中医防治糖尿病视网膜病变的研究进展*

河北中医学院研究生学院

冉德聪 张忠勇△ 王晓蕴△ 王元松△(石家庄 050091)

提要 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)最严重的并发症之一，是失明的主要原因之一。随着DM患病率快速增长，DR的发病率也逐年上升，如何有效防治已成为医学界关注的重点。现代医学治疗手段应充分掌握其适应证、存在着明确的副作用、面临着问题及困惑。中医学对DR认识已久，围绕整体观念和辨证论治，很多医家在提高DR临床疗效上做了大量工作，取得了良好的疗效，积累了宝贵的临证经验。文章选取近年来中医防治DR文献，从病因病机、辨证施治、针灸疗法、治未病、药食同疗等方面对相关内容进行了梳理综述，以期为临床治疗提供参考。

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)重要的微血管病变[1]，是最常见的视网膜血管病，成为40岁以上人群主要致盲眼病之一。依据DR的发展阶段和严重程度，临床分为非增殖型(NPDR)和增殖型(PDR)[2]。糖尿病黄斑水肿(DME)是导致糖尿病患者视力下降的主要原因，可发生于DR的各阶段[3]。

目前，有关DR的研究方向很多，但是对于DR确切的发病机制尚无统一定论[4]。抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗已经成为眼科血管增生性疾病的一线治疗选择，但给药方式增加了眼内炎、玻璃体出血等并发症的发生风险，且药物价格昂贵以及更长远的疗效评价有待临床研究[5]。治疗方案的选择，应充分掌握其适应证。现代医学治疗方式上的新进展以及抗VEGF治疗联合治疗仍需要进一步探究[4，6]。围绕整体观念和辨证论治，中医防治DR存在很大的空间。很多医家在提高DR临床疗效上做了大量工作，取得了良好疗效，中医中药防治DR优势不断凸显，现将近年来的研究进展归纳如下。

1 DR的病因病机

中医学对本病认识已久，刘守真《宣明论方·消渴总论》言消渴“可变为雀目或内障”，张子和《儒门事亲·三消论》也云：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”其属于中医学“视瞻昏渺”“暴盲”“消渴内障”等范畴。DR病因病机复杂，现代中医各家从阴阳、脏腑、经络等方面进行了阐述。阳虚是DR病情进展的本质，是其转变为增殖型的关键因素。“阳化气”不足为DR的关键病机[7]。DR的进展与督脉阳虚密切相关[8]。朴氏等[9]以消渴传变为消渴目病的病机规律。消渴以肾虚为本，消渴日久，耗竭肾阴，“母病及子”，累及肝脏，并发目疾。并且，肝在窍为目，肝与目在生理病理上关系密切。仝小林[10-11]认为糖尿病可分为肥胖型与消瘦型两大主要类型。肥胖型属脾瘅范畴，消瘦型属消瘅范畴。脾瘅眼病脾肾阳虚，络脉瘀滞。消瘅眼病火热与气虚、阴虚并存。李志英教授[12]认为病因多属本虚，因虚生湿、致瘀，为本虚标实证。董氏等[13]认为《金匮要略》血痹和糖尿病微血管并发症的共同病因为血络损伤，从血痹病传的规律探讨糖尿病微血管并发症的证治特点，提出DR病因病机为血痹津血亏虚加重而病传血证虚劳亡血。郭氏等[14]基于中医络脉理论，从“络”阐释DME的发病机制，提出久病入络，正虚络伤，络脉瘀阻，血瘀水停，络脉气血渗灌失调；以及脾肾不足，运化无力，致水液痰湿结聚黄斑。

