基于“少阳主枢”从少阳论治喉源性咳嗽经验浅析

张琳婧 闫占峰 矫璐璐 刘思溟 刘建华△ 刘 真 张琳琳 朱雅静

(1.北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科，北京 100091；3.北京市大兴区妇幼保健院耳鼻喉科，北京 102600)

喉源性咳嗽最早由国医大师干祖望于1989年在其著作《中医喉科学讲义》中提出[1]，主要是指咽喉疾病引起的咳嗽,以咽痒、咳嗽，或有异物感而出现频繁清嗓动作为其主要症状，属中医学“喉痹”“咳嗽”范畴[2]。近年来由于环境污染、人们生活方式的改变等原因，喉源性咳嗽的发病率逐年上升，严重影响患者的生活和工作，因此对喉源性咳嗽的治疗越来越受到关注。

一般认为，咳嗽与肺系疾病密切相关，多从肺论治。但从临床实践来看，咳嗽不仅与肺有关，与其他脏腑功能失调均有关。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”清·陈修园《医学三字经》云：“肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”说明不只肺脏病变可以导致咳嗽，其他脏腑侵犯肺系，使肺气上逆，均会导致咳嗽。甄维帅[3]对慢性咳嗽进行六经辨证，发现其中少阳经发病所占比例最大，约占27.5%，这表明咳嗽的发病与少阳经关系密切，因此少阳与喉源性咳嗽的关系值得我们思考及探究。北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科刘建华老师在临床上治疗喉源性咳嗽多从少阳论治，运用小柴胡汤加减取得良好疗效。“少阳主枢”理论为少阳学说中的重要理论之一，刘教授根据其理论内涵、脏腑辨证等从少阳论治喉源性咳嗽，为临床辨治提供广泛思路。

1 “少阳主枢”浅析

“少阳主枢”理论源于《内经》，《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”明·张景岳曰：“少阳为枢,谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”明·吴昆《黄帝内经素问吴注》曰：“少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”由此可见，少阳为阳气运行的枢机，枢机的功能为枢转气机，保持气机开阖有度，升降出入自如，故三阳之中的少阳之气，如运动中的门轴一般，是太阳阳明、表里、开阖、阴阳功能正常运转的枢纽[4]。

从脏腑来看，少阳与肝关系密切，《素问·四气调神大论》曰：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本……其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”肝主疏泄、肝主升主动与少阳枢机有一定关系。足少阳胆属腑络肝，与手少阳三焦经相表里，少阳经与胆腑、三焦密切相关。李东垣《脾胃论》曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以凡十一脏取决于胆。”[5]脏腑的生理功能，清升浊降，气机的升降出入，都是基于胆气的升发，枢机的正常运转[6]；胆腑之藏泻、刚柔的机转平衡正好体现了“少阳主枢”的功能，为沟通表里、阴阳、内外出入之枢机；肝与胆互为表里，五行同属木，通于春气，二者相互协调，共同调畅人体气机的正常运动，共为升降之枢纽。三焦主持诸气，为全身气机升降出入的通道，正如《中藏经》言：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通。”所以肝胆疏泄正常和三焦畅达有利于调畅气机运行，为气机升降出入的枢纽，称为少阳枢机。

2 “少阳主枢”与喉源性咳嗽

2.1 邪犯少阳致咳 少阳经包括手少阳三焦经、足少阳胆经，外邪侵入少阳，易致枢机不利，日久木郁化火，出现肝胆疾病；肝胆主升，肺气主降，枢机不利，木火内郁，肝胆失于左升，肺气右降不利，则咳嗽不已[7]。而三焦作为气血津液的通道，与少阳枢机开阖密切相关，久咳不已亦病及三焦，如《素问·咳论》所言“久咳不已，则三焦受之”，咳嗽日久，邪气入内，影响三焦正常生理功能，则可致气机和津液运行障碍，上焦不通，肺失宣肃，而见咳嗽等。喉源性咳嗽是由咽喉疾病导致的咳嗽，咽喉与气道相连,内应于肺,同属肺系。外邪从口鼻而入，直接犯肺，使肺失宣降,肺气上逆,引起咽痒咳嗽。咽喉疾病属五官孔窍病，伤寒大家胡希恕曾说“孔窍之病属少阳[8]”。窍者孔穴也，以供出入者也，山川的窍以及人身的窍都不外乎这个出入的作用，出入就关系到开阖的问题，我们人讲话、进食、呼吸等均关系到咽喉的开阖，而开阖这个过程的实现就靠少阳枢机，开阖越灵敏，必然是枢机灵敏，枢机不利，则可导致咽喉开阖不利[9]。在治疗上常以和解少阳枢机为主，多用小柴胡汤调理少阳枢机，疏利三焦；除少阳症状外，还见纳差、乏力、大便溏、喜热饮等脾胃虚寒之症，可用柴胡桂枝干姜汤；如见大便秘结等里实形成，少阳阳明合病，可用大柴胡汤；邪犯三焦致津液、水液代谢失常等，需分消走泄，可用三仁汤等。

