1例发育性髋关节脱位少数民族患儿以家庭为中心的循证护理

董晓燕，陶贵彦，张 莉，李晓娟，闫 欢

发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是常见的小儿先天性畸形之一。DDH应该在早期就进行治疗，但对于低龄患儿来说，其对父母依赖性强，治疗护理的依从性低，护理措施的实施需要家属配合才能完成。自20世纪80年代以来，以家庭为中心的护理(family centered care,FCC)哲学框架作为制订护理计划和支持父母有意义地参与到婴幼儿护理的金标准方法得到了推广[1]，FCC护理模式强调护理计划要围绕整个家庭提出[2]，通过医护人员与家庭的合作来促进患儿快速康复[3]。2018年4月，我科收治1例发育性双侧髋关节脱位的2岁少数民族患儿，临床行内收肌切断复位蛙式石膏固定术治疗。少数民族患儿的围术期护理具有特殊性，在做好基础护理的同时，还特别需要文化照顾[4]。如何更好地对发育性双侧髋关节脱位的少数民族患儿进行围术期护理，得到最好的护理结局，是本例患儿围术期护理必须要考虑的问题。对该例发育性双侧髋关节脱位的少数民族患儿实施以家庭为中心的循证护理，经临床观察，效果满意。

1 病例介绍

病人，女，2岁，哈萨克族，因“走路摇摆1年余，休息后加重，活动后减轻”就诊于我院。髋关节正侧位X线片提示双侧髋关节脱位，左右侧髋臼指数分别为34°、38°。完善检查后在气管插管麻醉下行内收肌切断复位蛙式石膏固定术。取仰卧位，常规术区消毒铺巾，取双侧股直肌纵行切口，暴露股直肌行横行切断术，生理盐水冲洗，依次缝合各层，将髋关节屈曲、外旋，将髋关节复位，透视复位良好，术毕蛙式石膏外固定。

2 方法

2.1 提出问题 患儿是少数民族低龄儿童，护患间完全无法语言沟通，家属汉语表达欠佳，医护人员又不懂哈萨克语,护患沟通存在障碍。为了提高护患沟通效果及护理质量，促进患儿早日康复，经过医护人员讨论，决定通过循证的方法制定FCC护理模式对患儿进行护理。根据循证医学的原则，提出临床问题：采取哪些FCC措施可以最大限度地提高少数民族低龄患儿的护理效果，促进患儿快速康复？

2.2 证据检索

2.2.1 检索词及检索资源 以“低龄、患儿、婴幼儿、病人、少数民族患儿、以家庭为中心、发育性髋关节脱位、照顾(照护)、护理、哈萨克族”及其英文为关键词，用单个或多个关键词的组合在PubMed、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普网、万方数据库进行检索。

2.2.2 检索结果及证据评价 对文献题目、摘要进行阅读，排除重复文献，根据循证护理中心(JBI)2014版干预性研究证据预分级标准[5]对文献进行证据等级评价。最终纳入文献6篇，其中类实验性研究2篇，分析性研究1篇，描述性研究2篇，指南1篇。对纳入文献全文阅读，结合临床经验、患儿病情及家属意愿，形成以家庭为中心的最佳护理方案。

2.3 应用证据

2.3.1 组建护理小组 根据FCC护理模式要求组建护理小组，由护士长任组长，负责资源调配。根据护士资历、能力进行责任分工，确保患儿及家属得到无缝隙护理。入院当天即由护士长带领小组成员与患儿家属面对面交流，了解患儿及家属的文化程度、家庭背景、宗教信仰，掌握患儿及家属的护理需求，为护理措施的制定奠定良好基础。

2.3.2 跨文化护理知识的学习 FCC护理模式的基础是沟通，然而对于哈萨克族患儿及家属来说，由于受语言、文化程度、宗教信仰等诸多因素的限制,对护患沟通质量会产生不利影响。护理小组成员在最短时间内积极查阅文献资料，了解哈萨克族的生活饮食习惯、宗教信仰、各种禁忌等跨文化护理知识[6]，利于护患间的良好沟通。

2.3.3 家属照护能力的评估 FCC护理模式要求把整个家庭纳入护理对象，并突出家庭在整个护理过程中的作用。家属作为护患间信息的传递者和护理措施的制订参与者、执行者，其照护意愿和照护能力对患儿的康复至关重要[7]，因此要做好其照护意愿和照护能力的评估与指导。①做好家属的心理疏导，关注其情感需求，帮助其树立参与护理的自信，指导其能够为患儿提供基本的护理和充分的情感支持；②将患儿需要家属给予积极照护的项目进行详细介绍，并教其掌握如体温监测、体位管理、康复锻炼等基本照护技能。

2.3.4 护理计划的制订 参与是FCC护理模式的核心内容之一，FCC护理模式的目标是在家庭范围内制定和实施病人的护理计划[8]。因此，在制订护理计划时要充分尊重来自家庭的建议，护理措施要尽量尊重哈萨克族的民族文化和禁忌，避免发生文化冲突。

