肺癌病人心理干预研究进展

刘思雨，戴 安，张 权，黄 渝，朱 琳，侯建文，林 英

近年来，肺癌发病率逐年升高，在许多国家和地区已经成为威胁人类健康的第一大恶性肿瘤。2015年我国肺癌发病人数为73.33万例，病死人数达到61.02万例，居我国恶性肿瘤致死率的首位[1]。临床上肺癌病人以刺激性咳嗽、咳白色泡沫样痰、痰中带血丝等症状为主，晚期肺癌病人会出现肿瘤压迫周围组织和胸外转移等一系列表现。目前肺癌的治疗方式以手术治疗为主，放化疗、免疫治疗等方式为辅，这些治疗方式不仅对病人的身体产生影响，而且还会对病人的心理产生巨大影响[2]。有研究表明，60%的肺癌病人存在心理痛苦，56%的肺癌病人存在睡眠障碍[3]。在恶性肿瘤病人不良情绪的调查中，肺癌病人不良情绪的发生率位居首位[4]。不良情绪会导致病人治疗依从性的下降，不利于病人疾病的转归和康复。随着生物-心理-社会医学模式的发展，心理干预越来越受到人们的重视。心理干预会使病人的心理负担减轻，从而促进病人采取遵医行为，改变对疾病原有错误的认知态度，采取更加积极的方式面对疾病。因此，护理人员对肺癌病人进行常规护理的同时也应该重视心理方面的护理。本研究就导致肺癌病人产生不良心理反应的相关因素、国内外肺癌病人心理干预的研究进展、现存的问题与展望做一综述。

1 肺癌病人不良心理反应的相关因素

1.1 应激因素 病人在得知自己患肿瘤时，肿瘤作为一个刺激源不仅会导致病人产生怀疑、恐惧、否认、焦虑等一系列心理上的应激变化而且会出现舒张压明显升高、心率加快、睡眠时间缩短等生理变化[5]。这可能与病人突然得知病情、情绪没有得到缓冲，可能无法继续承担家庭责任，疾病的治疗将增加家庭经济负担等因素有关。在肺癌病人中焦虑和抑郁具有相关性且焦虑和抑郁共病率较高，其中焦虑病人中并发抑郁的比例为85.0%，抑郁病人并发焦虑的比例为35.4%[6]。一项针对晚期肺癌的前瞻性研究表明，约1/3新确诊肺癌病人存在焦虑和抑郁，存在抑郁的病人治疗依从性较差，平均存活时间短，仅为6.8个月[7]。给予病人科学的心理护理对于缓解其负性情绪、积极应对疾病、预防并发症、提高病人生活质量具有重要意义。

1.2 认知因素 在美国，肺癌病人健康素养低是普遍现象，低水平的健康认知使他们错过了诊断和治疗的最佳时机，也影响了健康教育者实施健康教育方案[8]。在负性情绪产生之前通常会有对疾病错误的认知，肺癌病人由于对疾病相关知识缺乏相应的了解，通常会出现谈癌色变的状况，将肺癌视为绝症，会产生一系列不良情绪，而错误的认知方式和过程更易使病人出现抑郁等不良情绪[9]。认知决定行为，正确的认知会使病人积极地认识疾病、改变不良的生活习惯和行为，从而促进疾病的转归。而常规的护理干预缺乏对病人整体系统化的知识宣教，缺乏对病人心理变化的重视，影响了整体护理的效果[10]。

1.3 社会支持 社会支持是癌症幸存者心理社会幸福的重要因素[11]。社会支持能有效降低肺癌病人的焦虑和抑郁水平[12]，在支持癌症病人、减轻癌症诊断和治疗的负面影响以及改善癌症结局方面起着关键作用[13]。肺癌病人经常需要住院治疗，病人家属通常负责担任床旁陪护和照护工作，家庭护理人员越来越被认为是癌症综合治疗的重要组成部分[14]。处于生命发展不同阶段的病人，社会支持来源各不相同，青少年时期主要来源于父母的支持，而年轻人和老年人则更多依靠配偶，其次是家人，最后是朋友[15]。注意到社会支持的来源不同，有利于护理人员针对性地实施社会支持帮助。针对社会支持干预的时间点，研究发现术后第1周为病人提供社会支持，术后3周增加病人的自我效能感，会最大限度地改善病人的不良情绪，利于病人康复[16]。在未来，可考虑将社会支持纳入病人的护理计划中，加强病人及家属对疾病的认知，主动寻求社会相应资源的帮助。

1.4 其他因素 早期肺癌病人通常没有明显性表现，发现时多为中晚期，而中晚期肺癌病人治疗效果不佳，预后相对较差。病人频繁剧烈的呼吸道症状、疲乏、睡眠质量差、担心疾病的复发是导致病人产生不良情绪的影响因素[17]。而肺癌的发病多与吸烟相关，吸烟的病人在得知自己是肺癌时多会产生自责和后悔的心理[18]。病人的治疗方式也是引起病人不良情绪的重要因素，有些病人不符合手术指证只能在化疗后行手术治疗，化疗的不良反应也会使病人恐惧和担心。年龄偏小的病人相对年龄大的病人心理负担更大，这可能与肿瘤本身刺激和病人处在不同的人生发展阶段有关，而女性病人相对男性病人心理痛苦更大，这可能与女性抗应激能力较弱有关[19]。

