冠心病双心护理的慢性病管理现状

孙曼珊，张 红，刘智利，陈书盈，黄雪琴，陈奕娜

在生物-心理-社会医学模式的转变和社会经济的发展中，焦虑、抑郁等心理问题在心血管疾病中日益突出，且发病年龄日益年轻化[1]。我国综合医院对冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)合并心理障碍的早期识别诊断率低,合理治疗率不高[2]。由《中国心血管病报告2018》推算我国心血管病现患人数2.9亿例，其中冠心病1100万例，研究发现冠心病病人经皮冠状动脉介入术(PCI)术后发生心理障碍的比例明显增加[3-4]。复旦大学在全国7所综合性医院调查研究中发现，冠心病病人中的焦虑、抑郁患病率为22.8%[5]，心脏支架术后有45%的病人出现焦虑、抑郁症状[6-7]。既往研究表明，焦虑、抑郁是冠心病疾病治疗、康复和预防中的一个独立危险因素，并且增加冠心病病人的死亡风险[8]。目前的冠心病诊疗及护理着重于躯体疾病，忽视心理疾病诊治的必要性，不能完全有效地防治各种心血管疾病。双心医学希望提高临床医护人员对病人心理问题的关注度，力求心理治疗与传统心脏治疗并轨进行。

1 双心疾病的认识

双心医学也称为心理心脏病学或精神行为心脏病学。1995年胡大一教授首次为“双心医学”命名，主要是研究与处理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学，并通过控制精神心理问题而改善病人心血管疾病的预后。冠心病病人常因缺乏对病情转归及预后的认识，引起焦虑、抑郁、恐惧、失眠等心理问题，严重影响病人社会心理功能和生活质量，称之为“双心疾病”。研究指出，抑郁、焦虑等心理因素会通过内分泌系统、交感神经系统等一系列生理病理机制导致严重心血管不良事件(冠状动脉闭塞、心律失常、心源性猝死等)的发生，严重影响病人康复与治疗，甚至危及生命[9-10]。冠心病与精神心理问题两者息息相关，互为因果，相互影响，因此提高对双心医学的认识及加强双心护理将影响病人疾病的转归，需引起每一位临床工作者的重视。

2 冠心病病人PCI术后常见的心理问题及产生原因

2.1 常见心理问题 冠心病病人PCI术后常见的心理问题以焦虑、抑郁最常见，也可出现恐惧、紧张、急躁、易怒、失望、疑病等[11]，还可能伴有躯体化、错误认知行为等，大多数病人还同时存在2种或2种以上的心理问题。2014年欧洲心脏学会(ESC)指出抑郁是心血管疾病的独立危险因素之一。焦虑、抑郁病人大多缺乏对疾病的认识，易导致病人免疫功能下降，生理活动能力减退，工作和生活能力下降，治疗依从性降低，对其康复产生极大的负面影响[12]。

2.2 产生原因 随着社会的发展，人们的经济、工作、生活及环境各方面的压力倍增，人口老龄化等问题突出，导致双心疾病的发病率逐年上升。心理问题产生的原因可归结为以下几个方面[13]。①对疾病认识不足：冠心病是慢性病，病人缺乏对冠心病及支架手术风险预后的认识，术后仍可出现再狭窄、血栓等并发症，给病人身心带来负担，从而产生焦虑、恐惧心理。②年龄增加：年龄增加及衰老易引起情绪低落、抑郁、不安等负性情绪。③躯体症状：由于躯体症状的不适、痛苦，加重心理负担。④文化程度：病人受教育程度低、缺乏心理社会支持等易引起心理恐慌、焦虑等情绪。⑤其他：生活、经济、安全感等引起的心理压力，家人关爱的缺失以及疾病对前途、工作、家庭造成的严重影响。

