肿瘤病人化疗所致恶心呕吐非药物干预研究进展

张如渊，王 兰，胡晓玉，周洪昌，姚惠萍

据国际肿瘤研究机构(International Agency for Research on cancer)“2018年全球肿瘤发病率和病死率”调查报告显示全球有1 810万新发肿瘤病例，肿瘤的发病率呈逐年增长趋势，已成为人类主要致死原因之一[1]。化疗作为肿瘤病人的主要治疗方式，在起到治疗作用的同时往往伴随着不良反应，据相关文献统计不良反应多达14种，包括疼痛、疲劳、睡眠障碍和胃肠道症状等，每一种并发症都会降低病人的生存质量[2]，其中与化疗相关的胃肠道症状多达19种，包括恶心呕吐、口腔黏膜炎、吞咽困难、厌食症等。化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是最常见的化疗不良反应，恶心呕吐可能引起代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对病人的情感、社会和体力功能产生明显的负面影响，延长病人住院时间，增加住院费用，更是病人畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因[3]。目前指南中推荐5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂联合皮质类固醇预防和治疗恶心呕吐[4]，使用药物干预急性CINV和延迟性CINV存在不足，即使化疗过程中使用了止吐药，但仍有60%的化疗病人出现了呕吐[5]。而许多非药物治疗则针对急性和延迟性CINV有一定的疗效[6]，本研究旨在对CINV非药物治疗进行综述，为临床护理工作人员减轻肿瘤病人恶心呕吐症状提供依据。

1 CINV定义及相关风险因素

CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心[以反胃和(或)急需呕吐为特征的状态]和呕吐(胃内容物经口吐出的一种反射动作)[7]，CINV按照发生的时间可分为急性、延迟性、预期性、暴发性及难治性5种类型。CINV与病人化疗方案有关，化疗方案的致吐风险分级将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，高度致吐化疗方案导致呕吐发生率高达90%；CINV也与病人自身的情况有关，年龄(小于50岁)、女性、既往有恶心呕吐史、焦虑、疲乏、晕车、生活质量低下和低酒精摄入史等因素均可增加CINV的发生概率[8]。

2 CINV非药物干预研究进展

2.1 放松疗法

2.1.1 渐进式肌肉放松联合引导想象 渐进式肌肉放松是一种有一定顺序的、逐步使肌肉放松的训练方法，最早由雅不可松(Jacobson)在1938年提出[9]。引导想象是指利用病人自身的想象力和心理能力，通过视觉、听觉、嗅觉、触觉等感官感知对象、地点、事件或情境[10]。两者联合使用能使病人进入一个全身放松的状态，减轻病人焦虑。Burish等[11]将24例肿瘤病人随机分为两组，一组接受渐进式肌肉放松训练加引导想象，另一组不接受任何治疗，放松训练在化疗开始前和前3次化疗期间进行，结果显示接受渐进式肌肉放松训练加引导想象治疗的病人与对照组相比，恶心和呕吐次数明显减少，血压、心率明显降低，也减轻了肿瘤病人的焦虑程度。Yoo等[12]将60例乳腺癌病人以简单随机的方式分为观察组和对照组，两组在化疗前均接受标准止吐治疗，观察组在此基础上再接受渐进式肌肉放松训练加引导想象，观察组进行渐进式肌肉放松3次，至少持续3 d，结果表明渐进式肌肉放松训练加引导想象能减轻延迟性恶心和呕吐的次数，降低病人的焦虑程度。肌肉放松疗法联合引导想象是一种有效控制CINV的方法，且实施简便，但实施时需要对护理人员进行系统的培训，护士也可指导病人单独进行渐进式肌肉放松，病人出院后在家中进行渐进式肌肉放松疗法以减少延迟性恶心呕吐发生。

2.1.2 睡眠诱导法和心理护理法 杨欣欣等[13]指导大剂量顺铂化疗病人进行化疗前进食温热的食物或者偏酸性的水果，降低病人的胃部张力，并对病人进行心理护理，再对病人进行闭目入静法、引导意向法、自我暗示法等睡眠诱导的方式辅助病人睡眠，降低了病人发生呕吐的概率，提高了病人的睡眠质量和病人满意度。叶菁等[14]对中晚期肿瘤病人实施标准化心理干预，与病人建立良好的护患关系，并对病人进行心理健康宣教、认知行为治疗、音乐治疗、家庭治疗，降低了病人恶心呕吐的发生率。

2.1.3 音乐疗法 Bilgic等[15]对70例在门诊化疗单元接受治疗的病人进行音乐疗法，在化疗期间和化疗后1周，指导化疗病人戴耳机进行音乐治疗，结果表明音乐治疗能提高观察组病人生活质量，减轻肿瘤病人焦虑、抑郁、疼痛等反应，并降低了呕吐发生率、减轻了呕吐的程度。薛静等[16]将94例接受中、高度致吐风险化疗药物的癌症病人随机分为两组，对照组予以常规护理，观察组在常规护理基础上根据病人的年龄、喜好、文化背景等选定音乐，在化疗后0～120 h内进行个体化音乐治疗，并指导其进行渐进性肌肉放松训练，每天2次，每次30 min，记录病人恶心、呕吐情况，结果表明音乐疗法能提升延迟期呕吐缓解率，改善病人生活质量。在使用音乐疗法时，护理人员先与病人进行深入沟通，给病人创造一个较为安静、空气清新的环境，选择音乐时最好能在专业音乐师的指导下，根据病人性格、文化背景、对不同音乐的欣赏水平等进行选择，在治疗过程中观察病人的面部表情和精神状态，引导病人说出对音乐的体会与感悟，以达到最好的治疗效果。

