一氧化氮吸入联合机械通气治疗对持续性肺动脉高压患儿临床效果、氧合指数及疾病转归的影响

陈 燕，张 翀，庄 园，周菁鑫，王利维

新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonaryhypertension of the newborn， PPHN)是我国新生儿科较常见的一种疾病，主要是由于患儿在出生后肺循环压力、阻力的正常下降障碍，扰乱从胎儿型循环向正常成人型循环过渡过程而导致的心肺严重并发症[1]。患儿以面色发绀、气促及低氧血症等表现为主，但随着病情进一步加重，则可引起呼吸、循环系统功能障碍，甚至还可威胁到患儿生命安全。据不完全统计，PPHN发病率为0.1%～0.3%，病死率为10%～20%，且常见于足月儿[2]。关于如何有效且安全的改善患儿的氧合指数(OI)，以降低肺动脉压力及并发症发生率，从而降低患儿病死率已成为临床的关注要点。一氧化氮(NO)本质为血管舒张因子，也是目前国际上用以治疗PPHN的首选肺血管扩张剂。研究显示，NO可以选择性扩张肺动脉血管，加之NO可迅速和血红蛋白结合生成高铁血红蛋白(MHb)并失去活性，因此一氧化氮吸入(iNO)在增加肺血流、降低肺动脉压、改善通气血流比的同时不会对体循环造成影响[3]。基于此，本研究旨在探讨iNO治疗对PPHN的临床效果、OI及疾病转归的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2014年3月—2020年5月我院收治PPHN 98例的临床资料，按照治疗方式分为研究组和对照组，每组49例。纳入标准：均满足《新生儿肺动脉高压诊治专家共识》[4]中PPHN心脏超声诊断的标准；右上肢、左下肢经皮血氧饱和度(SpO2)差值≥0.2，且予以机械通气治疗30 min后OI>15；患儿家属均知晓并同意本研究，签署知情同意书；已进行基本资料匹配。排除标准：患有复杂性先天性心脏或肺部病变者；存在先天性器官功能障碍者；患有出血性病变、免疫系统病变者；临床资料欠缺者。研究组男29例，女20例，胎龄(36.02±3.37)周，出生体质量(3.12±0.86)kg;原发病：新生儿窒息9例，呼吸窘迫综合征22例，新生儿肺炎8例，胎粪吸入综合征10例。对照组男28例，女21例，胎龄(35.96±3.36)周，出生体质量(3.46±1.02)kg;原发病：新生儿窒息8例，呼吸窘迫综合征21例，新生儿肺炎9例，胎粪吸入综合征11例。2组性别、胎龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2仪器与材料 NO通过质量流量控制仪调节流量，接入呼吸机供气管道中，采用英国产INOSYSSLE3600型NO治疗仪监测NO、NO2浓度。

1.3治疗方法 2组入院后均予维持水电解质平衡、营养支持、调节酸中毒、抗感染、多巴胺维持心功能等常规对症支持治疗，并予血糖、血压、脉搏及体温等生命体征监测。对照组在上述基础上予常频机械通气治疗，采用同步间歇正压通气模式，设置参数：呼吸频率45～60/min，吸入氧浓度(FiO2)为90%～100%，吸气峰压为25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压为3～5 cmH2O。研究组在对照组基础上应用iNO治疗，吸入NO初始浓度为20×10-6mg/L，并控制为(5～20)×10-6mg/L，不间断吸入6 h后，当FiO2为60%～80%或OI≤10，则每过0.5 h降低NO浓度6×10-6mg/L，直至NO浓度为(1～3)×10-6mg/L；当FiO2<60%且动脉血氧分压(PaO2)>50 mmHg，则停用NO。治疗时定期测定MHb含量，持续监测NO2浓度，以确保NO2浓度≤3×10-6mg/L，监测血压、心率、平均气道压等。

