变部位，虽对内膜细胞内分泌功能产生一定不利影响，但未破坏正常内膜及其内膜下结构，基本不影响宫腔体积，对卵巢功能影响较轻，对性激素分泌的干扰较刮宫术轻。另外，其余完整内膜和宫颈可基本维持生理性的内分泌功能，内膜下肌层功能蛋白受体可发挥正常的反馈调节，维持卵巢功能[15]。宫腔镜手术亦有一定局限性，如负压吸引取出宫腔切除组织，也能对正常内膜组织产生一定伤害，操作时应注意防范。本研究为基层医院单中心研究，样本量较少，且仅观察宫腔镜术后近期效果，对于中长期效果并未跟踪随访，是为不足之处，有待进一步完善。

综上所述，宫腔镜手术可提高AUB患者的疗效，降低并发症发生率，减轻术后子宫内膜厚度和PBAC评分，提高Hb水平，降低E2、LH、FSH水平，改善性激素水平，值得在基层医院妇产科推广应用。