MRCP技术联合血清CEA、CA19-9及CA242检测在胆道恶性梗阻中的诊断价值

陶 洁,黄 波，邓勋伟，贺梦吟

胆道梗阻是临床肝胆外科常见的一种疾病，手术创伤、炎症及肿瘤等均可诱发胆道梗阻[1]。目前临床用于胆道梗阻定位诊断手段包括腹部超声、CT、磁共振胰胆管成像技术(MRCP)，其中MRCP是较新的影像诊断技术，但在定性方面存在一定局限性[2]。既往研究显示，影像学检查诊断胆管癌的准确率可达66.3%，且仅限于>1 cm的肿物[3]。近年来，肿瘤标志物具有极高的敏感度、特异度，在胆道梗阻中的应用日益受到关注,但不易定位[4]。基于此，本研究对胆道梗阻73例的临床及影像学资料进行分析，以评估MRCP技术联合肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)及CA242在胆道恶性梗阻中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2015年9月—2020年12月收治的胆道梗阻73例的临床资料。纳入标准：均经手术切除、穿刺活检或穿刺细胞学检查等获得确切的病理结果；年龄>22岁，且临床资料完整；无腹部手术史；未接受放疗、化疗者。排除标准：患有其他恶性肿瘤者；资料不完整者；患有精神疾病者；严重肾功能不全者；二次复发者。73例中男48例，女25例，年龄22～92(65.53±12.46)岁；主要临床症状包括乏力、消瘦、腹胀、伴或不伴白陶土样便等。

1.2方法

1.2.1MRCP技术:检查仪器为西门子3.0T磁共振。常规MRI扫描，评估梗阻部位。MRCP采用高级快速自旋回波半傅立叶转换技术行二维扫描：射频脉冲重复时间(TR)3000 ms，回波时间(TE)250 ms，扫描视野(FOV)30 cm，矩阵256×256，层厚60 mm。三维扫描：TR/TE为10 000 ms/250 ms，FOV 30 cm，层厚1.5 mm，矩阵256×256，连续采集20～25层。三维图像采用最大强度投影进行重建，并对重建图像做180°范围多角度观察。

1.2.2肿瘤标志物采集与检测方法：空腹抽取所有受检者静脉血5 ml，置于无菌真空且含有促凝剂的采血管中，混匀后离心，随后分离血清，立即送检或-20 ℃低温保存待检。CEA、CA19-9及CA242均采用双抗体夹心化学发光法检测，检测仪器为全自动化学发光分析仪。阳性判定标准：CEA>10 ng/ml，CA19-9>35 U/ml，CA242>35 U/ml。

1.3观察指标 分析病理诊断结果。比较胆道良、恶性梗阻血清CEA、CA19-9及CA242水平。MRCP结果由两名或以上放射科诊断组高年资医师采用双盲法进行阅片，意见出现分歧时，通过协商决定最终结果。重点观察恶性病灶MRCP梗阻部位、梗阻端形态、胆管扩张情况等征象。分析MRCP联合CEA、CA19-9及CA242对胆道恶性梗阻的诊断价值。

2 结果

2.1病理诊断结果 经病理或综合其他影像学检查诊断，73例胆道梗阻确诊为恶性32例，其中胆管癌22例、壶腹癌5例、胰头癌3例、十二指肠癌2例；良性41例，其中胆管炎10例、胆管结石28例、十二指肠乳头炎3例。

2.2胆道良、恶性梗阻病变CEA、CA19-9及CA242水平比较 胆道良性梗阻病变血清CEA、CA19-9及CA242水平均低于恶性梗阻病变(P<0.01)。见表1。

表1 胆道良、恶性梗阻病变CEA、CA19-9及CA242水平比较

2.3胆道良、恶性梗阻病变肿瘤标志物阳性率比较 胆道良性梗阻病变CEA、CA19-9及CA242阳性表达率均低于恶性梗阻病变(P<0.01)。见表2。

表2 胆道良、恶性梗阻病变肿瘤标志物阳性率比较[例(%)]

2.4胆道恶性梗阻MRCP特征

2.4.1胆管癌：常规MRI可见边界不清，大小不等的肿块。MRCP呈弥漫性胆管扩张表现，可见局限性或节段性肝内胆管扩张，受累肝胆管阻断或不规则，但无肝外胆管扩张。胆总管上段腺癌：胆总管上段见不规则充盈缺损影，肝内胆管明显扩张(图1A)；胆管高中分化腺癌：肝门部胆管截断，肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”(图1B)；胆管低分化腺癌：肝门部胆管截断，肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”(图1C)；胆总管中分化腺癌：胆囊明显增大，胆总管截断，肝内胆管明显扩张(图1D)。

