国医大师晁恩祥治疗放射性肺损伤经验

郑淑君 贾喜花△ 王东华 王辛秋

(1.河北省保定市第一中心医院肿瘤内科，河北 保定 071000；2.中日友好医院中医科，北京 100029)

放射性肺损伤是胸部恶性肿瘤放射治疗的常见并发症，包括早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化，主要症状为咳嗽、发热、喘憋、气短、呼吸困难等，易并发感染，可影响患者的生活质量甚至生命[1-2]。西医对于放射性肺损伤并无很好的治疗方案，主要通过调整或停止放疗和常规对症治疗，以改善患者的症状表现[3-4]。

晁恩祥，中日友好医院主任中医师，北京中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，第二届国医大师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届首都国医名师。晁恩祥教授从事中医内科临床工作60余载，临床经验颇丰，尤擅长治疗肺系疾病及疑难杂症[5-6]。现将晁恩祥教授治疗放射性肺损伤的经验介绍如下。

1 病因病机

放疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，放疗过程中或多或少会造成放射性损伤。相关大鼠放射性肺损伤模型研究显示，大鼠接受放射线照射后，第3周肺组织观察可见肺水肿，肺泡间隔增厚，血管和间质充血伴轻度出血，肺组织弥漫性渗血,肺泡腔内巨噬细胞、中性粒细胞渗出；第5周急性反应加重，肺间质水肿明显，部分肺泡壁断裂，肺泡结构破坏；第8周肺组织水肿减轻，肺泡腔内巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞渗出；第12周急性炎症消退，肺泡间质增厚，肺泡腔变小，大量淋巴细胞浸润；第26周肺泡间质重度增厚，肺组织正常结构破坏，肺泡腔明显萎缩甚至消失，部分肺泡腔代偿扩大，形成气肿征，肺泡间隔增厚，可见纤维细胞明显增多，发生局灶纤维化，部分区域发生肺实变固缩[7-8]。中医古籍中没有放射性肺损伤的相关记录，但根据其临床症状表现可归属于中医学咳嗽、肺痈、喘证、肺痿等范畴。晁恩祥教授结合放疗导致的肺损伤的病变特点，认为放射线属中医学火热毒邪范畴[9]，放射性肺损伤为本虚标实之证，气阴亏虚为本，热、痰、瘀袭肺为标，根本原因是热毒之邪，损伤肺络，加之感受外邪，肺内蕴热，化脓腐肉而成痈。正如《灵枢·痈疽》言：“热胜则腐肉，肉腐则为脓。”病情进一步发展则痰凝血瘀，阻塞肺络，肺气失宣，痰瘀阻肺，表现为咳嗽、咯痰、喘憋、气短；病变日久，耗气伤阴，肺失濡养则表现为乏力，干咳无痰，喘憋明显，活动后气短加重。

2 辨证论治

2.1 早期 热毒炽盛，中西结合，注重清宣。晁恩祥教授认为，放射性肺损伤属沉疴顽疾，非一方一法所能及，需中西互参，防治结合。晁恩祥教授虽身为中医大家，但从不排斥西医，并认为中医一定要借鉴西医的现代诊断和检查技术，西为中用，延伸中医的望、闻、问、切。晁恩祥教授认为，放射性肺损伤早期合并肺部感染归于中医学肺痈范畴，肺为娇脏，极易伤阴，外受火热毒邪放射线侵扰，袭肺化热,热毒炽盛,痰瘀蕴滞,则肉腐血败成脓[10]。临床以发热、咳嗽、痰多为主，咳黄痰或黄白痰，严重者伴有呼吸困难、低氧血症。辨证热毒炽盛，肺气失宣。治宜清热化痰，宣肺止咳。方选千金苇茎汤加味，必要时联合抗生素抗感染治疗。常用药物：薏苡仁、芦根、桃仁、冬瓜仁、黄芩、鱼腥草、金荞麦、金银花、连翘、青蒿等。

晁恩祥教授治疗肺系疾病用药以温润平和为特色[11]，临床选药注重标本缓急、章法有度。放射性肺损伤早期表现为发热，咳嗽，咯痰，甚则呼吸困难等，主要矛盾为痰热阻肺之标证，因此根据急则治其标、缓则治其本的原则，首先清肺化痰、降气平喘，稳定病情。在千金苇茎汤清肺化痰、逐瘀排脓的基础上，加黄芩、鱼腥草、金荞麦以增强清热化痰之力，同时加金银花、连翘、青蒿轻清宣透，透邪外出，在清热化痰的基础上，勿忘宣肺给邪以出路。

