参麦注射液联合早期连续性血液净化治疗对脓毒症患者血清CRP、PCT、凝血功能指标的影响及预后分析

王宝华，张宗芳，王飞飞，董庆莲

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，可诱发休克及多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，其病死率高达40%，且病情发展快，对患者生命安全造成巨大威胁[1]。临床研究发现，体内细胞因子表达失控所引发的炎症反应、免疫紊乱和继发的凝血功能障碍是诱导脓毒症发生及进一步发展的基础，因此降低或清除炎性因子、改善机体凝血功能是有效治疗脓毒症，改善患者转归的关键环节[2]。连续性血液净化(CBP)又称连续肾脏替代治疗，不仅可通过连续缓慢非选择性清除炎性介质和细胞因子，同时还能将促炎介质及抗炎介质调整至平衡状态，避免对机体器官造成严重损伤，改善预后[3]。近年来，CBP已逐步应用于临床治疗脓毒症，虽然取得一定疗效，但是大量研究结果显示该治疗并未能在很大程度上改善患者预后，治疗后患者病死率依然很高[4]。中医认为脓毒症属于本虚标实的危重症，毒、瘀、虚互结，而正气虚损是重要病机，因此益气养阴药物在脓毒症治疗中具有重要的意义[5]。参麦注射液是一种中药制剂，具有大补元气、养阴生津、益气固脱之功效[6]。因此，本研究采用早期CBP联合参麦注射液治疗脓毒症患者，探究早期CBP联合参麦注射液治疗对脓毒症患者血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和凝血功能指标变化及与预后的关系，旨在为临床治疗脓毒症提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年8月—2020年8月在本院接受治疗的脓毒症84例的临床资料。纳入标准：均符合2001年“国际脓毒症定义会议标准”中脓毒症的诊断标准[7]；遵从医嘱积极配合治疗者。排除标准：2周内服用过糖皮质激素者；合并免疫缺陷性病毒感染者；合并恶性肿瘤、严重慢性疾病者；合并心、肝、肾、肺等重要器官功能严重不全者；对本研究所采用药物严重过敏者。按照治疗方式分为观察组和对照组，每组42例。观察组男26例，女16例，年龄(55.87±5.24)岁；原发病：肺部感染13例，急性胰腺炎7例，化脓性胆管炎7例，肠梗阻3例，外科手术5例，多发伤7例。对照组男24例，女18例，年龄(56.32±4.58)岁；原发病：肺部感染10例，急性胰腺炎6例，化脓性胆管炎6例，肠梗阻5例，外科手术8例，多发伤7例。2组性别、年龄及原发病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准实施。

1.2治疗方法 2组均按照脓毒症治疗指南进行常规呼吸支持、液体复苏、营养支持、抗感染及吸氧等治疗，同时对原发病进行积极治疗。对照组予CBP治疗，使用德国产金宝prismalex CRRT机血液净化系统，经股静脉或颈静脉留置单针双腔导管，建立体外循环，置换液输入速度为30～35 ml/(kg·h)，血流量为150～200 ml/min，每天1次，每次6～10 h，均连续治疗3 d；根据患者容量负荷情况调整每天超滤量；采用枸橼酸抗凝或无肝素法。观察组在对照组基础上给予参麦注射液(神威药业集团有限公司，国药准字Z13020887)静脉滴注，无低血压者：0.9%氯化钠注射液250 ml+参麦注射液100 ml；低血压者：5%葡萄糖注射液250 ml+参麦注射液60 ml；心功能差者： 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 ml改为100 ml，均连续治疗7 d。均在发病24 h内开始接受治疗。

1.3观察指标

1.3.1血清CRP、PCT检测：采集所有患者治疗前、后清晨空腹静脉血5 ml，经离心后分离血清，利用罗氏公司e411电化学发光仪采用电化学法测定血清PCT水平，利用免疫比浊法检测试剂盒(南京建成生物工程研究所)测定血清CRP水平。

1.3.2凝血功能指标检测：2组均于治疗前及治疗后采清晨空腹静脉血，采用Sysmex CS5100凝血分析仪进行凝血指标检测，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)和D-二聚体。

1.3.3急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分：采用APACHEⅡ[8]统计2组治疗前及治疗7 d后APACHEⅡ评分，总分为71分，分值越高病情越严重。

