沙静涛教授外治法治疗小儿肛周脓肿初期的经验※

韩培正 沙静涛 杜胜花

(1.陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西省西安市中医医院肛肠科，陕西 西安 710021)

肛周脓肿，中医学称为“肛痈”，多由肛门腺感染导致肛管直肠周围软组织或周围间隙发生急性化脓性感染，是一种相对常见的小儿外科疾病，在婴儿时期发病率较高。小儿肛周脓肿的发病机制为始于深层的不正常的隐窝或不正常的腺体，在不规则增厚的齿状线内可自行排出或感染，从而导致肛周脓肿[1]。由于幼儿直肠肛门黏膜分泌型免疫球蛋白A(SIgA)和IgM的水平较低，局部免疫力低下，因此肛周脓肿常见于小月龄儿童；男童一过性雄激素分泌增高，使肛门腺分泌增多，腺管易阻塞，肛隐窝深，易导致粪便潴留，因此男童发病多于女童[2]。小儿肛周脓肿占小儿肛管直肠疾病患者总数的10%[3]，在小儿出生后3个月内发病率较高，且患儿多有腹泻、便溏史[4]。小儿2岁过后自身免疫功能建立，肛周脓肿有自愈可能[5]。小儿肛周脓肿的治疗不当或治疗失机可导致疾病经久不愈，继而发展为肛瘘，甚者导致败血症，危及生命。目前，小儿肛周脓肿的治疗方法主要包括保守治疗、使用抗生素的内科治疗、单独切开引流或切开瘘管[6]。

沙静涛，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，陕西省西安市名中医，从事肛肠科临床、教学及科研工作30余年。沙教授认为，由于小儿纯阳的特殊生理体质和自身免疫功能建立后存在自愈的可能性，因此主张在小儿肛周脓肿初期可采取中医保守治疗，在临床治疗小儿肛周脓肿工作中，善于将中药坐浴及膏药纳肛、涂搽联合应用。同时，也有国外学者研究表明，对于年龄小于2岁的肛周脓肿患儿使用保守方法似乎是合理的[7]。并且考虑到婴儿肛周脓肿疾病复发率高，选择保守治疗，避免手术干预是有利于患儿的[8]。现将沙教授外治法治疗小儿肛周脓肿初期的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 先天不足，胎毒内蕴为本 胎毒理论于宋代之前萌芽，宋、金、元时期得到发展，完善于明、清时期。明·万全《育婴家秘·胎毒》中记载胎毒致病，提出“小儿诸疮，皆胎毒也”，又在《幼科发挥·胎疾》中将胎毒解释为“五欲之火，隐于母血之中，即是毒也”。五欲之火分别是“思虑之妄，火生于心；恚怒之发，火生于肝；悲哀之过，火起于肺；酒肉之餍，火起于脾；淫佚之纵，火起于肾”，其母五欲之火化毒后蕴于胎儿体内。明·陈实功《外科正宗》中记载：“臀痈生于小腹后……初起毒从五脏蕴积者……”胎儿出生前，胎毒蕴于五脏，胎儿出生后，蕴积于五脏的胎毒下注于魄门，是小儿肛周脓肿发病之本。

1.2 后天失养，湿热火邪下注魄门为标 沙教授认为，小儿摄入的营养物质由脾胃运化后传输于脏腑，营养全身，脾胃后天失养，百病蜂起。肛痈致病因素在《河间六书》中早有记载：“盖以风、热、燥、火、湿邪所致，故令肛门肿满，结如梅核。”同时，叶天士《幼科要略》记载：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”沙教授认为，小儿脏腑娇弱，后天若喂养护理不当多致脾胃受损。胃主受纳，主降浊，脾主运化，主升清，脾胃功能失职，完谷不化，食积化热，夹杂脏腑湿邪及胎毒下注于“传导之官”大肠，魄门又是消化道最末端，湿邪趋下，易夹杂火热邪气积于魄门，日久化毒，沿肛腺感染肛门周围组织，肛周组织为蜂窝组织，导致疾病发展迅速。此外，沙教授临床治疗小儿肛周脓肿过程中发现，患儿多有腹泻、便溏、便秘病史，而这也是小儿肛周脓肿的重要发病诱因。