2.2 中期 痰凝血瘀，标本兼治，注重透托。晁恩祥教授认为，放射性肺损伤进展至中期，急性炎症已得到一定控制，但机体在受到长时间放射线照射后，气血津液运行已经失常，气血壅遏，痰浊瘀血互阻，瘀滞不通，此证可归于咳嗽、喘证范畴。临床表现为咳嗽，咯痰，喘憋，活动后气短明显，舌质黯红，苔多白厚腻或黄厚腻，脉滑数或濡数。辨证痰瘀阻肺，气阴不足。治宜祛痰化瘀，止咳平喘。方选定喘汤加减。常用药物：炙麻黄、杏仁、桑白皮、白果、五味子、地龙、橘红、紫菀、款冬花、丹参、鸡血藤、黄精、麦冬、甘草等。

晁恩祥教授认为，放射性肺损伤中期痰瘀互结，瘀阻于肺，但针对痰、瘀选方用药最忌堆方，注意理、法、方、药的一致性，先辨证，再立法，方从法出，注意量效关系，尽量使用“一药多能”药物，用药勿乱，有章有法[12]。炙麻黄宣肺散邪平喘；白果敛肺定喘祛痰；杏仁、款冬花降气平喘，止咳祛痰；桑白皮泻肺平喘，行水消肿；五味子收敛固涩，益气生津；地龙清肺平喘，清热熄风；丹参活血祛瘀，凉血消痈；鸡血藤活血补血，疏经活络；橘红消痰利气，宽中散结；紫菀化痰降气，清肺泻热；黄精、麦冬补气养阴，健脾润肺；甘草调和诸药。

2.3 后期 气阴不足，中医为主，注重调养。晁恩祥教授认为，放射性肺损伤到了后期或慢性恢复期，可出现肺纤维化改变，相当于中医学的肺痿。肺为娇脏，喜润恶燥，放射性肺损伤日久，肺脏虚损，燥邪伤津，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎，不用则痿[13]。临床表现为乏力，口干，干咳无痰，憋闷气短，活动后加重。辨证气阴不足，肺失宣降。治宜养阴益气，降气平喘。方选自拟养阴益气方加减。常用药物：太子参、麦冬、五味子、黄精、山茱萸、紫苏子、杏仁、地龙、白果、丹参、金荞麦等。

养阴益气方是晁恩祥教授临床上治疗放射性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、肺癌等疾病后期出现气阴不足、肺失宣降的经验方，由太子参、麦冬、五味子、黄精、山茱萸5味药组成。方中太子参益气健脾，生津润肺，是补气药中的清补之品，无人参之温燥；麦冬养阴润肺，益胃生津，清心除烦；五味子收敛固涩，益气生津，晁恩祥教授认为五味子酸收中寓有辛散，收敛中寓有舒缓气道之意，凡外感、内伤咳嗽只要有肺气耗散、气道挛急均可应用，为治咳喘要药[14]；黄精补脾润肺，益气养阴，生津止渴；又加山茱萸补益肝肾，涩精固脱，与五味子配伍，敛肺气，缓气道，具有酸敛缓急之效；紫苏子除痰降气,止咳定喘；杏仁润肠通便，降气止咳平喘；地龙清热定惊，通络平喘利尿；白果清肺化浊，止咳平喘；丹参活血祛瘀，清心除烦；金荞麦清热解毒，健脾消积。方中选药避免温燥辛香之品损伤肺脏，以养阴益气、补益肺肾、酸收敛气为主，目的是恢复肺宣发肃降功能，达到升降出入如常、阴阳气血平衡的目的。