1.3.4临床转归情况：统计2组随访期间病死率及MODS发生率。

1.3.5不良反应发生情况：统计2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1血清CRP、PCT水平 2组治疗后血清CRP、PCT水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒症治疗前后血清CRP、PCT水平比较

2.2凝血功能指标 2组治疗后PT、TT、APTT及D-二聚体低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒症治疗前后凝血功能指标比较

2.3APACHEⅡ评分 2组治疗后APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组脓毒症治疗前后APACHEⅡ评分比较分)

2.4安全性 治疗期间，2组均未出现明显不良反应。

2.5预后 观察组发生MODS 6例(14.29%)，死亡8例(19.05%)；对照组发生MODS 15例(35.71%)，死亡17例(40.48)。观察组MODS发生率及病死率均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

脓毒症是由炎症感染所致的全身性炎症反应，严重时可导致器官功能障碍或循环障碍，其病死率高达40%，对患者生命安全造成巨大威胁[9]。相较于传统的血液透析，早期CBP治疗可缓慢、等渗地清除体内大量炎性介质及毒素分子，具有血容量波动小、血流动力学稳定、电解质平衡调节方便等优点，在脓毒症患者治疗中具有十分重要的地位。研究显示，经CBP治疗4周后，脓毒症患者的病死率依然在40%左右[10-11]。因此，脓毒症的治疗应是多方面、综合性的，CBP仅能作为脓毒症治疗中维持内环境稳定、重要器官支持的一个方面，还需联合其他的治疗手段才能实现更好的治疗效果[12]。中医认为脓毒症是内因和外因共同作用的结果，主要病机为正气不足，因而外感六淫、戾气等[13]。正气受损后不抵外邪，邪气充实导致气机逆乱，甚至气虚。外邪入侵人体久而化热，从而消耗人体津液，因此益气养阴药物在脓毒症治疗中具有十分重要的意义[14]。参麦注射液主要是由麦冬皂苷、麦冬黄酮、麦冬多糖、人参皂苷、人参多糖等组成，具有补气复脉、养阴生津、调节免疫、降低炎性因子水平、保心护肝之功效[15]。本研究结果发现，CBP联合参麦注射液治疗脓毒症能显著降低病死率，具有更好的疗效，与陈敏等[16]研究结果一致。

PCT是人体降钙素前体蛋白，在正常情况下其含量<0.05 ng/ml，但出现细菌感染时血清PCT水平会迅速上升，而在病毒及支原体感染的患者中其上升程度相对较弱，这可能是由于革兰阴性菌所产生的内毒素刺激甲状腺C细胞合成及分泌PCT，也就是说血清PCT水平与细菌感染造成的脓毒症患者体内炎症反应密切相关[17]。CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体出现严重感染或组织损伤时其水平会显著上升，是临床广泛应用的炎症指标之一[18]。在本研究中，治疗后观察组血清CRP、PCT水平低于治疗前和对照组，说明参麦注射液联合CBP治疗能显著改善脓毒症患者体内炎症反应，LAN等[19]研究也证实这一结果。

参麦注射液组方源于生脉散，是生脉散衍变方，方中人参大补元气、固脱生津而安神；麦冬养阴生津、清心除烦，两药合用有益气固脱、养阴生津之功效。现代药理研究证实，人参皂苷具有抗氧化应激之功效，麦冬多糖能显著提升机体体液及细胞免疫功能，并导致多种细胞因子产生，从而发挥抗炎作用[20-21]。研究证实，脓毒症患者体内炎性因子、抗炎介质的增加会过度活化凝血系统，使纤溶物质含量降低，血液出现高凝状态导致促凝和抗凝物质的大量消耗，最终导致血液的低凝状态及出血倾向，主要表现为PT、APTT、TT不同程度的延长及D-二聚体含量增加[22]。本研究发现，观察组PT、APTT、TT及D-二聚体含量短于或低于对照组，证实该联合治疗方式能有效改善脓毒症患者的凝血功能。分析原因:一方面，CBP治疗能通过清除血液中炎性因子，增强机体免疫功能，促进凝血功能恢复；另一方面，参麦注射液治疗能进一步通过抑制机体炎症反应，提升机体免疫能力，二者联合应用可显著改善凝血功能。

综上所述，参麦注射液联合早期CBP治疗脓毒症能显著降低血清CRP、PCT水平，改善凝血功能，降低病死率。