居家老年人安全用药评估工具的研究进展

倪明月，马梦珂

目前，我国60岁及以上人口接近2.5亿人，并且联合国预测到2035年我国老年人将高达28.5/100[1]，超过3.4亿人，大约每4个人就会有1个老年人。我国人口老龄化趋势日益严峻，老年人的整体健康状态不容乐观，据统计超过1.8亿的老年人患有慢性病，42%的老年人同时患有两种及以上的疾病，因此保障用药安全对于“带病生存”的老年人是一个亟待解决的问题。据2017年我国国家药品不良反应监测年度报告显示[2]，药品不良反应事件共142.9万件，每年约有50万人死于用药不当[3]。因受用药种类多、用药安全认知度不高等因素的影响，老年人极易发生药物不良事件。这均提示老年人用药安全问题不容忽视，减少药物不良反应事件的发生对提升老年人生命质量至关重要。

1 居家老年人安全用药管理的重要性

老年人常同时患有多种慢性疾病，比如糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压以及慢性呼吸系统疾病等[4]，多病共存的老年人必然涉及多重用药[5]，而这种多药联合治疗的方式极有可能发生药物之间的相互作用。并且老年人由于记忆力减退，容易漏服、错服、多服药物，导致降低药物疗效，甚至有加重病情的危险。更有部分老年人自认“久病成医”，在用药的过程中自作主张地加大或减少药物剂量从而导致很多严重不良事件的发生。因此，对居家老年人进行用药评估进而提高服药依从性和用药安全性是十分必要的。

2 我国居家老年人安全用药现状

据相关报告显示，我国居家老年人平均每天同时服用3种或以上的药物[6]。多重用药可明显增加因药物相互作用所导致的药物不良反应的风险，并且Beers研究标准调查显示老年人不规范用药已经广泛地出现在家庭中[7]。在不规范用药行为方面，我国老年人主要体现在缺乏安全用药知识和未做好药物安全管理两个方面。这不仅和老年人自我管理能力和服药依从性较差有关，也提示照顾者缺乏相关的安全用药知识，并且未做好安全用药的相关监督。

居家老年人缺乏安全用药知识主要问题是在非正规医疗机构用药，听信偏方、秘方，多院多科就诊[8]，多处方用药和剂量不准确等，并且由于经济和家庭因素，“小病不就医，大病乱投医”的现象也较为普遍。在居家安全用药管理方面存在的问题主要有不注意保护药品标签以致弄混药物，出现错服、漏服、重复用药等问题；药品存放不当，未注意防潮、避光、防热等，导致药品失效；服药前未注意药品有效期，未及时清理失效药品，导致服用过期药品等。这均可能产生严重的药物不良反应，药物不良反应轻者可引起身体不适，重者可致残和致死。通过以上问题说明对老年人及其家属进行安全用药教育，普及相关安全用药知识刻不容缓。

3 国内外常用的居家老年人安全用药评估工具和其局限性

常用的安全用药评估方法大致分为两类。第一类是以主观判断为基础的一种比较模糊的方法，为隐性标准[9]。一般是以已发表文献为依据，结合病人基本信息进行判断处方是否合适，评估结果主要依赖于评估者已掌握的临床知识以及所获取的最新医学信息，常通过与药物相关性的问题结合药物合理指数(MAI)[10]、处方十步审查法、SAIL和TIDE等进行判断。第二类是具有明确客观标准的方法，为显性标准[9]，通常是以国内外专家共识、意见和文献为依托，无须进行过多的临床判断，常采用老年人安全用药评估工具(SMA)、副反应量表(TESS)、Beers标准、Phadke标准、老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)[11]、Zhan标准和修订版Morisky服药依从性量表等。

