咽鼓管吹张在分泌性中耳炎治疗中的应用价值

刘娅 孙建军

(1.中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部 北京 100048； 2.国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心 北京 100853；3.北京大学国际医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 102206)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有中耳急性感染症状和体征的中耳积液。在美国，约90%的儿童在学龄前曾患OME，年均确诊约200万人次[1-2]。我国尚缺少有关儿童OME患病率的大样本资料。综合国内文献报道的相关数据，本病的患病率为3.8%～18.1%[3-7]。随着年龄增长，儿童OME的患病率有下降趋势，3岁以内幼儿的患病率为11.73%～20.78%，4～5岁时降为5.32%～9.84%，7岁时进一步降至2.68%～8.13%，这一患病率的变化趋势与国外文献报道相似。OME有一定的自愈率，一项对3月龄的婴儿OME随访研究观察到，4～18个月后婴儿OME的痊愈率为80.4%，而63.04%的患儿在随访半年时已痊愈。对于自发性OME，发生时间不详者3个月缓解率为56%，而发生时间明确者，3个月缓解率为90%[8]。因此，近年来世界各国发表的OME诊疗指南强烈推荐对于没有高危因素的患者进行3个月的观察等待。在这期间对患者进行无创的咽鼓管吹张治疗，可以提高听力、降低后续手术治疗的概率。咽鼓管吹张即通过鼻咽部主动或被动加压，使咽鼓管开放、平衡中耳气压。主动吹张的方法有捏鼻鼓气(瓦尔萨尔法)、波利策法，被动吹张有导管法、电动加压泵法等。本文对咽鼓管吹张治疗OME的方法进行综述，重点论述近年研究较热门的鼻导管-球囊吹张(改良波利策法)与电动加压泵法的治疗效果，旨在为OME的无创治疗、降低手术成本提供参考依据。

1 传统的咽鼓管吹张方法及改进

1.1 瓦尔萨尔手法(Valsalva manual) 1794年Valsalva提出，通过捏鼻鼓气的方式成功进行咽鼓管吹张，成为最经典的早期咽鼓管吹张方法。该方法的动作要领为：手指压闭双侧前鼻孔、紧闭嘴唇的同时用力呼气，通过患者肺部气流逆行向上对鼻咽部加压，从而使气流进入咽鼓管，达到吹张目的。该方法对于成人来说简便易行，但是对于儿童则较难完成。Cantekin等[9]发现2～6岁的学龄前儿童不能通过Valsalva手法对咽鼓管进行有效吹张。

1.2 波利策球囊加压吹张(Polizer insufflation) 1909年Polizer提出鼻导管球囊被动加压进行咽鼓管吹张的方法，该橡皮球囊称为波氏球，这一方法进行咽鼓管吹张叫作波利策法。吹张前患者含一小口水，将鼻导管的一端塞入一侧鼻孔，另一侧鼻孔用手指压闭，紧闭嘴唇，球囊被动加压的同时患者做吞咽动作，起到封闭口咽、加大鼻咽部压力的作用，从而使咽鼓管被动吹张。这一方法需要一人协助完成，特别是对于儿童OME，需要家长耐心配合。

1.3 改良波利策吹张装置 1968年Hunt-Williams[10]用4年时间发明了游戏咽鼓管吹张装置，即鼻连通玩具气球装置，价格便宜，经过简单训练即能学会使用。吹张时装置的一头塞入一侧鼻孔，另一侧鼻孔用手压闭，良好的吹张会使装置另一端卷曲的塑料球囊充气膨隆，鼻咽部的压力可达到30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，这一压力足以吹张咽鼓管并使中耳腔通气。如果需要更高的鼻咽部压力，可以更换远端的塑料卷曲球囊，使鼻咽部达到60 mmHg的压力。可通过改装的血压计和助听器评估吹张的压力及鼓膜的活动。这种方法的优点是OME患儿可独立完成。

1989 年Chan等[11]发明了口鼻面罩-球囊加压法，通过麻醉科的口鼻面罩封闭鼻孔和口腔，另一头加压球囊连接空气流速仪，但经过使用2周未见明显的治疗效果，推测与治疗时间较短有关。