2 小儿肛管解剖生理特点

肛隐窝的先天发育缺陷及后天因雄性激素水平亢进导致的肛隐窝异常发育，易使粪便残存于肛窦，继发肛隐窝感染，进而造成肛周脓肿[9]；同时小儿骶骨弯曲未发育完全，肛管较成人短，肛管与直肠的垂直生理特点也会导致粪便损伤肛窦，且婴幼儿盆腔肌肉、筋膜发育不全，不能支撑直肠于正常位，婴幼儿排便时直肠黏膜易外翻，肛管直肠黏膜易擦破，细菌侵入而发生感染，感染沿肛腺管扩散，加上肛周组织疏松脆弱，感染蔓延迅速。

3 治疗方法

在小儿肛周脓肿的治疗上，一次性根治难以达到临床疗效，可暂时行切开排脓术，待炎症局限后再择期行根治手术[10]，而时机不当的一次性根治术会导致发育不完全的肛门括约肌受损，进而可能影响患儿肛门功能，加上小儿体质较成人娇弱，患儿的术后疼痛及伤口护理往往困扰患儿家属，给患儿和患儿家属带来极大的痛苦。因此，沙教授认为小儿肛周脓肿患病初期可保守治疗，积极干预，可有效降低小儿肛周脓肿进展为肛瘘的风险。同时，由于小儿肛周脓肿有自愈的可能性，因此沙教授认为疾病初期采用中药坐浴、膏药纳肛、涂搽的保守治疗积极干预可大大提高小儿肛周脓肿的自愈率，降低患儿的痛苦。

3.1 中药坐浴 促愈汤药物组成：马齿苋30 g，土茯苓20 g，侧柏叶15 g，野菊花16 g，蒲公英20 g，苍术12 g，防风12 g，枳壳12 g。清·徐灵胎《医学源流论·幼科论》言：“盖小儿纯阳之体，最宜清凉。”清·赵濂《医门补要·肛痈辨》中指出:“肛门四周红肿作痛,速宜凉血利湿药消之。若消不去，一处出脓者为肛痈，每易成漏。”方中马齿苋味酸，性寒，入大肠经，清热解毒，凉血止血，止痢，《本草正义》言“马齿苋，最善解痈肿热毒”，《新修本草》也记载马齿苋“主诸肿瘘疣目”；土茯苓味甘，性平，入胃经，具有解毒除湿功效，《本草正义》中记载“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，《续名医类案·胎毒》中提到土茯苓具有解胎毒功效，同时土茯苓性平，解毒之际不伤及脾胃，又可燥脾除湿；侧柏叶凉血消肿散结；野菊花解毒消肿，清热燥湿；蒲公英解毒消肿，疏风散热；苍术、防风燥湿，又可止痛；枳壳行气散结。诸药合用，共奏清热解毒燥湿、消肿止痛之功。现代药理研究发现，马齿苋提取物有消炎消肿及镇痛作用，提取液体外对肛周脓肿的主要病原菌大肠埃希菌抑菌效果较强[11-12]；土茯苓含有生物碱、落新妇苷、异黄杞苷、甾醇、皂苷、鞣质等成分，具有较好的抗菌作用,尤其是对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最为明显[13]。

坐浴方法：将中药予纱布包裹，放入煎药锅中，加入1500～2000 mL清水浸泡10～30 min后，加热，待水烧沸后，继续小火煎20 min即成。将药液倒入坐浴盆中，静置温度至39～40 ℃开始坐浴。患儿排空大便后清洁肛门局部，患儿家属可用药液淋洗患儿臀部，或者待水温降至25～30 ℃后协助患儿坐于盆中，坐浴时间为10～20 min，每日1次。若患儿年龄过小，坐浴不便，患儿家属可用纱布蘸取药液进行局部淋洗，每次10～15 min，每日2～3次。2周为1个疗程。

