介绍一种C1-C2固定新技术

张功林 冯致举 何如祥 胡 军(通讯作者) 岳孝太 孙 萍

(兰州手足外科医院，甘肃 兰州 730050)

寰枢椎不稳用保守治疗难以取得满意的效果,需行内固定治疗。有几种治疗寰枢椎不稳的方法[1-3]，从外固定技术到开放复位内固定术(例如Magerl经C1-C2关节螺钉内固定和Harms/Goel C1-C2钉棒技术)。Harati等(2018)[4]在应用上述内固定技术的基础上,提出了一种利用经后路应用万向螺钉固定系统,用C1-C2经关节螺钉固定联合C1侧块钉棒技术,进行寰枢椎固定的新技术，取得了满意的治疗效果。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组14例寰枢椎不稳(男女患者各7例)，平均年龄62岁(20-86岁)。其中，齿状突骨折7例，齿状突骨折行齿状突螺钉固定后松动3例，齿状突骨(Os odontoideum)2例，颅颈交界类风湿性关节炎和其他各1例。经术前准备后,用C1-C2经关节螺钉固定联合C1侧块钉棒技术,进行寰枢椎后路固定(2012-2017)，所有患者术前均行薄层CT扫描和/或CT血管造影，以确定椎动脉的走行以及解剖异常。

2 手术方法：采用全麻，取俯卧位。行常规后入路，显露寰枢椎，确定C2下关节突，在C臂X线机的监视下，先用钻头钻孔，通过C1-C2关节进入C1侧块内。再旋入1枚长40mm左右的万向螺钉。然后，行C1后弓外侧暴露。辨认C2神经根，并将其向下牵引，从C1后弓外侧部，位于动脉沟下侧块上方，显露C1侧块入点，在该入点用磨钻去皮质后，在C臂X线机的监视下，行钻孔与攻丝，旋入长30mm左右的万向螺钉。再行对侧类似操作。连接纵向固定棒。从髂后取骨，剪成碎块，置于椎板间隙或小关节后外侧。

3 结果：本组病例术后经过顺利，无大的并发症(如椎动脉或脊髓损伤)。1例伤口表浅感染经保守治疗愈合。术后X线和/或CT复查螺钉位置良好，固定满意。术后平均随访22个月(3-72个月)。没有发现螺钉松动、螺钉断裂，或螺钉周围骨吸收现象。而且，所有人临床症状都有所改善。

讨 论

C1-C2不稳是由创伤、肿瘤、关节炎、先天性畸形和感染等多种疾病所引起，行C1-C2后路内固定植骨融合术是常规的治疗方法，术后还需要用外固定直到植骨融合牢固。随着C1-C2固定技术的发展，内固定技术可提供足够的稳定性和较高的融合率，而且，不需要长时间的外固定[2]。C1侧块钉和C2经椎弓根螺钉固定技术是最常用的固定方法，替代了经C1-C2关节螺钉固定。但是，该项技术的不足是，放置经椎弓根螺钉，由于有一定的解剖学变异，有发生椎动脉损伤的风险。要引起术者的足够的重视。

生物力学研究表明：经C2棘突基部横向螺钉固定的强度，在屈曲和轴向旋转方面，其稳定性不及经关节螺钉固定技术的强度。而且，经C2棘突基部横向螺钉固定技术，在螺钉旋入的过程中，会发生椎板破裂，有导致螺钉进入椎管的可能性。C1-C2后路内固定也不适宜应用于肥胖或颈部后凸畸形者，C1先天性畸形和C2椎弓根发育不良，C2椎弓根较窄，对该项技术的应用也受到限制[5-8]。

C1-C2节段的活动范围在脊柱中最大。如果C1-C2节段的活动受到创伤、炎症、肿瘤或先天性缺陷的损害，这种活动范围会增加。寰枢椎不稳行内固定的方法随着内固定器械的改进，也有了很大的发展[5,6]。行内固定是一项具有挑战性的技术。后路钢丝固定技术和C1-C2椎板夹固定方法，经生物力学研究表明：固定的强度不足，术后需要行外固定，增加了病人痛苦、延长了康复时间和术后护理的工作量。目前，前述的固定方法已逐渐被固定强度好的C1-C2钉棒固定系统所替代(例如：Magerl和Harms/Goel技术)。

用C1-C2经关节螺钉固定联合C1侧块钉棒技术,行寰枢椎固定，是一种新的治疗寰枢椎不稳定的后路固定技术，是在目前应用的寰枢椎后路固定技术基础上的一种改进。因此，它具有这2种技术的固定强度与优点。Harati等[1]认为该项技术固定的牢固性好，是一种安全可靠的后路寰枢椎固定技术，可达到C1-C2节段即刻牢固的固定。这种技术在C1后弓骨折或需要行C1椎板切除减压的情况的情况下有其优越性。这种技术缺点是：当有椎动脉解剖变异时，C1-C2经关节固定技术的应用受到限制，据报道椎动脉解剖变异高达20%，在一侧发生椎动脉解剖变异的情况下，C1侧块螺钉可联合同侧C2椎弓根钉或峡部钉固定技术，而对侧可以应用C1侧块钉联合C1-C2经关节固定行寰枢椎固定技术，这种联合固定的方法仍能取得满意的效果。作者认为：C1侧块联合C1-C2经关节螺钉固定是一种新的、有效的C1-C2内固定手术方法。