泰迪熊-口鼻面罩-球囊加压法是波利策法的又一改良装置，其原理为通过球囊向口鼻加压，泰迪熊体内的安全泵内阀门可控制压力不超过60 cmH2O。通过这种装置对3～7岁OME患儿每日吹张2次(每次5～10 min)，治疗2～4周，治疗组53%的患儿鼓室压恢复正常，31%提高；而对照组15%的患儿鼓室压恢复正常，15%提高，10%加重[12]。另一项长期观察的交叉试验，亦对OME患儿每日吹张2次。治疗4周后发现治疗组鼓室压提高166 daPa，纯音听阈提高6 dB，与治疗前相比有显著差异；而对照组治疗前后没有显著差异。此时将对照组纳入相同治疗，4周后对照组鼓室压提高187 daPa，纯音听阈提高7 dB。2组患儿随访1年，其间如果因为呼吸道感染导致鼓室导抗波动，则重复吹张治疗。通过这种方法，第8周时仅有4例患儿接受鼓膜置管手术，1年时有5例患儿接受鼓膜置管术，大大减少了手术比例[13]。

1.4 导管法咽鼓管吹张 咽鼓管导管吹张法亦为传统的咽鼓管吹张方法之一。具体步骤为：收缩鼻腔后将咽鼓管导管前端弯曲部朝下插入鼻孔，沿鼻底伸入鼻咽部，将导管向受检侧旋转 90°并向外退出少许，使导管前端到达咽鼓管咽口，再将导管向外上方旋转约 45°，使之完全进入咽鼓管[14]。这种吹张方法需要由经验丰富的医务人员完成，加之患者的舒适度较低，因此现在国外鲜有报道，国内仅有部分医院仍保留这项操作。

导管法咽鼓管吹张除可使将气流直接送入咽鼓管外，还可以通过该导管向鼓室注入药物，因此也有一定的治疗优势。2015年庞湃等[15]比较单纯经导管咽鼓管吹张与经导管吹张+糖皮质激素(布地奈德)注入治疗OME的效果，结果提示糖皮质激素+吹张组痊愈及好转率均优于单纯导管吹张组。

2 鼻导管-通气球吹张(Otovent®)

波利策吹张法几经改进，在欧美逐渐形成了一种基于鼻导管连通气球的咽鼓管吹张装置，现已完成注册(Otovent®)，并被用于治疗OME的临床试验。较早报道的一项OME治疗随机对照研究纳入85例患儿，年龄 3～10岁，均具有鼓膜置管手术的适应证，在术前等待期间进行这项吹张治疗(每日吹张3次，治疗3个月)。结果提示，治疗组的听力及鼓膜活动度的改善明显高于对照组，但治疗组的患儿在治疗期间仅45%按照要求吹张，43%的患儿吹张不规范，约12%的患儿未能按要求完成吹张，说明患者对该方法的配合度仍有待提高[16]。

2015 年Williamson等研究团队进行了一项Otovent®鼻导管连通气球吹张法的大样本随机对照临床试验，受试者为4～11岁学龄儿童。治疗组160例，每天吹张3次，治疗1～3个月；对照组160例非吹张治疗。1个月时治疗组47.3%的患儿鼓室导抗图恢复正常，对照组35.6%；治疗3个月时治疗组49.6%的患儿恢复正常，而对照组为38.3%。吹张组耳痛发生率为4%，而对照组为1%[17-18]。上述满意度调查提示，家长和患儿的接受程度较高，方便家庭治疗[19]。

