回阳生肌法辨治糖尿病足阴证疮面经验※

杜志欣 郭 卉 郭敬拙 徐旭英△

(1.北京中医药大学2018级硕士研究生，北京 100025；2.首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科，北京 100001)

糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，临床上主要表现为肢体末端出现感觉减退、溃疡、感染或者坏疽等症状。研究报告显示，全球糖尿病足患病率男性高于女性，约为6.3%，并且2型糖尿病患者高于1型糖尿病，不同国家、地区之间糖尿病足的患病率介于1.5%～16.6%[1]。我国50岁以上的糖尿病患者糖尿病足的发病率高达8.1%，其中每年因糖尿病足溃疡死亡的患者高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%[2]。目前，糖尿病足的治疗仍然以保肢为目的，随着医疗技术的进步，我国糖尿病足的大截肢率已经明显降低，但小截肢率仍没有明显变化[3]。中医在糖尿病足治疗方面优势突出，并根据溃疡创面的表现形式可分为阴证创面和阳证创面，其中阴证创面多为阳气虚衰、阴血不足所致，以虚、瘀为特点，是临床治疗的难点。我们以回阳生肌为法治疗糖尿病足阴证疮面疗效显著，现将相关经验介绍如下。

1 回阳生肌法理论依据

糖尿病足最主要的表现就是皮肤溃疡，故可归属于中医学脱疽、疮疡等范畴，古代医籍中早有相关记载。《灵枢·痈疽》言：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”清·吴谦《医宗金鉴》中也详细记载了脱疽的典型症状：“此证多生足指之间，手指生者间或有之。盖手足十指，乃脏府枝干。未发疽之先，烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟，黄疱一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气浸漫，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃，其臭气虽异香难解。” 明·申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》最早提出了“煨脓长肉”的理论：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护……故将太乙膏等贴之则煨脓长肉。”煨脓之期也是疮毒既平，赤肉已现，待生肌长肉之际。吕培文教授认为，皮肤溃疡的发展变化是人体正邪两方斗争的结果，外因是邪气壅盛，内因是正气不足，其发展过程分为初期、成脓期、溃后期3个阶段，临床分为急性皮肤溃疡、慢性皮肤溃疡、慢性难愈性皮肤溃疡3类，分别对应正气充沛、正气损伤、正气衰疲，其中糖尿病足属于慢性难愈性皮肤溃疡范畴，正气衰疲所致，病情迁延难愈，是临床治疗的难点之一[4-5]。阴阳辨证是中医特色辨证方法之一，根据溃疡的色泽形态、经络部位、肿痛痒脓、肢体感觉等，从整体上对气血运行状态、正邪交争情况等病情作出最基本概括，其中阴证疮面局部一般表现为疮面颜色晦黯，分泌物稀少，坏死组织黏附疮面，疮形平塌，疮周干枯等，病因多是病情迁延日久，导致气血亏虚，阳气不足，阴寒凝滞，经络阻滞所致。消、托、补是中医外科辨治疮疡的传统方法，而糖尿病足阴证疮面患者由于长期的疾病消耗，机体正气虚衰，故治疗时应当以补法为主，注重补养气血，以恢复正气，生肌长肉[5-6]。回阳生肌法是北京中医医院老中医赵炳南、王玉章教授以阴阳辨证为根，提出的治疗慢性难愈性皮肤溃疡阴证疮面的治疗大法。由于慢性疾病对机体不断地耗竭，导致阳气虚衰，阴血不足，机体气化无能，疮面以虚、瘀为主要表现，气血亏虚，肌肤失荣，疮面难收[7-8]。《素问·阴阳应象大论》有言“阳化气， 阴成形”，即认为阳气主动而升散，可将有形之物化为无形之气，阴气主静而性凝，可将无形之气凝结为有形之物[9]。以回阳生肌为法治疗糖尿病足阴证疮面，推动阳生阴长，在机体阴阳之气共同作用下，促进精血津液等有形物质的化生及输布，加速机体新陈代谢，从而可以促进疮面愈合[5，10]。

2 回阳生肌法临证应用

回阳生肌法治疗糖尿病足阴证疮面主要采用中药内服法和外治法相结合的方式，其中内服法以回阳生肌汤、阳和汤为代表[11]，外治法以回阳生肌膏为代表[12]，内外结合，标本兼治，在促进疮面愈合方面效果显著。