1.4观察指标 比较2组临床疗效；检测2组治疗前和治疗3 d动脉血气指标(SpO2、PaO2及FiO2),并计算OI指标水平;观察2组治疗前和治疗3 d肺动脉收缩压(SPAP)、肺动脉平均压(PAMP)、肺动脉压(PAP)变化情况；记录2组氧疗时间、机械通气时间及住院时间，并观察治疗结局。

1.5临床疗效判定标准 显效：患儿面色发绀、气促等症状完全消失， SPAP<30 mmHg，末梢SpO2>0.90；有效：患儿面色发绀、气促等症状较前明显缓解，SPAP较前降低幅度>10 mmHg，SpO2较治疗前升高幅度超过10%；无效：患儿仍存在面色发绀、气促等症状，SPAP、SpO2无明显改变[5]。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效 研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组PPHN临床疗效比较(例)

2.2SpO2、PaO2、FiO2及OI比较 2组治疗后SpO2及PaO2水平高于治疗前，且研究组高于对照组(P>0.05)；2组治疗后FiO2及OI水平低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组PPHN治疗前后SpO2、PaO2、FiO2及OI比较

2.3SPAP、PAMP及PAP水平比较 2组治疗后SPAP、PAMP及PAP水平均低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组PPHN治疗前后SPAP、PAMP及PAP水平比较

2.4氧疗时间、机械通气时间及住院时间 研究组氧疗时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组PPHN氧疗时间、机械通气时间及住院时间比较

2.5治疗结局 研究组出现1例死亡病例，病死率为2.04%；对照组出现7例死亡病例，病死率为14.29%。研究组病死率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

PPHN属于临床常见的新生儿危急重症，常继发于胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及新生儿肺炎等疾病，易引起发绀、气促及持续性低氧血症，但缺乏特异性表现[6-7]。KEANE等[8]研究显示，PPHN患儿不仅存在肺循环压力与阻力正常下降障碍，同时还伴有不同程度的心室舒张、收缩功能障碍。因此，对于PPHN的治疗应降低患儿肺动脉压、维持体循环压力及改善心功能等。

NO为血管内皮产生的一种血管舒张因子，通过结合并激活鸟苷酸环化酶，以促进血管平滑肌细胞环磷鸟嘌呤核苷(cGMP)水平升高，继而激活cGMP门控离子通道与cGMP依赖性蛋白激酶，以舒张血管平滑肌[9-10]。近年来，临床逐渐认识到iNO在PPHN治疗中的积极作用[11]。有研究显示，NO可有效促进PPHN患儿的肺血管扩张、肺动脉压降低，进而减轻肺水肿和心脏前负荷，改善由于PAP升高所造成的血液右向左分流[12]。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后SpO2及PaO2水平均升高，FiO2、OI、SPAP、PAMP及PAP水平均下降，其中以研究组改变最显著。提示iNO可有效改善患儿血气指标水平，降低PAP。

有学者报道，对PPHN患儿予以iNO治疗效果显著，且还可缩短住院时间[13]。本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，说明在机械通气治疗的基础上联合iNO治疗，其临床效果优于单一应用机械通气治疗，可明显缓解患儿的临床症状。此外，长时间应用机械通气治疗还易造成肺气压伤，影响患儿的恢复进程[14]。本研究结果显示，研究组氧疗时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，表明应用iNO治疗可通过缩短PPHN患儿机械通气时间，减轻对患儿肺部造成的损伤，继而缩短住院时间，与上述研究结果一致。有研究显示，iNO可有效减少PPHN患儿的体外膜肺氧合治疗的应用[15]，且可有效提高患儿的生存率。本研究结果显示，研究组病死率低于对照组，与上述研究结论相似，表明iNO联合机械通气治疗较单一使用常频机械通气治疗可降低患儿病死率。

综上所述，iNO联合机械通气治疗PPHN的临床效果佳，可显著缩短机械通气时间并改善OI，在提高动脉血气水平时控制PAP，更有利于疾病转归。