3.1 隐形标准

3.1.1 药物合理指数(MAI) MAI是在1992年被Hanlon等专家提出来的[12]，主要是通过对10个项目进行评估，进而考察处方质量和药物的合理性。MAI需要研究者运用自己的临床知识对病人使用药物的合理性进行评分，依据量表对病人使用的药物做出“合理”“比较合理”和“不合理”的判断[13]，最后进行汇总。MAI的优点在于适用于各种环境、药物和条件，并且以老年病人为中心，可以进行一些具有针对性的个体化评估。缺点在于考虑的配伍问题不具体[13]，对评估者临床知识与医学信息要求较高，评估比较耗时，结果不是非常精确，所以在临床上还未得到广泛应用，需要继续改进。

3.1.2 SAIL和TIDE标准 SAIL和TIDE[14]主要宗旨是：SAIL要求尽可能简单地用药，同时注意潜在不良反应，一定要根据适应证用药[15]，对症治疗，最后要把用药清单列出来交给病人。TIDE在就诊中强调要为审查药物安排时间，一定要避免药物之间的相互作用，同时要注意药物作用有个体差异性[15]，最后做好安全用药健康指导。该评估工具可以依病人病情对用药适当性做出比较精准评估，缺点是评估局限性较大，受评估者知识水平影响较大，不适合于大样本的评价。

3.1.3 处方十步审查法 主要内容包括药物的公示[16]；恰当理由用恰当药物，保证正确用药是根本；确保药物类型和通用名[16]；了解ADR；识别ADR风险；清除无效药物；清除无指证药物；用副作用小的药物替代；避免处方瀑布和采用“一种疾病一种药物一天一次”[17]的原则。该方法有利于普及用药知识，应用范围也比较全面广泛，但是对评估者临床知识依赖性较大，不适合于大样本的评价。

3.2 显性标准

3.2.1 老年人安全用药评估工具(SMA) SMA有16个风险评估的项目，共包含3个维度，20个条目，最高评估得分为28分，分值与药物安全管理呈正相关。量表选项比较灵活，包含“是”“否”“可能”“有时”和“在一定程度上”等选项[11]，并且为被评估者的补充说明提供了空间。SMA主要功能除了对病人居家安全用药进行评价，还能识别发现居家用药中药品保管和使用过程中潜在的不安全问题。相关研究发现，使用SMA可以提高病人服药依从性，减少用药安全隐患，可明显提高居家老年人用药安全性[11]。但是部分评估者认为如果对病人每日使用SMA进行评估，虽然有必要，但是非常耗时，并且个体化容易被忽视，因此在我国还未得到广泛应用。

3.2.2 副反应量表(TESS) TESS由2个子量表组成，为TESS和治疗记录量表(TWIS)[18]，设计比较灵活，TWIS可以对未在TESS中出现的药物及疾病等状况进行补充说明。当评估者遇到量表中未涉及的情况，评估者需要加以补充，补充时需要判断症状严重度[19]、采取相应的措施并注意使用药物之间的联系等。TESS量表设计灵活，标准明确，比较全面。缺点是对病人进行评价时需要参照并补充TWIS量表内容，变化性较强，比较耗时，并且对某些药物不良反应描述不够具体，因此还未在临床上得到广泛应用。

3.2.3 Beers标准 Beers标准是由药学、老年医学、护理学及精神药理学等专家在回顾文献的基础上达成共识而建立[20]。自美国专家提出后，德国、日本、法国等国家均对其进行了修订，使Beers标准本土化，并广泛应用。我国刚开始因药物因素等原因使用较少，但近几年来研究应用逐渐增多。Beers标准经4次修订[20]，更加准确和完善，可信度进一步提高。在识别老年病人潜在不安全用药[21]、降低疾病治疗费用和提高服药依从性等方面均有成效。Beers标准的优点体现在对老年病人用药评估时无需过多临床判断，有一定的参照标准，涵括全面，内容详细。缺点是标准中缺乏部分药物问题，未涉及药物之间相互作用。判断最终结果时较模糊，不够精确，整个评估过程也较耗时，因此需要不断进行补充改进。