3 双心疾病的识别

传统的临床医学模式忽视了精神心理因素对冠心病病人的影响，使病人治疗依从性和生活质量降低，预后变差[14]，尤其在身体状况、睡眠、情绪方面，进一步影响病人正常社交、社会地位和工作等。2008年美国及欧洲一些国家心脏病学会发布了冠心病合并抑郁问题的临床处理意见，提出冠心病病人应该常规进行抑郁筛查，并建立规范的双心疾病诊疗流程。结合中国的具体情况，临床医护人员在进行冠心病诊疗过程中，应该同时评估病人的心理状态。

3.1 三问法初步筛查心理障碍病人 2014年由中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会一起组织编写的《在心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识》中提出通过询问“睡眠质量、情绪情况、身体不适感”3个方面的“三问法”来进行初步心理筛查[15]。三问法简单易行，经筛查符合诊断标准的病人，有80%的可能合并精神心理障碍，因此适用于早期初筛。

3.2 量表评估法 针对PCI术后可能合并有焦虑、抑郁的病人可采用相关量表进行评估。量表的种类有很多,主要分为自评量表和他评量表。①自评量表主要包括医院焦虑抑郁情绪评定表(HADS)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)、Beck抑郁自评问卷(BDI)和Beck焦虑自评问卷(BAI)、老年抑郁量表(GDS)、病人健康问卷(PHQ)、心科抑郁量表(CDS)、广泛性焦虑症状量表(GAD-7)。其中，HADS在我国应用较为广泛，灵敏度可达75.0%～88.9%[16-17]，高于其他量表，另外HADS还具有良好的信度及效度[18]，因此适用于综合性医院焦虑抑郁情绪的筛查。Soares-Filho等[19]认为在胸痛中心使用HADS筛查有助于评估病人的焦虑抑郁情况以及胸痛的鉴别诊断。另一方面，在2008年美国心脏协会预防委员会的推荐意见中，病人健康问卷(PHQ-2)被优先建议用于冠心病合并焦虑抑郁的筛查、转诊和治疗，目前广泛应用于基层医疗单位关于精神心理障碍的初步诊断[20]。②他评量表主要包括汉密顿抑郁量表(HAMD)以及汉密顿焦虑量表(HAMA)。但HAMD和HAMA的应用需要由有精神心理学专业知识的医务人员或专门培训的评定者进行评估,因此该量表的推广及普及受到一定的限制。

量表在临床、教学和科研中都起到很大作用，其最大优点是数量化和规范化,对量表评估结果为中度以上焦虑抑郁的病人，应进一步进行疾病诊断，明确是否符合焦虑抑郁障碍诊断标准。在临床诊疗中要求医护人员除了识别躯体症状外，还要关注病人对疾病的心理反应和情绪变化，同时可以向其家属、朋友等进一步证实病人的患病行为。只有在考虑到病人需要帮助的情况下，才能获得有实际效果的心理筛查，并且对阳性结果应提供适当的转诊和治疗[21]。

4 双心护理措施

冠心病是一种慢性病，需要长期的身心护理。研究显示，多学科团队协作的慢性病管理方案可以大幅度降低病人的住院需求和住院率，能同时提高病人的治疗依从性和加强医护患之间的信任度[22]。基于双心医学的护理措施主要包括以下几个方面。

4.1 心理认知干预

4.1.1 心理教育 冠心病是一种常见的身心疾病，心理干预方法对伴有焦虑、抑郁的病人具有很好的治疗效果，值得临床借鉴[23]。护理人员可以采用单独或小组形式向病人和家属提供冠心病相关知识、治疗方法和PCI术预后及如何应对心血管不良事件的策略等信息。心理教育主要包括识别并管理因并发症或其他突发情况引发的心态，持续的压力管理，消除负性情绪，提高服药依从性和提供健康生活方式的建议，予以心理支持从而改善病人预后，预防疾病复发[24]。

4.1.2 健康教育 护理人员开展健康教育前要先评估，然后制订计划，根据病人的文化程度、健康素养来确定个体健康问题和对健康知识的需求，提高病人的心血管疾病相关知识水平，同时增强病人康复的信心。2018年中国心脏康复与二级预防指南推荐的健康知识教育主题有：①心血管解剖、病理生理和疾病症状；②PCI手术和药物治疗介绍；③冠心病危险因素的行为管理；④冠心病危险因素的药物管理；⑤体力活动、健康饮食和体重管理；⑥戒烟方法和戒烟后复吸干预；⑦日常生活方式及运动指导；⑧心理和情绪管理；⑨回归社会、工作指导；⑩心肺复苏和相关自救技术[25]。