2.2 肝肺不和致咳 从脏腑而论，肝与咳嗽的关系密切。明·龚廷贤《万病回春·咳嗽》中曰:“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝升肺降为气机升降的重要环节，肺主肃降而肝主升发，阴阳升降，协调运转，共同维持着人体气机功能的正常，为人体气机升降之枢纽[10]。又因肝主疏泄为肝的生理功能之一，明·周慎斋言：“五行不克则不生，故肺金虽克肝木，实则可调节肝木之升发之气，避免太过或不及;而肝气条达又可使肺气得以宣肃。”若肝失疏泄，则肝气郁滞，肝气不能升发，气机升降失常，推动无力，因而不能推动肺气正常肃降；又肝郁化火，耗伤气阴，肝木失于濡养，木火刑金，加剧咳嗽病症的发展。在治疗上，肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，肝肺失和导致的咳嗽，以调肝理肺止咳为主，可用小柴胡汤、柴胡疏肝散、四逆散等；若肝郁化火者，可用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、大柴胡汤等；若肝气郁结致津液代谢异常，津液不布，聚液为痰，痰气互结，可用半夏厚朴汤、温胆汤等。

2.3 肝脾不和致咳 从脏腑来看，肝与脾密切相关，肝气疏泄太过，木乘土，容易导致脾气虚弱，脾胃气机升降失常，出现痰浊、水饮等病理产物，进而上扰于肺，导致咳嗽。咳嗽日久者多以虚为根本，加之现代人生活压力大、熬夜、不良饮食习惯等，损伤脾气脾阳，导致脾失健运，母病及子，肺失宣降，引起咳嗽。且脾胃升降功能失常，气机不畅，亦会导致肺失宣降，引发咳嗽。治疗上以疏肝健脾、宣肺止咳为主，可用逍遥散、小柴胡汤、当归芍药散等。脾胃互为表里，若肝失疏泄，横逆犯胃，导致肝胃不和，气机升降失常，肺气上逆而咳；胃部疾病日久也可导致土壅木郁，肝失疏泄，日久郁热化火，木火刑金，导致肺失宣降，肺气上逆而咳。其发病主要因肝胃失和，一般多伴有食少纳呆、反酸、呃逆、嗳气等症状，治疗上以调肝和胃为主，可用左金丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭汤等。

2.4 痰饮上扰致咳 手少阳三焦经、足少阳胆经都与机体水液代谢、一身气机畅达调节等有着密切关系。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”气失其推动、温煦，加之水道滞涩，即致水饮、痰湿生成。三焦为气升降出入及水液运行的通路，是人体气血水液运转的枢纽。枢机不利可见气机郁滞, 又可见水道运行不畅。小柴胡汤为和解少阳枢机的常用方，《伤寒论》提到小柴胡汤可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，具有通利三焦、调节气机升降的作用。张立山等[11]认为，少阳水饮多停留于孔窍处，水饮之邪从三焦通过窍道流出，如聚于咽喉部，可表现为咽痒、咳嗽咯痰、咽喉不利等症状，故用少阳病主方小柴胡汤以通利三焦，化痰饮。少阳痰饮常用方还有柴胡桂枝干姜汤、温胆汤等，再根据患者不同症状辨证后随症加减用药。