3.2.4 Phadke标准 Phadke是在评估安全用药方面的一种普适性判断标准。Phadke有30分的模板参照，评分标准明确具体，最终结果分为合理用药、不太合理用药和不合理用药[22]。运用Phadke进行评估比较省时，并且因为标准明确具体，所以最终结果区分明显，有差别度和比较性，便于客观判断。缺点是在临床实践中，病人多为多重用药，而标准阐述的多为单种药物，缺乏药物之间关系，因此在临床中还没有得到广泛应用。

3.2.5 Zhan标准和老年人不恰当处方工具(IPET) Zhan标准和IPET均是在Beers标准上修改制订而成。Zhan标准将33种不恰当的用药比较详细地分成三大类：第一类是禁止使用的不恰当药物，第二类是不太恰当的药物，第三类是稍微不恰当的药物[23]。因Zhan标准对药物分类较详细，标准明确具体，所以评估者进行参照评价比较方便，可操作性较强，结果比较明确，适用于大样本的评估。缺点是药物种类不多，并且对于不安全用药分类的原因未进行解释说明。IPET共对老年人不适合使用的71种药物[23]进行了筛查研究，最终选择了38种[23]作为标准在加拿大发布使用。IPET中有18种药物是老年人禁忌使用的，有4种是药物之间会发生相互作用的，有16种是疾病与药物会发生相互作用的。IPET的优点是以临床药物分类，实用性强，并且针对药物与疾病、药物与药物会发生不良反应的处方提出了代替方案。IPET不足之处则是覆盖的药物比较少，并且未根据最新的循证医学数据进行修订。

3.2.6 老年人不适当处方筛查工具(STOPP) STOPP标准是由爱尔兰专家制订，在欧洲国家得到广泛应用,一度被认为是欧洲的Beers标准。不过STOPP比Beers标准与药物不良反应之间的关系更为密切。STOPP对老年人用药的不合理剂量和不合理性进行了说明，并涵括了64个老年人不宜使用的药物指标[24]。2014年版STOPP标准在第1版基础上增加、修订和删减了一些标准，最终形成包括81条、13大类[24]的潜在不恰当用药新标准，内容更为详细具体，涉及的药物更多，相对于其他标准，更加准确灵敏，与临床结合得更加紧密，因此在多个国家得以发展运用，加之其客观性较强，该标准已被广泛应用于对住院的老年慢性病病人和社区居家老年人的评估，可以有效地避免老年人发生药物不良反应事件。STOPP的不足之处是虽然进行了分类，但分类系统有些混乱，不易查询，并且一些药物名称的标注不够具体。STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药，需要进一步进行更新和改进。

3.2.7 修订版Morisky服药依从性量表(MMAS-8) MMAS-8是以MMAS-4为基础，由Morisky等多位专家提出，多用于评估出院病人的服药依从性。MMAS-8信效度好[25]、敏感性高、实用性强，包含8个条目，运用简单方便。相关研究表示，MMAS-8已被广泛应用于对机械瓣膜置换术后病人、痛风[25]、肺结核、高血压病等慢性疾病病人服药依从性的评估。但MMAS-8评估比较局限，是评估安全用药方面的一个普适性量表，和病人使用的某些特定药物及疾病关联性不够紧密。

4 展望

综上所述，目前老年人安全用药评估工具主要是国外制定的，各个标准的侧重和局限性也比较明显。由于地域局限性和标准覆盖面的差异性，各国对老年人安全用药评估使用的标准也有所不同。国内外临床上应用较广泛的是STOPP和Beers标准。但是各个安全用药评估工具均以西药为主，还未研发出中西药结合或者适合我国中药特色的安全用药评估工具。同时，我国老年人安全用药评估工具比较局限，一般是从单个方面如老年人服药依从性、用药的不良反应及药物储存和管理等进行评估，缺乏更加完善的整体评价与管理系统。因此，衷心希望广大医护人员在参考国内外的老年人安全用药评估工具的基础上，构建出符合我国老年人用药现状的安全用药评估系统，为老年人安全用药的发展提供更加有力的科学依据，同时也为提高老年人生活质量做出贡献。