2 DR的临床防治

2.1 辨证分型 林兰教授[15]将DR辨证为5型：(1)肝郁气滞，目络受阻，以丹栀逍遥散加减疏肝行气消滞；(2)脾虚湿盛，痰浊阻络，以温胆汤加减健脾化痰通络；(3)肝肾不足，水亏目黯，以驻景丸加减补益肝肾明目；(4)气血两虚，目失所荣，以八珍汤加减补气养血明目；(5)阴虚阳亢，火伤目络，以犀角地黄汤加减清肝凉血明目。著名中医眼科学家庞赞襄学术继承人刘怀栋[16]将DR分为3型：(1)阴虚血热型，常用滋阴凉血解郁汤；(2)气阴两虚型，常用益气养阴解郁汤；(3)肝郁脾虚型，常用清肝解郁益阴渗湿汤。张氏等[17]基于玄府理论将DR分虚实论治，补虚为主者：(1)气血亏虚，治宜益气补血，常选益气聪明汤或芎归补血汤；(2)脾肾两虚，治宜补肾健脾，常选加味肾气丸或桂附地黄汤；(3)肝肾不足，治宜滋补肝肾，常选驻景丸加减方或杞菊地黄丸。祛实为主者：(1)热郁玄府，治宜清热解郁，常选玉泉丸合白虎加人参汤加减；(2)瘀血内停，治宜活血化瘀，常选血府逐瘀汤或通窍活血汤；(3)痰湿阻滞，治宜除湿化痰，常选参苓白术散和二陈汤。赵氏等[18]将DR分为3个证型，以玉液汤为基础化裁而来的类方可以针对不同的证型。(1)初期以气阴两虚为主，基本组成为山药、天花粉、白术、山茱萸，以补气养阴药物为主；(2)中期以肝肾亏虚为主，基本组成为黄芪、葛根、丹参、三七，以补肝肾强腰膝、活血生津药物为主；(3)晚期以阴阳两虚为主，基本组成为黄芪、葛根、丹参，以滋阴温阳药物为主。另外，阴虚燥热作为3种证型共同的致病基础，六味地黄丸与杞菊地黄丸类方靶向治疗这一致病基础，出现在不同证型中。黄芪、葛根这些益气生津药物也是针对阴虚燥热而设。

2.2 自拟方治疗 在近年来很多中医防治DR临床研究的文献中存在自拟方。从常规药物治疗到激光光凝，自拟方广泛应用于DR各阶段的治疗。史氏等[19]在常规西药治疗基础上加服升清降浊通络明目方(药物组成：黄芪、苍术、大黄、枳实、厚朴、肉桂、玄参、山药、丹参、泽兰、三七、益母草、山楂、决明子、泽泻、黄连、瓜蒌、密蒙花)治疗气阴两虚、脉络瘀阻型2型糖尿病非增殖期视网膜病变100例，并与单纯常规西药治疗100例对照观察。发现治疗组眼底及视力改善情况均优于对照组。翟氏等[20]将80例阴虚血瘀型DR属Ⅰ、Ⅱ期病变患者随机分为观察组与对照组各40例，2组均给予常规治疗，在此基础上，观察组采用护网明目汤(药物组成：石斛、葛根、赤芍、丹参、楮实子、天花粉、黄精、决明子)联合羟苯磺酸钙胶囊治疗，对照组单纯羟苯磺酸钙胶囊治疗。发现观察组疗效优于对照组；治疗后中医症状评分主症、次症评分比较，观察组均低于对照组。冯氏[21]采用明目地黄汤加减(药物组成：黄芪、决明子、生地黄、牡蛎、浮小麦、牡丹皮、益母草、山茱萸、山药、枸杞子、茯苓、葛根、茺蔚子、丹参、泽泻、三七)联合激光治疗肝肾阴虚型DR 64例(110眼)，并与单用激光治疗64例(110眼)对照观察。发现观察组疗效及视力改善情况优于对照组。陈氏等[22]采用密蒙花方(药物组成：生黄芪、乌梅、黄连、肉桂、密蒙花、益母草、女贞子)联合全视网膜激光光凝术治疗2型DR 42例，并与单纯采用全视网膜激光光凝术治疗42例对照观察,发现观察组视力及眼底改善情况均优于对照组。

2.3 中成药治疗 中成药亦广泛应用于DR的治疗，尤其对于糖尿病非增殖期视网膜病变。王氏等[23]在基础疾病治疗基础上加服桂枝茯苓丸治疗血瘀阻络型2型糖尿病非增殖期视网膜病变 33例，并与单纯基础疾病治疗32例对照观察。发现桂枝茯苓丸能够更好地提高患者视力，改善眼底病变情况和中医证候。位氏等[24]将62例气阴两虚、血行瘀滞型2型糖尿病非增殖期视网膜病变患者随机分为治疗组30例和对照组32例，2组均行基础治疗，对照组加用羟苯磺酸钙胶囊，治疗组在对照组治疗方案的基础上加用津力达颗粒联合通心络胶囊。发现总有效率治疗组高于对照组，中医证候改善情况治疗组优于对照组。王氏等[25]将200例DR患者随机分为治疗组对照组各100例，对照组口服胰激肽原酶肠溶片，治疗组在此基础上加服和血明目片。发现治疗组临床疗效及眼底情况优于对照组，且安全性好。李氏[26]将80例2型糖尿病非增殖期视网膜病变患者随机分为治疗组对照组各40例，2组均给予常规治疗，对照组口服甲钴胺片，治疗组在对照组基础上加服明目地黄丸。发现联合应用具有较好的疗效，可改善视网膜病变。高氏等[27]将80例2型DR患者随机分为观察组43例(74眼)和对照组37例(69眼)，治疗前2组患者均给予内科常规治疗，观察组采取复方丹参滴丸联合激光光凝，对照组单纯激光治疗。研究发现联合应用能够有效改善视力，疗效好于单纯激光光凝。周氏等[28]采用复方血栓通胶囊联合激光治疗DR 单眼病变50例，并与单纯激光治疗50例对照观察。发现联合治疗的临床效果显著。