3 咽鼓管电动吹张装置

1999 年Silman等[20]将波利策装置改进为电动咽鼓管吹张装置并获得美国专利(U.S.Patent Number 5,419,762 5/30/95)。该装置体积小，可手持，能居家使用。其核心装置为压缩空气泵，压力范围可在0.5～3.0psi之间，气流在1～4 L/min调节，通过向鼻腔及鼻咽部持续加压从而吹张咽鼓管。采用这种装置治疗OME，治疗组和对照组均为14例成人患者，每周吹张2次，连续6周。结果提示，治疗组71%的患者鼓室峰压(TPP)恢复正常，对照组仅21%的患者恢复正常。该研究团队于2000年使用该装置治疗20例OME患儿，治疗组每周吹张2次，连续6周，结果提示70%的患儿气-骨导差(air-bone gap, ABG)恢复至正常范围，而对照组仅20%的患儿ABG恢复至正常[21]。2005年Arick等应用该电动咽鼓管吹张装置进行了OME患儿的随机对照研究[22]。作者对4～11岁OME患儿进行了为期7周的治疗，其中7岁以下儿童治疗第1周的压力为2.5 psi，良好适应后压力调至5.2 psi；7岁以上的儿童则从治疗初始就使用5.2 psi的吹张压力。试验结束时观察治疗组患儿ABG与TPP，耳镜检查鼓膜活动度均优于对照组。随后，对上述试验中的对照组进行同样的吹张治疗，结果提示各项观察指标均得到提高[23]。

2009 年电动咽鼓管吹张装置的另一种商品EarPopper™问世，其外形、体积、工作原理以及使用方法与前述电动吹张装置相似。一项利用EarPopper™治疗研究显示，有鼓膜置管适应证的6～12岁OME患儿，每周吹张1次，连续4周。治疗结束后1周发现，57%的患儿TPP提高、ABG恢复至正常范围。但2个月后治疗组的有效率降低至32%，提示4周的治疗时间可能较短，未达到最佳时长[24]。2015年的一项随机单盲对照试验采用EarPopper™治疗29例4～11岁的OME患儿，治疗时间为7周，平均随访47.7个月。结果提示，治疗组的气导听阈提高明显高于对照组(治疗组10.9 dBHL，对照组3.6 dBHL)，前者的鼓膜置管率为53.3%，后者为78.6%。

近年，也有国产电动咽鼓管吹张装置的应用报道。2016年陶佳等[25]观察了这种装置治疗儿童OME的效果(患儿每日吹张1次，持续1个月)。治疗结束时吹张组和药物+吹张组的有效率高于对照组，继续观察2个月发现这种治疗方法的优势仍然存在。

2013 年Perera等[26]系统总结了咽鼓管电动吹张装置(EarPopper™)与非自动吹张装置(Otovent®)治疗“胶耳”的随机对照试验结果，由于可纳入文献的治疗和观察时间均比较短，故仅发现前者的治疗效果略高于后者。作者建议，在后续的临床试验中应延长观察和随访时间。

4 咽鼓管吹张治疗的并发症

咽鼓管吹张治疗总体是比较安全的，但也有出现并发症的个案报道，例如瓦尔萨尔法吹张导致硬膜外积气。此外，还有眼眶水肿、颅内积气等的报道。值得注意的是，这些患者有乳突切开术、眼眶肿瘤、开颅手术等病史[27-28]。2019年Millington报道1例73岁女性，应用电动吹张装置(Otovent®)后发生颅内积气及眼眶水肿的并发症，该患者曾于13年前接受过鼻窦手术[29]。上述提示，有颅面部手术史的患者存在不同于正常个体的解剖学因素，出现并发症的风险较高。

上述咽鼓管吹张技术可用于OME的保守治疗，其安全、无创和有效的优点值得肯定。经典的瓦尔萨尔法施行简便，适用于能较好配合的成人。传统的波利策法需要专人配合完成，治疗效果较肯定，但因为操作略复杂，仅有部分患者能配合完成治疗。改良的波利策吹张法适用于儿童OME。咽鼓管导管吹张法则需要经验丰富的医务人员完成，加之患者的舒适程度较低，因此现今国内外鲜有报道。但因其具备吹张的同时向鼓室注药的优点，故仍被某些医院应用。鼻导管连通气球吹张(Otovent®)与电动咽鼓管吹张(EarPopper™)为近年来临床较热门的OME治疗方法，能降低患者鼓膜置管的比例，具备无创、简便、安全和有效的特点，有较高的临床应用价值。