经颞部皮质入路显微手术对高血压性基底节区出血患者血肿清除及短期预后的影响

卞文彬 蔡可胜 袁运尚

高血压脑出血为高血压患者较为常见的一种严重并发症，主要是由于颅内小动脉出现病变，当血压升高后使其破裂所引发，该病发病突然且进展快，具有较高的致残率及致死率，其中基底节区为高血压脑出血患者主要发病部位[1]。手术是治疗高血压脑出血的主要手段，不过开颅手术易损伤脑组织，且术后并发症发生率高，对患者创伤较大，不利于患者术后早期康复。近年来随着现代微创医学的快速发展，显微血肿清除手术得到了广泛应用，减轻了手术对患者的创伤[2]。由于高血压脑出血微创手术有不同入路，有研究指出，高血压脑出血患者血肿清除效果及再出血率与入路方式存在密切关系[3]。基于此，本研究对2018年6月-2020年6月收治的41例高血压性基底节区出血患者经颞部皮质入路显微术后资料进行回顾性分析，探讨了患者的血肿清除及短期预后，并与同时期收治的41例行经侧裂入路治疗的患者进行了对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2018年6月-2020年6月医院收治的82例高血压性基底节区出血患者。纳入标准：（1）符合文献[4]第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准，并经头颅CT确诊；（2）年龄18岁以上；（3）均为首次发病；（4）发病时间≤12 h，出血量 ＞30 ml；（5）发病部位均位于左侧；（6）临床资料完整。排除标准：（1）就诊前曾应用导致脑梗死或脑出血药物；（2）严重凝血功能障碍；（3）脑部伴有良恶性肿瘤；（4）应用抗凝剂或外伤等其他因素造成的脑出血；（5）出血明显破入脑室；（6）围术期出现继发性脑出血；（7）存在语言功能、认知功能或者交流障碍；（8）同时参与其他研究。本研究经医院伦理委员会批准。根据不同手术方式分为经颞部皮质入路组和经侧裂入路组，每组41例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

患者入院后均给予控制血糖、血压，降低颅内压、防治应激性溃疡、感染、水电解质紊乱等处理，所有患者麻醉方式均为气管插管全身麻醉，术前头颅CT检查定位出血灶。

经侧裂入路组行经侧裂入路显微手术，患者取仰卧位，对侧方血肿区域的体表投影、中线及冠状缝进行标记，铣开面积为5 cm×4 cm的骨窗，纵行切开厚度为2 cm，于显微镜下分离外侧裂，以对侧裂血管损伤最轻作为基本原则，锐性分开患者蛛网膜，排出脑脊液；进入至患者外侧裂，然后取神经剥离子对外侧裂进行剥离，分离侧裂沟，以充分暴露至患者大脑中动脉分叉处，分离时注意保护患者血管及组织；将岛叶皮层充分暴露，牵开额颞叶岛盖脑组织，取一小切口向下内侧进入血肿腔，沿血肿腔对血肿进行抽吸，如果发现活动性出血点可进行电凝处理；脑压降低明显且无可见活动性出血点之后，可吸收止血纱布将创面覆盖，于硬膜下留置引流管。

经颞部皮质入路组行经颞部皮质入路显微手术，取仰卧位，将患者头部偏向病灶对侧，于颞部取一直切口，取切口时要以最短距离到达患者血肿腔的中心处作为基本原则；逐层切开患者的颞肌筋膜、颞肌和骨膜，将颞肌及骨膜推开，然后向两侧牵开颞肌及骨膜，使得颅骨充分暴露，铣下骨瓣，直径为3 cm，患者骨窗下界与颧骨上缘要尽量保持齐平，骨窗前界到颞小窝前壁，骨窗上界到外侧裂；以放射状切开硬脑膜至骨窗的边缘，向四周牵引硬脑膜，经颞叶皮质进入至患者血肿腔，定位血肿腔，于显微镜下切开颞上回皮质或者颞中回皮质，长度2～3 cm，牵开皮质，取长度为2 cm的瘘口，牵开造瘘口内的脑皮质，进入血肿腔，显微镜下彻底清除血肿，彻底止血之后使用0.9% NaCl注射液反复冲洗血肿腔，至冲洗液颜色变为清亮，电凝进行止血，取止血纤维进行覆盖，于该腔内置引流管1根。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术情况、术后恢复情况、血肿清除率及术后1个月再出血率。1个月后，通过格拉斯哥预后评分（GOS）评价两组临床疗效，包括死亡、植物生存、重度残疾、中度残疾及良好[5]。6个月后，通过日常生活能力（ADL）量表评价两组短期预后情况，包括5个级别，其中Ⅰ级为患者生命体征及日常生活能力恢复正常；Ⅱ级为患者生命体征基本正常，基本日常生活可以独立完成；Ⅲ级为患者生命体征明显改善，日常生活需要家属从旁协助；Ⅳ级为患者意识清晰，处于卧床状态中，日常生活需要家属协助完成；Ⅴ级为处于植物生存状态[6]。记录患者住院期间并发症发生情况，包括消化道出血、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染、颅内感染及肺部感染等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况、术后恢复情况比较