2.3.5 主要护理问题及干预 ①环境护理：良好的住院环境能保障病人及家属的睡眠，提高医疗服务满意度[8]。哈萨克族信仰伊斯兰教，有其特殊的宗教和饮食需求，尤其在饮食中界定了合法和非法食物。患儿入院后协调后勤部门提供屏风和躺椅，对病床进行隔离，给患儿及家属提供相对独立、舒适的生活及睡眠环境。通过宣传单的形式对同病室汉族病人及其家属进行少数民族文化禁忌教育，避免产生伦理和文化冲突。②健康宣教：哈萨克族生活较为封闭，健康知识相对缺乏，加之交流受限，护士要通过语言、图片、多媒体等多种形式对其进行健康教育，让家属能够充分认识疾病及了解治疗方法，以乐观的心态面对疾病，并将这种乐观的情绪传递给患儿。③饮食护理：哈萨克族以肉食、油炸面食、奶制品为主,少食水果、蔬菜,易造成营养失衡和并发腹胀、便秘。术后胃肠功能恢复之后在尊重民族饮食习惯的基础上给予高营养、易消化食物。④疼痛管理：儿童由于发育尚不健全，对疼痛感受并不能正确表达，护士对其疼痛不能准确评估，因此家属在患儿的疼痛管理中扮演着重要的角色。教会家属能够准确识别患儿疼痛，并能使用正面的听觉、视觉、触觉、味觉刺激和充分的情感支持来缓解患儿疼痛[9]，例如讲喜欢的故事、玩喜欢的玩具、给予搂抱抚摸等。⑤皮肤护理：石膏蛙式外固定时间长，患儿长期活动受限，容易并发压疮及会阴部皮肤感染。回病房后将石膏边缘部位修整整齐；密切观察双下肢末梢血液循环、皮肤温度；嘱家属密切关注患儿因石膏固定造成的不适反应，不定期轻柔按摩石膏边缘部位及骨突部位皮肤；注意会阴部的护理，保持会阴部清洁、干燥、卫生。⑥功能锻炼：有效的功能锻炼可以促进血液循环，防止肌肉萎缩，保持肌肉的平衡性和协调性，改进患肢的功能重建。低龄患儿术后功能康复训练依从性低是影响手术疗效的重要因素[10]，因此必须重视家属在患儿功能锻炼中的作用，以提高康复效果。指导家属学会功能锻炼的方法，积极参与患儿的功能锻炼；回病房后稍稍抬高下肢，给予患儿双下肢暴露部位肌肉按摩，术后6 h通过玩具逗引等方式分散患儿注意力，进行踝关节、足趾关节的被动及主动运动；术后第3天起在患儿不哭闹时协助其行足趾背伸，跖屈主动活动、股四头肌收缩训练及挺胸运动，每日2次或3次，每次30 min。⑦出院指导：DDH患儿出院后的居家护理质量决定着患儿的康复进程。调查显示，在居家护理项目中，家属对康复锻炼和皮肤护理的需求最高[11]。出院前由熟悉患儿病情的护士给予悉心的出院指导，重点就功能锻炼、皮肤护理、石膏护理、生活照料等进行指导，通过示范、让家属复述的方法加深对居家护理措施的理解。

3 结果

患儿住院期间家属及患儿配合度良好，未发生压疮、下肢深静脉血栓、关节僵硬等并发症；术后3个月复诊左右髋臼指数分别为24°、27°，双侧头臼同心关系良好，双下肢等长，右侧髋关节活动轻微受限。

4 讨论

DDH是由于先天或后天因素致股骨头脱出髋臼[12]，本病预后的关键在于早诊断、早治疗，尽快恢复头臼同心关系[1]。因为髋关节的发育是一个动态的过程，所以最佳的治疗方法不仅取决于发育不良的严重程度，还取决于病人的年龄[13]，对于年龄在18个月至8岁的患儿一般主张手术治疗[14]。低龄患儿手术承受力差，手术治疗时还需承受麻醉、疼痛、术后活动不适等问题，因此护理需求多，这对护理方法提出了更高的要求[15]。家庭在满足病人的护理需求方面发挥着重要作用，如果没有家庭的足够支持，病人的健康和福祉可能会受到损害[16]。FCC护理模式包括尊严与尊重、信息分享、合作、参与等4个核心理念[17]，要求家属、病人和医护之间协同合作，强调家属在病人护理中的作用[18]，这种合作、尊重的护患关系能够增强护理的针对性，保证护理的安全性[19]。循证护理是通过将临床问题和收集到的最佳实践证据与临床经验、病人意愿相结合，能够为病人提供最佳的护理服务[20]。通过循证构建和实施FCC护理方案，还能够提高家属的照护能力，对患儿出院后的家庭护理也是非常有益的[21]。

基于上述原因，决定对本例DDH少数民族患儿入院后应用循证的方法构建FCC护理模式对患儿进行护理，在临床实践中遵从“尊重、信息分享、合作、参与”等FCC的核心理念。在护理方案的制定及实施中鼓励家属积极参与，充分尊重家属的建议并照顾其价值观和文化差异。家属的参与保证了护理措施的严格落实，为手术的顺利进行和术后康复奠定了基础；家属就自身及患儿的身体、心理需求及时寻求护理人员的帮助，护理人员将患儿疾病康复等信息反馈给家属，这种和谐、合作的护患关系保证了患儿的健康信息在家属与护理人员之间有效传递，利于护理措施的持续改进并与康复需求相适应；悉心的出院指导提高了患儿居家护理的质量，保证患儿能够得到科学、合理的康复锻炼。