3.2 膏药纳肛 消肿止痛膏(陕西省西安市中医医院自制药，陕药管制字[2001]第1779号)药物组成：五倍子、黄连、朱砂、雄黄、冰片。方中五倍子味酸，性寒，入肺、大肠经，具有收湿敛疮、涩肠止泻、解毒消肿、止血等功效，《本草纲目》言其“能散热毒疮肿……除泄痢湿烂”；黄连清热泻火解毒，尤善治疗痈肿疔毒；朱砂、雄黄为外科常用药物，二者配伍善于治疗热毒疮疡肿毒；冰片清热解毒，防腐生肌。诸药合用，共奏解毒消肿、清热祛湿、拔毒外出、生肌敛疮之功。现代药理研究显示，五倍子含鞣质，对蛋白质有沉淀作用，能使皮肤黏膜溃疡面等局部组织的蛋白凝固而发挥收敛和止痒作用，可促进伤口愈合[14]。

用法：将膏药灌入2 mL注射器(去掉针头)后，从患儿肛门处将药膏推入肛内，一次推入1 mL即可。

3.3 贴敷 九华膏(陕西省西安市中医医院自制药，陕药管制字[2001]第1768号)药物组成：硼砂、滑石粉、川贝母、生龙骨、朱砂、冰片等。方中滑石粉、硼砂、冰片均有清热解毒之功效，此外滑石粉可祛湿敛疮，硼砂可消肿防腐，冰片可消肿止痛，生肌敛疮；朱砂清热解毒；龙骨敛疮生肌；川贝母清热散结消肿。全方共奏清热解毒消肿、收湿敛疮防腐之功效。

贴敷方法：坐浴或局部擦拭治疗后，对患儿肛周皮肤用Ⅲ型皮肤消毒液消毒，将九华膏均匀涂抹在患儿伤口红肿或者破溃处，并用纱布覆盖，30 min后取下即可。

3.4 日常护理 沙教授认为，小儿体质娇嫩，免疫力较成人低，在饮食及日常生活中，家长若护理不当，易造成小儿便秘或泄泻，加重患儿的病情或者造成治愈后再复发。沙教授提倡母乳喂养，母乳中富含脂肪酶、乙型乳糖，在帮助小儿消化吸收的同时，可促进肠道乳酸杆菌和双歧杆菌的生长，抑制大肠埃希菌，减少小儿腹泻。母乳中也富含免疫物质SIgA、中性粒细胞、乳铁蛋白等[15]，可提高小儿免疫力，降低脓肿发生和复发感染几率。因此，乳母若饮食不当，久嗜辛辣刺激等食物，会间接造成患儿的病情加重，甚至反复发作。沙教授认为，在肛门皮肤清洁方面，小儿肛周皮肤应保持干燥、洁净，尽量不用或少用尿不湿，以免引起肛周皮肤潮湿，在清洗肛周皮肤时，切勿使用温度过高的热水，以免造成小儿皮肤的损伤，进而加重病情；在饮食方面，要营养均衡，提高小儿自身免疫力的同时，避免小儿便秘或者泄泻，减轻对肛门的刺激；在母婴喂养方面，母亲应注意保持母乳的营养，切勿嗜食辛辣、海鲜等刺激性食物。