两组术中出血量、手术时间及术后意识恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况、术后恢复情况比较（±s）

表2 两组手术情况、术后恢复情况比较（±s）

组别 术中出血量（ml） 手术时间（min） 术后意识恢复时间（h）经颞部皮质入路组（n=41） 38.45±7.47 101.58±14.63 5.86±1.43经侧裂入路组（n=41） 36.13±6.89 97.27±15.54 6.14±1.69 t值 1.462 1.293 -0.012 P值 0.148 0.200 0.990

2.2 两组血肿清除效果及再出血情况比较

两组血肿清除效果及再出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组血肿清除效果及再出血情况比较[例（%）]

2.3 两组临床疗效比较

术后1个月，两组各死亡2例，两组临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较（例）

2.4 两组短期预后比较

术后6个月，两组短期预后比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组短期预后比较（例）

2.5 两组术后并发症比较

术后，两组消化道出血、癫痫、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染、颅内感染、肺部感染发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

近年来，显微镜下血肿清除手术成为治疗高血压性基底节区出血的重要术式，具有血肿清除效果满意、再出血率低等优势，该术式包括经侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路两种入路。不过选取何种入路既可以充分止血、简便迅速清除血肿，又对患者脑功能影响轻微并无明确定论。笔者选取2018年6月-2020年6月医院收治的82例高血压性基底节区出血患者，分析了经颞部皮质入路和经侧裂入路显微手术对高血压性基底节区出血患者血肿清除及短期预后的影响，结果发现，两组术中出血量、手术时间及术后意识恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明经颞部皮质入路显微手术并未增加患者术中出血量、手术时间，延长术后意识恢复时间，这与汤汉心等[7]的研究结果相近。

常志锋等[8]的研究发现，经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压性基底节区出血的临床效果要优于经颞叶皮质入路。不过本研究发现，经颞部皮质入路显微手术治疗高血压性基底节区出血的血肿清除效果在90%以上者占82.93%，略低于经侧裂入路组的87.80%，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，术后1个月时，两组临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明经颞部皮质入路显微手术是治疗高血压性基底节区出血的有效术式，可显著清除血肿，疗效与经侧裂入路显微手术相当。在经颞部皮质入路显微手术中，显微镜方向与血肿长轴呈垂直角度，处于血肿中心的部分容易清除，对外周血肿进行清除时需要对导引器的角度进行调整，进而导致周围血肿残留[9-10]。同时，两组再出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明经颞部皮质入路显微手术并未增加再出血风险。

经过术后6个月随访发现，经颞部皮质入路显微手术治疗患者其ADL分级以Ⅰ、Ⅱ级为主，占71.79%（28/39）；经侧裂入路显微手术治疗患者Ⅰ、Ⅱ级占79.49%（31/39），两组ADL分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种入路显微手术治疗高血压性基底节区出血的短期预后相当。术后，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示经颞部皮质入路显微手术并未增加患者术后并发症发生风险。不过需要注意的是，经颞部皮质入路需要将患者颞上回皮质或者颞中回皮质切开，并在正常脑组织造瘘，不仅增加了操作时间，而且增加了对正常脑组织损伤风险；经侧裂入路则需要对外侧裂进行解剖，也存在脑血管损伤风险[11-12]。因而临床上对于高血压性基底节区出血患者，可根据术者操作熟练程度、患者出血部位等具体情况，制定针对性的手术方案。

综上所述，经颞部皮质入路显微手术是治疗高血压性基底节区出血的有效术式，可显著清除血肿，改善患者短期预后，其临床疗效与安全性和经侧裂入路显微手术相当，值得临床重视。在随后的研究中可扩大样本量，进一步证实两种入路确切临床疗效及远期预后。