2.1 内治法 回阳生肌法中最常用的内服方剂包括回阳生肌汤及阳和汤。回阳生肌汤是王玉章教授的自拟经验方，主要成分包括生黄芪、茯苓、白术、苍术、山茱萸、牛膝、肉桂、鸡血藤、首乌藤、鹿角胶，主要用于糖尿病足、臁疮等久不收口的顽固性溃疡的治疗[13]。方中生黄芪补气固表，托疮生肌；肉桂、鹿角胶补火助阳，回阳救逆；苍术燥湿健脾；茯苓、白术、山茱萸补益脾肾；牛膝补肝肾，强筋骨，引血下行；鸡血藤、首乌藤养心安神，活血通络。诸药合用，共奏调和气血、顾护脾胃、回阳生肌的功效。阳和汤出自清·王维德的《外科证治全生集》，为温里剂，主治贴骨疽、脱疽、流注等属于阴寒证的阴疽诸证，原方由熟地黄、肉桂、芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶组成。方中重用熟地黄以滋补阴血，填精益髓；鹿角胶补肾助阳，益精养血；姜炭、肉桂回阳通脉，温经止血；芥子利气豁痰，散痛消肿；麻黄宣通经络，引阳气由里达表，通行周身；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏温阳补血、散寒通滞的功效。研究表明，回阳生肌汤可以提高糖尿病模型小鼠的疮面愈合率，其作用机制可能为抑制白细胞介素1β(IL-1β)、IL-1α、干扰素γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、肿瘤坏死因子受体Ⅱ(TNF-RⅡ)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的表达，调节抗炎型单核细胞和促炎型单核细胞比例，抑制促炎型单核细胞向创面局部募集并促进抗炎型单核细胞募集,从而减轻疮面炎性反应，并能促进巨噬细胞由M1型向M2型转化，使疮面从相对静止状态向修复状态转变，促进创面愈合[14]；阳和汤可以提高糖尿病足溃疡患者局部神经传导速度，改善血液循环[15]，并可通过调节血管内皮细胞生长因子(VEGF)、内皮抑素(ES)、诱导因子-1α(HIF-1α)水平，改善足背动脉微循环状况，促进血管新生，缩短疮面恢复时间[16]；阳和汤还能够通过降低全血黏度(高切)、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白原水平，改善疮面血液流变学指标，促进血液循环，从而促进疮面修复[17-18]。

2.2 外治法 清·吴尚先《理瀹骈文》有言：“外治之理,即内治之理，外治之药,即内治之药,所异者，法耳。”根据回阳生肌法的理论，在中药内服基础上，配合合适的外用药，在糖尿病足阴证疮面的治疗中往往有事半功倍的功效。回阳生肌膏是我们临床常用的外用方药[19]，主要成分包括肉桂、炮姜、人参、鹿茸、黄芪、赤芍、川芎、当归、芥子、白蔹。方中黄芪、人参益气健脾，扶正固表；肉桂补火助阳；鹿茸、炮姜、芥子温阳散寒；当归、赤芍、川芎养血活血，活血化瘀；白蔹消痈散结。诸药合用，具有温阳益气、活血生肌的功效。相关研究表明，回阳生肌膏能够促进慢性皮肤溃疡模型大鼠的疮面愈合,可降低大鼠血清TNF-α含量,减轻疮面炎性反应,增加肉芽组织中VEGF、VEGF受体2(VEGFR-2)、一氧化氮合酶(eNOS)的表达,保护内皮细胞,促进血管生成[20]；回阳生肌膏能够促进糖尿病大鼠阴证疮面微血管生成标志CD34的表达，促进毛细血管生成，从而有效改善局部微循环，促进疮面愈合[21]；回阳生肌膏可抑制糖尿病足疮面内皮细胞凋亡,促进内皮细胞迁移增殖,其机制可能与调控基质金属蛋白酶类(MMPs)及基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMPs)水平,促进VEGF、VEGFR-2的表达有关，从而促进疮面微血管内皮细胞增殖、迁移功能，促进血管新生，促进疮面愈合[22]；回阳生肌膏还可以促进胶原蛋白合成,尤其是Ⅰ型胶原蛋白合成，增加慢性皮肤溃疡边缘组织中纤维细胞生长因子2(FGF-2)和VEGF的表达，促进新生血管生成[23]。