4.2 人文关怀 医学是科学的，也是人文的。在当今的医疗大环境中，人文关怀贯穿整个治疗及护理过程，人文关怀的重要性毋庸置疑。人文关怀注重病人的精神及心理需求，通过人文关怀能够让病人在关爱中树立面对疾病及长期坚持服药的信心。胡大一教授专门为PCI术后病人搭建了一所支架人生俱乐部，主要用于病人沟通、学习和交流，是人文关怀的一种很好的形式[7]。

4.3 自我管理支持 采用健康管理策略(包括评估、目标设定、行动计划、解决问题和后续随访)指导病人学会自我管理，鼓励和支持病人分阶段设立目标，以解决主要问题为导向的健康教育方式培养病人的自我管理能力，指导病人改变不健康行为。随着“互联网+”信息化时代的到来，护理人员可通过“在线方案”(如移动APP)帮助冠心病病人在疾病早期治疗和康复过程中做到危险因素的控制和预防及心理情绪调节，持续监测身体指标，制订健康行动计划，使病人在日常生活中获得健康护理，提高病人的治疗依从性，改变生活方式，真正做到有效的自我管理[26]。

4.4 决策支持 医务人员应鼓励病人积极参与，通过多学科医护团队的协调合作，共同制定治疗决策[27]。如果情况允许，家庭成员或朋友也应被列为团队的一部分。制定符合循证证据和个性化临床治疗护理方案应以心脏康复指南和专家共识为基础，结合临床实践及病人自身情况，通过团队讨论协商，制定个体化方案，并与病人分享信息，鼓励其主动参与决策，完善病人及家属教育资料，为病人提供院内-院外延续护理健康计划。

4.5 社区支持 目前，社区卫生机构已由“三位一体”转变为“四方联动”健康管理模式。研究指出，在“社区-医院-家庭”的基础上加入疾病预防控制中心，提高了慢性病的管理率、建档率，同时也让病人对社区医疗服务更满意[28]。医院在管理上协同基层卫生组织进行多种形式的健康教育及疾病管理，做到“小病进社区，大病到医院，康复回社区”的动态双向转诊；在行动上联合社区居委会将健康生活知识渗透到病人的日常生活中，鼓励病人参加各种与心脑血管有关的活动；提倡家属、病人参与，形成互助组，可选择一位疾病恢复期的社区“心”友，共同积极参与到病人的心脏康复和疾病恢复中来。国外研究指出，社区疾病管理结合同伴支持能有效提高病人依从性，调动病人参与疾病管理积极性[29]。

4.6 冠心病管理服务系统 在心血管的慢性病管理过程中，疾病并发症防范的重要性不亚于治疗。医护人员为冠心病病人提供一种互动的、连续的、综合的慢性病管理服务系统[30]，以互联网为平台、冠心病病人为主体、健康教育为手段、基层医疗为辅助、多学科团队为专业支撑、“心脏康复五大处方”为理论依据为病人提供临床护理和自我管理支持，实现早期心脏康复延续性护理服务。

5 双心护理面临的挑战及展望

目前我国对冠心病合并心理问题的诊断识别率仍较低，希望临床医护人员进行常规心理筛查，对于筛查结果阳性的病人，应提供适当的转诊或专业合格的医疗服务[27]。我国的双心护理体系仍不完善，多学科医护团队协调合作模式尚未规范统一，健康教育内容缺乏循证依据，管理流程没有指南指导[31]，因此双心护理的普及仍面临很大挑战。在“健康中国”战略的政策支持下，依托强大的“互联网+”平台和医联体的统一管理，冠心病的慢性病管理将实现医疗资料连续性和共享性，为病人建立实时更新的个人健康档案，不仅节约时间和医疗资源，更为医护人员提供确切的诊疗护理依据。