2 国内外肺癌病人心理干预的研究进展

2.1 知识指导 知识指导可以帮助病人了解疾病相关知识，掌握促进康复的相关技能，有利于病人改变错误的认知，积极地采取健康的生活方式，提高病人的自我效能感。Cetkin等[20]通过对有肺切除指证的30例肺癌病人进行健康教育，研究发现健康教育可以减少病人术后的疼痛，改善病人焦虑，利于病人呼吸功能的改善，增加病人肺通气量，对临床恢复过程产生了积极的影响。冯洁栈[21]的研究对肺癌放疗病人采取个体化护理方案，在环境、健康教育、心理护理等方面实施干预，病人的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活各项生活质量指标均明显优化，并发症发生率降低。刘丹丹等[22]将80例肺癌病人随机分组，干预组采用路径化健康教育方式，有计划地开展健康教育，确保了知识的连贯性和整体性；加强了健康教育知识的标准化和具体化，使病人更易接受；向病人提前告知化疗副作用，增加了病人的心理准备，降低了病人的不良情绪程度。

2.2 行为训练 行为训练可帮助肿瘤病人减少躯体并发症和心理应激，减少对负性情绪的注意力，减轻病人自身无助、孤独感和社会距离感[22]。行为训练干预有渐进性肌肉放松、催眠、生物反馈、主动放松和指导性想象等方式。行为训练在癌症护理中起着重要作用，行为训练不仅可以降低肺癌的危险度，作为一种生活方式干预因素，它还可以改善多重癌症的生存率，缓解病人的不良情绪，在过去的几十年中行为训练成为治疗慢性阻塞性肺疾病和肺癌的选择。肺癌病人通常采用手术切除的治疗方式，术后常会出现肺部感染、肺不张等并发症，术后早期行为训练通过增加病人呼吸肌张力和改善呼吸道清除和防御能力，可以有效预防并发症发生，同时可有效缓解病人的不良情绪[23]。一项系统评价显示，术前以运动为基础的行为训练可改善病人手术前的肺功能，并可缩短肺切除术后的住院时间，减少并发症发生，缓解病人的不良情绪[24]。行为干预与生存质量也存在相关性，在幸存者、长期幸存者和晚期疾病病人中发现不活动与较低的生活质量相关，较低的运动耐受性可预测病人生存率的恶化[25]。临床和文献报道表明，对肺癌病人的行为训练已显示出氧摄取、活动耐受性、生活质量和症状负担的改善。然而，大多数研究都是小规模的，很少有随机对照试验，而对晚期肺癌病人进行登记的研究则不太常见。临床医生未充分利用行为训练作为治疗的手段，大部分原因还是缺乏关于如何及何时实施行为训练的循证共识[26]。Bade等[27]研究发现，以病人为中心的行为训练方案改善了晚期肺癌病人的体力活动及不良心理反应，行为训练是一种提高晚期肺癌病人生活质量的潜在疗法。国内章永[28]也得到了类似的结论，他对120例肺癌病人根据不同护理方式分为两组，对照组病人在临床上给予亲情护理干预,观察组病人在对照组基础上联合正念认知行为训练护理，发现对肺癌病人采取正念认知行为训练可有效地改善病人的不良情绪及应对方式，提高病人的自我效能感，达到改善病人生活质量的目的。

2.3 建立支持系统 Mollica等[29]的研究发现，缺乏必要的护理培训是影响病人照顾者护理负担的因素，它提示了护理人员熟练护理的重要性以及提供优质水平护理可以减轻家庭护理人员的负担，进而加快肺癌病人恢复水平。国内王翠[30]通过对239例肺癌病人进行横断面调查研究发现，肺癌病人的情感功能状况普遍较差，社会支持与生活质量、自我效能呈正相关，即社会支持能够直接正向影响生活质量，社会支持水平的提高有利于病人自我效能水平的提高，有助于病人更好地进行自我健康的管理，对提高病人生活质量有重要作用。肺癌病人多背负疾病的耻辱感，解决耻辱感是未来研究的关键领域，协调一致多学科的共同努力建立社会支持，形成统一的概念化标准有可能减少肺癌病人的耻辱感，促进临床护理和生活质量的明显改善[31]。

3 现存的问题与展望

心理干预在发展的过程中仍有大量的问题有待解决，目前存在的问题：①肺癌病人的依从性差，肺癌病人对心理干预的了解甚少。②医护人员对心理干预的重视程度不足，过分强调减少术中及术后病人的并发症，对病人心理状态关心不足，临床上也缺乏成熟的心理干预方案。应增加对病人心理变化和产生心理变化因素的重视。③如何选择心理干预的理想时机点缺乏相关研究。④缺乏客观、标准的评价干预效果的体系，国内心理干预疗法应用于肺癌病人的研究不足，远期效果及更权威的研究结果有待进一步探讨。这些问题也是我们的研究方向，需要多学科共同参与，也需要护理人员和医生密切互动，不断利用临床实践来优化，使心理干预方案的可操作性、可重复性和可评估性更强，对肺癌手术病人的益处达到最大化。