3 典型病例

张某，男，58岁。2020-10-04就诊。主诉：右足渐趋坏死7个月加重1个月。患者2型糖尿病病史20余年，7个月前无明显诱因出现右足突发红肿，伴瘙痒，搔抓后破溃，少许渗出，轻度疼痛，自行口服头孢类消炎药物治疗，右足红肿较前减轻，但皮肤破溃持续未愈。6个月前因右足疼痛就诊于北京某医院，行下肢血管彩超检查示下肢血管部分闭塞(具体报告未见)，建议保守治疗，暂予口服扩张血管、改善下肢循环类药物(具体不详)，疼痛无明显缓解，破溃处逐渐色黑坏死。4个月前来我院门诊就诊，诊断为“2型糖尿病性足溃疡和周围血管病，下肢动脉粥样硬化闭塞症”，予住院治疗，住院后行床旁切开引流、静脉滴注抗菌消炎药物、疮面规律换药等治疗后，症状明显好转出院，出院后自行家中疮面换药，间断门诊就诊。1个月前患者右足突然出现肿胀，疼痛加重，伴发热，体温最高38 ℃，来我院住院治疗，2020-09-18行右足第1趾截趾术+右足底清创术，经治疗症状好转后出院，自行家中疮面换药，但疮面生长缓慢，部分疮面出现色黑坏死，为求进一步治疗而再次住院。刻诊：右足第1趾经跖骨截趾术后，残端及右足底破溃，伴剧烈疼痛，夜间明显，影响睡眠，双下肢麻木、发凉，言语不利，偶有呛咳，食欲不振，畏寒，自觉手足发凉，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，大便平素偏干，小便调，舌胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓。既往史：2型糖尿病20余年，2型糖尿病性视网膜病变8年，脑梗死病史7年余并遗留右侧肢体活动不利，高脂血症病史7年余，甲状腺功能减退病史3年。专科查体：双下肢对称等长，皮肤干燥，少量脱屑，无明显汗毛分布，肌肉轻度萎缩，双小腿皮温低，感觉减退，右足背及足趾色黯，右足第1趾经跖骨截趾术后，残端至足跟上方破溃，面积约3 cm×12 cm，呈“V”形，疮内组织色黯，趾残端疮面及骨质色黑坏死，少量渗出，伴有异味，余疮面色黯，少量水肿性肉芽组织生长，上覆黄白色坏死组织，少量渗出，疮周色黯，压痛阴性，双侧股动脉搏动可，双侧胫后动脉及足背动脉搏动未及。辅助检查：足部X线摄片示右侧第1跖骨远端/第1趾骨骨质缺如，邻近软组织内见不规则高密度影，其余双足骨质未见明显破坏征象。理化检查：降钙素原(PCT)0.23 μg/L，C反应蛋白(CRP)35.6 mg/L，白细胞计数(WBC)9.08×109/L。疮面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌阳性。西医诊断：2型糖尿病性周围血管病变，坏疽，跖骨骨髓炎。中医诊断：阴证脱疽(脾肾阳虚型)。予回阳生肌法治疗，采用内外合治。内治法采用阳和汤加减。药物组成：生黄芪30g ，党参15 g，桂枝15 g，肉桂5 g，芥子10 g，姜炭10 g，白芍10 g，忍冬藤10 g，败酱草10 g，当归15 g，丹参15 g，炒薏苡仁15 g，续断15 g，鸡血藤15 g，木香5 g，熟地黄10 g，制附子6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服，共14剂。外治法采用回阳生肌膏加朱红膏(首都医科大学附属北京中医医院院内制剂，京药制字Z20053396，主要由朱砂、红粉组成)纱条外敷于疮面溃疡处，每日1次。常规抗感染治疗，并根据疮面情况予间断清疮处理，分次少量剪除疮周坏死组织。2020-10-17，患者疮面可见水肿性肉芽较前减少，疮面覆盖少量灰褐色坏死组织，伴渗出增多，质地变稠厚，双下肢仍凉麻不适，食欲较前改善，时有咽痛，畏寒减轻，舌淡，有齿痕，苔白腻，脉沉。理化检查：PCT 0.35 μg/L，CRP 74.5 mg/L，WBC 8.75×109/L。疮面分泌物细菌培养提示铜绿假单胞菌感染阳性。内服方继续以阳和汤加减。药物组成：麻黄5 g，制附子10 g，赤芍5 g，细辛3 g，防风5 g，荆芥穗5 g，当归5 g，芥子10 g，木香5 g，肉桂5 g，姜炭10 g，桔梗10 g，生甘草10 g。煎服用法同前，共14剂。外治法不变。2020-10-31，可见疮面新鲜肉芽组织生长，伴淡黄色脓性渗出，质地变稠厚，疮面基底颜色较前鲜艳，诉畏寒减轻，四肢发凉症状较前改善，纳食增加，睡眠可，大便每日1次，小便淡黄，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉。理化检查：PCT 0.23 μg/L，CRP 35.3 mg/L，WBC 9.69×109/L。疮面分泌物细菌培养未见细菌感染。内服方采用回阳生肌汤加减。药物组成：生黄芪20 g，当归20 g，鸡血藤15 g，续断15 g，细辛3 g，通草5 g，丹参10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，忍冬藤10 g，败酱草10 g，制附子6 g，蒲公英10 g，木香5 g，炒薏苡仁15 g，生甘草10 g。煎服用法同前，共14剂。外治法不变。经常规抗感染及回阳生肌法系统治疗后，患者于2021-01-12行右足第2、3趾离断术，2021-01-29行右大腿取皮术+右足截趾清创、植皮术，2021-04-13再次行右大腿取皮、右足清创植皮术，手术间隔期间继续按照回阳生肌法原则予中药口服、疮面换药处理，术后疮面愈合情况良好。