4 典型病例

例1 李某，男，7个月。2020-06-24初诊。主诉：肛旁肿块破溃流脓15 d。患儿15 d前，排便次数增多，大便不成形，后发现肛旁出现1 cm×1 cm红肿，无发热，家长未在意，后破溃流脓，此后症状反复，破溃处久不愈合，发病以来，患儿神志清，精神可，大便不成形，日行2～3次，小便调，纳眠可。于某医院诊断为肛周脓肿，建议手术治疗，患儿家属拒绝。刻诊专科检查(截石位)：肛门居中，肛门未见明显畸形，距肛缘1 cm可见一破溃口，周围皮肤红肿。指诊：破溃处按压未触及硬结，可见少量分泌物流出，因患儿配合度差，肛门内未查。西医诊断：肛周脓肿。中医诊断：肛痈。治则以拔毒外出、解毒消肿为主，予促愈汤坐浴、消肿止痛膏纳肛、九华膏外敷，治疗2周。患儿伴有腹泻，考虑患儿为母乳喂养，嘱患儿母亲少食辛辣刺激之物，患儿辅食注意营养均衡。2020-07-05二诊，患儿肛周破溃处较前好转，专科检查未见分泌物流出，周围皮肤红肿较前明显好转，但破溃处未完全愈合。排便次数减少，日行1次，大便较前成形。嘱治疗同前。2020-07-25三诊，患儿肛周破溃处完全愈合，皮肤未见红肿，嘱患儿可停止坐浴，膏药用完即停，注意观察大便，不适随诊。

按：沙教授认为，本例患儿发病时间短，处于疾病初期，肉腐已成脓，经专科检查后认为尚未形成肛瘘。虽然脓肿已破溃，但脓腔未完全开放，腐肉化脓后未引流完全，以解毒消肿、拔毒外出、生肌敛疮为主要治则，因此选择促愈汤坐浴、消肿止痛膏纳肛、九华膏贴敷治疗。同时患儿有腹泻病史，在治疗过程中母亲应注意饮食习惯。

例2 皇甫某某，男，2岁2个月。2020-12-12初诊。主诉：肛周脓肿术后1个月余。患儿1个月前于外院行肛周脓肿切开排脓手术，伤口处久溃不愈，间断性伴有分泌物渗出。专科检查：患儿肛周截石位5点处可见手术切口，伤口周围红肿，按压伤口周围可见少量淡黄色液体渗出，手术切口处局部组织弹性较差，追问病史，患儿大便久不成形，胃肠功能较弱，易腹泻。治则以解毒消肿、收湿敛疮为主，予促愈汤坐浴及九华膏贴敷治疗2周。此外，嘱患儿父母调理患儿饮食结构，减少患儿腹泻次数。2021-01-02二诊，专科检查可见手术切口处未完全愈合，按压无条索感，且局部组织弹性明显好转，趋于正常组织状态。患儿于儿科调理口服中药(具体不详)，腹泻症状好转。嘱患儿父母继续初诊治疗方法，不适随诊。2021-03-07三诊，患儿伤口基本痊愈。

按：沙教授认为，本例患儿发病时间短，并且已行肛周脓肿排脓手术，目前引流较为通畅，分泌物已经减少，患儿自愈可能性较大，因此以解毒消肿、收湿敛疮为主要治则。在促愈汤清热解毒燥湿、消肿止痛基础上，以九华膏贴敷治疗，重在收湿敛疮，加快伤口愈合。

5 结语

随着人们生活水平的提高，小儿肛周脓肿发病数量呈上升趋势。沙教授认为，小儿肛周脓肿发病根本在于先天不足，胎毒内蕴，加上后天失养，湿热火毒外邪下注魄门。同时由于小儿自身免疫力低下，肛管解剖较成人特殊，也大大提高了小儿肛周脓肿的原发、复发机会。沙教授将中医药优势用于治疗过程中，并且肛周脓肿疾病初期有不同的处理方式，在清热解毒的总治则的基础上，对于未行排脓引流手术治疗的患儿采用消肿止痛膏纳肛拔毒外出，对于已行排脓引流手术的患儿采用九华膏外敷收湿敛疮生肌为主。沙教授应用清热、解毒、燥湿、去腐、生肌药物外治的同时，与小儿肛周护理相结合，既保证了治疗效果，又极大程度上降低了患儿的病情痛苦程度；既提高了治愈率，又降低了复发率，同时也大大减轻了患儿父母的经济压力和精神压力。目前关于小儿肛周脓肿的处理方式仍然存在争议[6]，沙教授采用中医药外治保守治疗小儿肛周脓肿初期取得了显著的疗效。