3 验案举隅

李某，男，72岁。2019-08-06主因“右肺小细胞癌8个月，发热、咳嗽2个月”入院治疗。患者入院前8个月确诊右肺小细胞癌，曾行放疗、化疗治疗，入院前2个月因出现发热、咳嗽、喘憋等症状，诊断为放射性肺炎，给予泼尼松等对症治疗后症状逐渐好转。现无诱因再次出现发热，体温37.8 ℃，收入河北省保定市第一中心医院肿瘤内科住院治疗。入院后考虑患者放射性肺炎合并感染，予以头孢他啶、泼尼松治疗，后因发热症状持续，喘憋明显，体温最高38.6 ℃，遂更换美罗培南，入院10 d后患者突发喘憋症状加重。心电监测示：血氧饱和度88%(吸氧2 L/min)。血气分析示：pH值7.48，二氧化碳分压[p(CO2)]28.90 mmHg，氧分压[p(O2)]50.70 mmHg，剩余碱(BE)-1.90 mmol/L。血液检查：血清总蛋白(TP)53.50 g/L，血清白蛋白(Alb)29.50 g/L，血红蛋白(Hb)89.00 g/L。查体：肺部湿啰音增多。急查床旁X线胸片，提示肺部感染加重，右肺接近“白肺”。考虑放射性肺炎合并感染，Ⅰ型呼吸衰竭，低蛋白血症，贫血。遂请晁恩祥教授会诊。晁恩祥教授考虑患者长时间应用抗生素及激素，合并真菌感染可能性大，根据“急则治其标、缓则治其本”原则，肺小细胞癌目前已不是主要疾病矛盾，放射性肺炎合并严重感染随时危及生命，尤其是合并真菌感染，应该首先控制肺部感染。晁恩祥教授建议中西医结合治疗，先纠正贫血、低蛋白血症情况，给予输注红细胞，补充白蛋白，静脉滴注人免疫球蛋白，改善一般状况，并加强抗真菌感染。中医查体患者表现为咳嗽，咯黄痰，量多不易咯出，伴发憋气短，活动加重，乏力明显，舌质红，苔白微腻，脉细数。辨证属热毒炽盛，痰热阻肺。予千金苇茎汤加味治疗。处方：桔梗12 g，芦根25 g，桃仁10 g，冬瓜仁15 g,薏苡仁15 g，黄芩12 g，金荞麦25 g，鱼腥草25 g，橘红15 g，前胡12 g，浙贝母12 g，白茅根25 g，金银花15 g，连翘12 g，炙枇杷叶15 g，生甘草10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共6剂。经中西医结合治疗后，患者咳嗽、咯痰明显好转，仍喘憋气短，乏力明显，伴便秘，失眠，舌质红，苔薄白，脉沉细。辨证属气阴不足，肠燥便秘。给予养阴益气方加润肠通便、清肺安神之品治疗。处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄精15 g，山茱萸10 g，紫苏子10 g，杏仁10 g ，炙枇杷叶15 g，桔梗10 g，浙贝母12 g，紫菀25 g，火麻仁30 g，黄芩12 g，鱼腥草25 g，炒酸枣仁25 g，生甘草10 g。煎服用法同前，共6剂。治疗后患者喘憋气短、乏力明显好转，精神状态佳，大便正常。2019-08-25再次复查化验，各项感染指标均处于正常范围，停用美罗培南，给予伏立康唑口服继续抗真菌治疗。经过2个月的综合治疗，患者病情稳定，症状明显好转，后以养阴益气方为主方调理，激素缓慢减量后逐渐停用。患者出院后生活质量好，每日行走2 km无任何不适症状。

按：本例是晁恩祥中西医结合治疗放射性肺损伤典型病例。患者早期病情危重，变化快，通过辨识标本缓急，予输注红细胞、白蛋白、人免疫球蛋白改善患者的基本情况，增加抵抗力，并给予抗真菌等治疗，迅速控制病情，改善肺功能，给后续治疗提供机会，随后中医介入补充，充分发挥了中西医结合的优势。早期热毒炽盛，痰热阻肺，故予千金苇茎汤加味。方中芦根甘寒轻浮，善清肺热；桔梗清热化痰，利湿排脓；桃仁活血逐瘀，可助消痈；薏苡仁利水消肿，清热排脓；冬瓜仁润肺化痰,消痈利水；黄芩、金荞麦、鱼腥草清热解毒，消肿散结；橘红理气宽中，燥湿化痰；前胡降气化痰，散风清热；浙贝母清热散结，化痰止咳；白茅根凉血止血，清热利尿；金银花、连翘清热解毒，散结消肿；炙枇杷叶清肺止咳，和胃降逆；生甘草祛痰止咳,缓急止痛,调和诸药。病至后期，病情虽趋于平稳，但津气已伤，故宜滋阴润肺，方用养阴益气方加减。方中养阴益气方益气养阴，生津润肺；紫苏子除痰降气,止咳定喘；杏仁止咳平喘，润肠通便；炙枇杷叶清肺止咳，和胃降逆；桔梗宣肺利咽，祛痰排脓；浙贝母清热散结，化痰止咳；紫菀化痰降气，清肺泻热；火麻仁润肠通便；黄芩、鱼腥草清热解毒，消肿散结；炒酸枣仁宁心安神，固敛止汗；生甘草祛痰止咳,调和诸药。药证相符，则药到病除。

4 小结

放射性肺损伤是在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应，肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关[15]。晁恩祥教授认为，放射性肺损伤重在预防，早诊早治，中西结合，尤其在大剂量应用激素和抗生素过程中注意真菌感染，临证时根据患者不同时期病情、病性的演变，要抓主证，顾兼证，切忌主次不分，注重整体观念，充分发挥中医治疗优势，切忌以偏概全。