按：本例患者2020-10-04就诊时可见右足背及足趾色黯，局部疮面表现出渗出较少、肉芽组织生长欠佳、疮面颜色晦黯等，符合阴证疮面的特点，再结合患者食欲不振、畏寒、自觉手足发凉及舌脉表现，考虑2型糖尿病日久，迁延失治，导致气血不足，肾亏脾虚所致,故辨证为脾肾阳虚证。故治疗采用阳和汤加减，方中生黄芪健脾补气，托疮生肌；党参补中益气，养血生津；桂枝、肉桂补火助阳，温阳通脉；芥子利气豁痰，散痛消肿；姜炭温经止血，温脾散寒；白芍养血敛阴，柔肝止痛；忍冬藤、败酱草清热解毒，疏风通络；当归、丹参、鸡血藤活血补血，化瘀通络；炒薏苡仁健脾祛湿，清热排脓；熟地黄、续断滋阴补肾，填精益髓；木香健脾理气，行气止痛；制附子回阳救逆，补火助阳。并配合回阳生肌膏温阳益气，活血生肌；朱红膏活血化瘀，化腐生肌。2020-10-17患者脾肾阳虚症状得缓，但仍有畏寒、咽痛、双下肢凉麻不适等表寒表现，故对方药略作调整，方中麻黄宣通经络，引阳气由里达表；制附子补火助阳，散寒止痛；赤芍清热凉血，活血祛瘀；细辛、防风解表散寒，祛风止痛；荆芥穗、桔梗疏风解表，利咽排脓；芥子温中散寒,通络止痛；姜炭、肉桂回阳通脉，温经止血；当归补血活血；木香行气止痛；生甘草调和诸药。2020-10-31己可见疮面基底新鲜肉芽生长，分泌物颜色由黯淡变黄稠，故改用回阳生肌汤调和气血，回阳生肌。方中生黄芪健脾补气，托疮生肌；当归、丹参、鸡血藤活血补血，化瘀通络；续断滋补肝肾，强筋壮骨；细辛解表散寒，祛风止痛；通草利水渗湿，清热消肿；赤芍清热凉血，活血祛瘀；桂枝助阳化气，温通经脉；忍冬藤、败酱草清热解毒，疏风通络；制附子补火助阳，散寒止痛；蒲公英清热解毒，消肿排脓；木香健脾理气，行气止痛；炒薏苡仁健脾祛湿，清热排脓；生甘草调和诸药。经过回阳生肌法治疗后，促使疮面局部“阳生阴长”，也为后续的植皮治疗创造了条件。

4 小结

糖尿病足为糖尿病的常见并发症，但目前尚缺乏有效的防治措施和手段，这导致糖尿病足成为了当前医学界的治疗难点和研究热点。我们依据中医学独特的理论体系，并根据糖尿病足的临床表现特点，认为由于病情缠绵，正气衰疲，糖尿病足往往以阴证疮面表现为主，并归纳总结出一系列回阳生肌法针对性治疗，再结合局部辨证，以中药内服法联合外治法为主，可有效缓解患者的症状，促进创面愈合，改善患者预后，避免大截肢的结局，并可为后续植皮手术等治疗方案的实施创造条件[24]，具有重要的临床意义和参考价值。