3 喉源性咳嗽从少阳论治

少阳主枢，主一身气机，保持气机开阖有度，升降出入自如，则咽喉开阖正常，咳嗽自止。临床上对于少阳枢机不利之喉源性咳嗽，应治以和解少阳，宣肺止咳，可用小柴胡汤、逍遥散、四逆散、大柴胡汤等，但临床中通常以小柴胡汤为主方，故在此着重阐述小柴胡汤治疗喉源性咳嗽。小柴胡汤为和解少阳的代表方，其在和解少阳枢机的同时，方中太子参、大枣、炙甘草等药亦可益气补脾，对于久咳患者可兼顾其脾虚根本，令脾气旺，气机畅，咳嗽自止，达到治病求本的目的，正如清·程国彭《医学心悟》中提到“久咳不已，必须补脾胃，以生肺金”。咳嗽甚者，加桔梗、杏仁、紫苏子、紫菀等宣肺润肺，降气止咳；伴有咽异物感者，可加宣痹汤，如射干、郁金、炙枇杷叶等宣肺利咽；伴有咽干重者，可加百合、黄精等滋阴补液；伴咽痒重者，可加蝉蜕、地龙等祛风止痒；伴反酸、呃逆者，可加海螵蛸、瓦楞子、旋覆花等；如倦怠、乏力等，可加生黄芪、党参等；如咳嗽较重，并伴有气喘等，可加葶苈子、桑白皮；如伴胸胁胀满、郁热重者，可加薤白、枳壳、牡丹皮、栀子等。

4 典型病例

李某，女，51岁。2018-03-11初诊。主诉：咽痒、咳嗽反复发作1年余。患者1年前因感冒后出现咽痒，咳嗽，曾就诊于当地医院，行胸部X线摄片检查等未见异常，经抗生素及中成药治疗(具体不详)后效果不明显。刻下：咽痒，咳嗽，晚上加重，偶有咽异物感、咽干，无痰，时有口苦、反酸，纳差，寐可，二便可，舌边尖红，体胖有齿痕，苔白，脉弦细。咽部检查示：咽后壁黏膜略充血，双扁桃体Ⅰ度大。间接喉镜检查示：会厌无充血肿胀，杓区黏膜略充血肿胀，双声带闭合差，活动正常，双梨状窝未见异常。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：喉源性咳嗽，辨证为少阳郁热，肺失宣降证。治宜和解少阳，宣肺止咳。予小柴胡汤加减。药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，太子参15 g，法半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蝉蜕10 g，地龙10 g，厚朴10 g，茯苓30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2018-03-18二诊，患者自觉咽痒、咳嗽、咽异物感、咽干等症状较前明显减轻，纳差、反酸等症状较前好转，初诊方去地龙，加炒白术10 g，继服14剂。3个月复查，咽部症状消失。

按：本例患者诉感冒后伴有口苦、咽干等症状，此为邪入少阳证，且患者病情反复，少阳病特点为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时……”(《伤寒论》)，少阳为一阳、小阳，位于六经中阳气入阴的中间阶段。正气不足，无以抗邪，邪气深入，故病情反复发作，发有定时，日久不愈，加之患者伴有咽干、反酸、纳差等表现，治宜和解少阳枢机，健脾益气，宣肺止咳。方中柴胡、黄芩清少阳郁热，舒畅气机；法半夏、生姜和胃降逆；太子参补气养阴；生姜、大枣、炙甘草顾护脾胃，扶正祛邪；蝉蜕、地龙祛风止痒；桔梗、炒苦杏仁、厚朴宣肺理气止咳；茯苓健脾益气。诸药合用，具有和解少阳、疏肝健脾、宣肺止咳之功。二诊患者自诉咽痒、咳嗽等症状较前好转，考虑患者咳嗽日久，易致肺气不敛，治疗中后期应以固本敛肺为主，疏散风邪之药不宜过多使用，故去掉地龙一味祛风止痒药物，加炒白术顾护脾胃，培土生金。

5 结语

“枢”代表事物运动的关键，“少阳主枢”，主一身之气机，主开阖，开阖的作用是靠枢机来维持的，故枢机的流通畅达对开阖很重要。喉源性咳嗽因肝、脾、肺功能失调、少阳枢机不利所致，从少阳论治，健脾宣肺，使枢机流畅，开阖灵敏，则咳嗽自止。主要采用和解少阳法，代表方剂为小柴胡汤，此方攻补兼施，寒热并用，有和解少阳、疏利三焦、调达升降、宣通内外、运行气血的功效[12]。对于少阳主枢理论及对喉源性咳嗽的认识，今后还需再查阅大量文献及在临床上长时间地摸索、学习。