2.4 针灸疗法

2.4.1 毫针刺法：单纯针刺或针刺联合疗法(针刺结合中医治疗或者西医治疗)治疗DR具有较高的临床价值[29]。乔氏等[30]将34例2型DR分期Ⅱ期眼底出血患者在保证血糖控制在正常范围的基础上，以“过眼热”针法为主针刺风池、太阳、睛明、攒竹、三阴交、合谷。自身前后对照发现针刺治疗能够改善症状及眼底出血，提高视力，疗效确切。刘氏等[31]主穴配穴辨证针刺治疗轻、中度糖尿病非增殖期视网膜病变无DME 40例，并与热熨治疗45例对照观察。发现2种疗法均能改善患者主观症状，且针刺疗效优于热敷，值得在社区推广应用。

2.4.2 穴位注射法：该方法将针刺和药物的双重刺激作用有机结合起来。史氏等[32]将68例气阴两虚，瘀血阻络型2型糖尿病非增殖期视网膜病变患者随机分为联合组对照组各34例(68眼)，在常规治疗基础上，联合组给予穴位注射结合中药汤剂治疗，对照组中药汤剂治疗。发现联合治疗能够提升患者中心视力，临床效果显著。袁氏[33]将86例气阴两虚型DR患者随机分为观察组对照组各43例，观察组给予加味补阳还五汤联合穴位注射治疗，对照组单纯穴位注射治疗。发现联合治疗能够降低患者血糖水平，改善视网膜微循环。上述研究说明穴位注射或中药汤剂对DR都有疗效，且联合应用疗效优于单一疗法；同时说明穴位注射治疗DR效果明确。

2.4.3 穴位贴敷法：陈氏[34]将86例气阴两虚、郁热夹瘀型DR随机分为对照组观察组各43例，在血糖控制的基础上，对照组给予羟苯磺酸钙胶囊，观察组在对照组治疗方案的基础上增加穴位贴敷(穴选太阳、阳白、睛明)联合化瘀复明汤。发现联合治疗能够改善患者视功能及视网膜中央动脉血流动力学指标，提高疗效，安全性好。

2.4.4 耳针法：耳穴压丸法是目前最常用的方法。龙氏[35]将60例气虚血瘀型2型糖尿病非增殖期视网膜病变患者随机分为治疗组对照组各30例(50眼)，在按护理方案进行健康指导基础上，治疗组采用耳穴压豆(耳穴选肝、脾、内分泌、耳迷走神经反射点、眼、屏间前、屏间后)联合中药离子透入，发现此法能够改善患者症状以及视力和眼底病变。

2.5 治未病 防治DR视觉损伤的关键是“防”，不是“治”，这是唯一能够降低DR高发病率和高致盲率的有效方法[36]。中医防治理论特别强调“防重于治，防治结合”。金威尔教授[37]在前贤医家的基础上设立了加味补阳还五汤(补阳还五汤去地龙，加生地黄、玄参，苍术、茯苓、山药)用于DR临床防治。王氏等[38]借鉴现代医学对亚临床DME的认识，认为其核心病机为脾气亏虚，水湿内停。辨证为2型：(1)气阴两虚，治宜益气养阴，方用密蒙花方；(2)气虚水停，治宜益气健脾、利水消肿，药用黄芪、附子、桂枝、白术、茯苓、淫羊藿、车前子。在精准评估的基础上，从心身、生活方式、运动、饮食等方面调护，中药干预，预后评价以构建中医防治方案。