2.2 穴位刺激法 在现代中医理论中认为化疗药物为邪毒,在杀伤癌细胞同时,也会导致胃“失于和降,气机上逆”，导致化疗病人发生恶心呕吐，而以穴位刺激法治疗CINV的原理则是“疏利气机，和胃降逆”[17]。Avc等[18]在一项纳入接受同样化疗方案的90例急性髓细胞白血病病人的随机对照研究中，根据护理措施的不同将病人分为内关穴按压组、内关穴穴位贴敷组及对照组，通过问卷调查和视觉评估量表评价病人恶心呕吐的发生次数与程度，发现穴位贴敷能减少恶心呕吐的发生次数，减轻恶心呕吐的严重程度。Rithirangsriroj等[19]将70例病人随机分为内关穴针灸组和常规组，在化疗前每天针灸2次，持续3 d，结果表明针灸能有效减少迟发性CINV的次数和程度，也减少了发生恶心呕吐后止吐剂昂丹司琼的使用量。Zhang等[20]将72例病人按随机数字表法分为穴位组与非穴位组，均接受经皮电神经刺激，穴位组又分为在内关穴和足三里两个穴位进行经皮电刺激，非穴位组既不在穴位上，也不对非穴位进行经皮电刺激，治疗每天2次，每次持续1 h，共治疗3 d，结果表明对内关穴和足三里进行经皮电刺激能减少病人延迟性呕吐的次数和减轻延迟性呕吐的程度[21]。但在Xie等[21]的研究中，142例接受顺铂治疗原发性或转移性肝癌的病人被分配到穴位组和非穴位组，穴位组72例，非穴位组70例，两组病人每日在化疗前和化疗后各进行1次治疗，持续6 d，穴位组对合谷穴、内关穴、足三里穴分别进行刺激，结果表明对穴位经皮电神经刺激并不能降低病人恶心呕吐的程度及减少恶心呕吐的次数，但是可以改善病人的厌食情况。目前穴位刺激法种类较多，有穴位贴敷、针灸、经皮电刺激等，但是穴位刺激治疗CINV的疗效并不确切，针对不同的穴位刺激法，应评估病人的获益风险比，也可进行大样本多中心试验或者寻求循证证据，谨慎地为病人进行治疗。

2.3 芳香疗法 芳香疗法是指从植物不同部位提取芳香精油来预防或治疗不同精神和身体疾病的一种方法,芳香疗法可以使用多种不同的植物包括生姜、薰衣草、豆蔻、洋甘菊等,芳香疗法不仅对CINV有效，针对其他并发症如疼痛、睡眠紊乱、焦虑和抑郁也有一定的疗效，还能增加病人的免疫功能[22]。芳香疗法可以蒸汽吸入、香薰按摩、沐浴、局部使用及口服[23]。Lua等[24]在一项针对乳腺癌病人随机单盲交叉试验中，两组病人分别都接受了生姜精油和安慰剂，两组病人都被要求分别连续5 d每天吸入3次生姜精油和安慰剂，每次持续2 min，经过2周洗脱期后交换治疗措施，结果表明吸入生姜精油可以减轻CINV的急性期发作。Khalili等[25]在一项纳入66例化疗癌症病人的单盲、对照、分组随机试验中，观察组和对照组分别吸入蒸馏水或豆蔻蒸汽，每隔5 min吸入2次，共进行6次吸入，结果表明吸入豆蔻蒸汽可以减少病人急性恶心次数，减轻恶心程度。芳香疗法虽然能给病人带来众多益处，但是在使用过程中也需要明确不同精油是否存在不同的副作用，混合使用时是否会对效果带来差异，精油的使用浓度、剂量和使用方式也需要考虑，病人应该在专业人员的指导下进行使用。

3 小结

降低病人CINV发生率，提高肿瘤病人的生活质量依旧存在很多问题和挑战。相关文献指出，医护人员和病人三者判断病人恶心呕吐的发生情况存在差异，医生、护士、病人三方预估的病人急性CINV的发生率与病人实际发生率相比是一致的，但在延迟性CINV的预估方面，仅护士能够较为准确地预估病人延迟性CINV发生率，医生和病人均低估了延迟性CINV的发生率[26]，可能与急性CINV发生时病人还在院内治疗，医生、护士能够及时、全面、详细地评估病人的病情变化，对病人的情况有一个准确的判断，专家共识中也强调在化疗前后对病人进行评估的重要性，化疗前针对病人情况预防性用药，对病人进行预防性用药依旧出现CINV就需要再次评估止吐方案并进行调整[7]，而延迟性CINV常发生在病人出院后，医生不能及时了解病人病情变化，病人自身预估延迟性CINV发生的能力较差，这些差异可能会影响止吐方案的制订，医护人员应合理使用风险预测模型进行预测，采取预防措施，对出院的病人进行健康教育，指导病人使用非药物干预措施缓解不适症状，让病人有心理准备并且积极去应对可能发生的不适，以增强肿瘤病人CINV的管理，提高化疗期间的生活质量。