2.4.2壶腹癌：MRCP示胆总管和胰管同时扩张，典型者呈“双管征”，胆总管与胰管于汇合部截断，二者与十二指肠乳头区距离增宽。

2.4.3胰头癌：MRCP多表现为胆总管和胰管截断征或胆总管鼠尾状狭窄，病变远端胆总管和胰管不同程度扩张。典型者呈“双管征”(图1E)。

2.4.4十二指肠癌：MRCP可见胆总管和胰管不同程度扩张，呈并行的“双轨征”，当十二指肠扩张良好时其腔内可见充盈缺损，并可见乳头区肿瘤向肠腔内突入，邻近肠壁不规则增厚(图1F)。

图1 胆道恶性梗阻疾病MRCP影像学表现

2.5MRCP联合CEA、CA19-9及CA242对胆道恶性梗阻的诊断价值 ROC曲线结果显示，CEA、CA19-9、CA242及MRCP单项检测曲线下面积(AUC)MRCP最大，但联合检测AUC更大，为0.937。见图2和表3。

图2 MRCP联合CEA、CA19-9及CA242诊断胆道恶性梗阻ROC曲线

表3 MRCP联合CEA、CA19-9及CA242诊断胆道恶性梗阻的价值

3 讨论

胆道梗阻是临床常见的一种疾病，以恶性居多，术前诊断是提高临床疗效、改善预后的关键[5-6]。但目前由于缺乏特异性临床表现，常在发生梗阻性黄疸后才能确诊，导致其切除率与生存率较低[7]。以往临床诊断常依赖影像学手段，MRCP具有无须造影剂、成像速度快、无创等优势，可清晰显示各种胆道梗阻病变的特征，显示梗阻部位、形态及肿瘤累及范围[8]。本研究中，胆道恶性梗阻MRCP主要表现为梗阻端胆管阻断、双管征、圆钝乳头状等，且梗阻水平以上胆管多呈重度扩张，与既往研究报道相符。但胆管炎症、结石等病变也可出现与胆道恶性病变相似的临床及影像学特征，因此MRCP在定性诊断方面仍存在局限性[9]。血清肿瘤标志物检测是鉴别诊断胆管良、恶性梗阻的另一种方法，目前主要检测血清中相关癌抗原的浓度。

CEA是一种广谱肿瘤标志物，在肺癌、卵巢癌等恶性肿瘤中其水平升高，但是在吸烟者中约有3.9%的人CEA水平也会升高，因此不能作为诊断胆道恶性梗阻疾病的特异性指标[10]。CA19-9是表达在高分子量黏蛋白上的一个糖类位点，与多种腺癌密切相关。正常血清中CA19-9含量较低，在消化道恶性肿瘤中增高明显，尤其在胰腺、胃及肝胆管癌中具有较高的特异度，可作为胰胆系恶性疾病诊断的特异性指标[11]。但CA19-9在部分胰肝胆系良性疾病中表达也升高，如急慢性胰腺炎、胆囊炎及肝硬化等[12]。CA242属于一种唾液酸化的黏蛋白型糖类抗原，其水平与肿瘤局部宿主抗免疫反应有关，机体免疫抑制越明显，该因子水平越高[13]。CA242在正常组织中极少表达，而在器官肿瘤细胞中常有表达[14]。MORINAGA等[15]研究发现，CA242诊断胰腺癌、结直肠癌具有较高的敏感度与特异度。AZIZIAN等[16]报道显示，CA242异常表达的胆管癌患者经手术治疗后或放疗后病情缓解者CA242水平会明显下降，甚至恢复至正常范围，表明对无法测量病灶的患者，CA242水平可作为评估化疗效果的指标。WANNHOFF等[17]研究发现，CA242在胆囊炎、肺炎等患者中亦呈高表达。本研究结果显示，胆道恶性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平高于良性病变者，且阳性表达率高于良性病变者，可见上述因子水平可用于胆道良、恶性梗阻初步判断。

目前国外有研究显示，单项肿瘤标志物的敏感度、特异度尚不能确诊恶性肿瘤，很大原因在于肿瘤细胞及正常组织均可产生肿瘤标志物，而部分活性因子也会影响肿瘤标志物的形成[18-19]。已有研究提示联合检测血清及胆汁中的肿瘤标志物可提高胆道恶性梗阻的诊断水平，但未有最终结论[20]。为有效避免上述诊断局限，临床多主张综合多种手段以提高疾病诊断准确率。本研究检测三种肿瘤标志物联合MRCP用以胆管良、恶性梗阻的诊断，ROC曲线分析结果显示，联合诊断的AUC显著高于单独检测，提示血清肿瘤标志物联合MRCP检查可有效提高胆道恶性梗阻的诊断效能。分析其原因：MRCP检查与肿瘤标志物检测可为临床诊断胆道恶性梗阻提供影像学及生化学双重依据，使诊断证据更充分，并弥补了单项诊断的不足，故可提高临床诊断准确率。但本研究尚未对两两指标联合诊断的价值进行对比，后续有待进一步扩大样本量进行探讨。

综上所述，胆道恶性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平呈高表达状态，且上述因子联合MRCP技术可有效提高胆道恶性梗阻诊断准确率，有助于临床治疗方案的选择与制订。