2.6 药食同疗，心身同治 药膳有益于DR患者调护，李志英教授[12]提出：(1)气阴两虚，以山药猪胰炖汤(鲜猪胰1个，鲜山药250 g，盐2 g)益气养阴；(2)阴阳两虚，以知母人参茶(知母30 g，人参15 g)生阳长阴。另外，很多医家[12，37-40]提出DR病程长，治疗过程中注重观察患者情志，并加以疏导，鼓励患者保持良好的心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。在遣方用药时，辨证予以疏肝理气，调畅情志，随证加减疏肝解郁、清肝泻火、健脾和胃中药。

2.7 基础治疗 DR发病率与糖尿病的病程、控制情况等有关。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DR[2]。治疗应严格控制血糖，治疗高血压，定期眼底检查[2]。DR的治疗是综合性治疗，包括全身治疗和眼局部治疗。全身治疗主要是采用系统用药控制血糖、血压、血脂等。中药多为复方制剂，兼顾降糖调脂、改善微循环的功效，符合DR综合治疗的趋势，具有一定的发展潜力[41]。很多医家重视基础治疗。高彦彬教授[42]强调不可偏废现代医学基础治疗。尽量使患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂达标。针药结合是张仁[40]的治疗思路与特色，强调稳定血糖是控制DR的前提，针对DM的治疗用药需要坚持；同时，对于抗VEGF治疗持开放、积极的态度。李志英教授[12]指出对患者进行DM健康教育、病情监测。

3 展望

辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。在近年来大量中医防治DR临床研究的文献中，很多临床研究在病例选择时中医诊断标准、纳入标准均明确了辨证分型，彰显了辨证论治的基本原则。遗憾的是，一些临床研究诊断标准、纳入标准并未提及辨证，发扬中医学辨证论治的诊治优势更是无从谈起。另外，有些研究在病例选择方面明确指出糖尿病分型，DR临床分期或分级，DME分级。一些研究在治疗方法方面对照组常规治疗方案有待明确，DR患者控制血糖、血压、血脂等基础治疗不可或缺。应加强实验研究设计，做高水平的临床研究，病例选择、治疗方法、疗效评定标准等内容规范化，为中医治疗DR提供有说服力的临床依据。

借鉴现代医学对DR临床分期或分级的认识，发挥中医比较优势。临床治疗中，对于DM患者，应严格控制血糖，治疗高血压，定期眼底检查，及时发现问题，及早治疗。现代医学指出DR一级预防和二级预防工作的“主战场”在社区，强调首先严格控制血糖、血压和血脂水平，其次健康教育[36]。对于糖尿病非增殖期视网膜病变，特别是轻、中度糖尿病非增殖期视网膜病变，在“治未病”思想指导下，遵循辨证论治的基本原则，不论是自拟方、中成药，还是毫针刺法、穴位注射法、穴位贴敷法、耳针法等针灸技术，中医疗法在临床中均取得了良好的疗效。许多临床研究选用糖尿病非增殖期视网膜病变患者作为研究对象。针对上述中医临床适宜病种，应筛选疗效可靠、便于推广的治疗方式。治疗方式的多样性为患者选择提供了可能，使患者接受个体化的治疗方案。对于DR中医临床治疗方式选择多种多样。在针灸治疗方面，不仅有单纯针刺，也有针刺联合疗法，还有不同针灸技术以及中药的联合应用。穴位注射与中药汤剂联合应用，使针刺、注射药物、口服中药汤剂协同作用，发挥较好的临床疗效；常规西药口服治疗基础上增加穴位贴敷联合中药汤剂口服，发挥协同增效作用，提高临床疗效。知名针灸专家张仁在长期临床实践的基础上提出2种及2种以上针灸技术的综合运用即“综合方术”。针刺为君，眼周穴位注射为臣，眶周皮肤针叩刺为佐，耳穴贴压为使，诸法合用，提高针刺即时及持续效应[40]。类似于中药配伍中的相须、相使(“须使”增效)，应在临床中探索、归纳、总结出安全、有效、可行的组合，并推广应用，以发挥针灸优势。

综上所述，遵循辨证论治的基本原则，借鉴现代医学对DR临床分期或分级的认识及基础治疗。对于糖尿病非增殖期视网膜病变，特别是轻、中度糖尿病非增殖期视网膜病变等中医临床适宜病种，充分发挥中药、针灸等治疗优势，造福DR患者。