针刺联合康复训练治疗儿童孤独症谱系障碍临床研究※

张翠芳 王灵君 李素水 袁 芳 郭付云

(河北省石家庄市第八医院儿童康复科，河北 石家庄 050081)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组起病于童年早期的神经发育性障碍，以不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、重复刻板行为，以及兴趣范围狭窄为特征，常伴有感知觉障碍和智力低下，发病以男孩居多[1]。ASD预后较差，被认为是一种终身性疾病，给家庭和社会造成了严重的负担[2]。目前临床上尚无治疗ASD的特效药物，多采用早期综合干预的方法，包括行为治疗、音乐治疗、物理治疗和营养治疗等，早期干预尤其是3岁前干预是影响ASD预后的重要因素之一[3-5]。近年来，针刺疗法在ASD的治疗中逐渐受到广泛重视和应用，在治疗效果方面表现出一定优势[6-7]。2019年6月至2020年6月，我们采用针刺联合康复训练治疗ASD患儿26例，并与单纯采用康复训练治疗28例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部54例均为河北省石家庄市第八医院儿童康复科ASD住院患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组26例，男21例，女5例；年龄2～6岁，平均(49.3±9.65)个月；病程9～53，平均(29.50±14.08)个月；孤独症行为量表(ABC)评分[8](82.3±11.1)分；儿童孤独症评定量表(CARS)评分[9](49.0±7.5)分。对照组28例，男21例，女7例；年龄2～6岁，平均(50.2±10.4)个月；病程4～51，平均(26.46±14.92)个月；ABC评分(83.3±11.8)分；CARS评分(50.0±7.8)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册：第五版》(DSM-5)中ASD的诊断标准[10]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；患儿年龄2～6岁，ABC评分≥62分，CARS评分>30分；自愿参加本试验，与患儿法律监护人签署知情同意书，并经河北省石家庄市第八医院医学伦理专家委员会批准通过。

1.2.3 排除标准 年龄<2岁或>6岁者；患有精神分裂症、童年瓦解性精神障碍(Heller综合征)或雷特综合征(Rett综合征)者；入组前3个月内曾接受过其他相应治疗者；不能接受针刺治疗者；患有严重出血性疾病或合并癫痫者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予康复训练治疗，包括语言训练、行为矫正、感觉统合训练。①语言训练包括气息、唇、舌、鼻、发音、肺活量的训练，以及语言认知理解、语言组织、语言流畅性的训练，每日1次，每次50 min。②行为矫正采取一对一的个别训练及一对多的集体训练模式，通过结构化教育(TEACCH)、应用行为分析法(ABA)对患儿的配合模仿能力和不恰当行为进行矫正和训练，每日3次，每次50 min。③感觉统合训练是运用训练器材对患儿皮肤触觉、前庭平衡觉、运动感觉进行刺激，训练患儿对感觉输入做出一定的反应，以提高其日常生活的适应性，每日1次，每次50 min。康复训练治疗5 d休息2 d，休息的2 d由特教老师安排作业由家长负责训练。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合针刺治疗。取穴：百会、四神聪、印堂、神庭、哑门、风府、本神(双侧)、风池(双侧)、言语三区(参考《焦顺发头针》[11])。言语不利或者流口水严重者加舌三针(廉泉、廉泉左、廉泉右)[12]；伴有睡眠障碍者加神门。选用长春爱康医疗器械有限公司生产的0.18 mm×25 mm一次性针灸针。操作：患儿取坐位，选定穴位后，局部常规消毒，针与头皮呈15～30 °夹角，快速刺入头皮下，当针尖达到帽状腱膜下层时，使针体与头皮平行继续捻转进针。印堂向下平刺15～20 mm，百会、四神聪、神庭、本神、言语三区均向后平刺15～20 mm，哑门、风府、风池向鼻尖方向斜刺15～20 mm，针刺得气后留针30 min，舌三针、神门采用快针治疗，针刺得气后稍作捻转出针，不留针。每日1次，治疗5 d休息2 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周为1个疗程，1个疗程结束后休息1周再进行下个疗程，共治疗8个疗程(即24周)。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 ABC评分 比较2组治疗前及治疗12、24周ASD行为表现变化情况，采用ABC评价，包括感觉功能、交往能力、躯体运动、语言水平、生活自理能力5个方面内容57项条目，每项均按1～4级评分，由患儿父母填写，总分≥62分即表示存在ASD[8]。

1.4.2 CARS评分 比较2组治疗前及治疗12、24周ASD病情变化情况，采用CARS评价，共15项内容，每项均按1～4级评分，由心理测评人员进行相关测评，评分越高表示ASD病情越严重[9]。

1.4.3 心理教育评定量表中文修订版(C-PEP)评分 比较2组治疗前及治疗24周心理发育水平变化情况，采用C-PEP评价，共139项内容，评分系统为通过(1分)、不通过(0分)及中间反应项(不计分)3种，由心理测评人员进行相关测评，评分越高表示发育越好[13]。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗12、24周ABC评分变化比较 治疗组治疗12、24周ABC感觉功能、躯体运动、语言水平、生活自理能力评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗12、24周ABC感觉功能、躯体运动、语言水平评分及总分和治疗24周生活自理能力评分与本组治疗前比较均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗24周ABC感觉功能、躯体运动、生活自理能力评分及总分与对照组治疗同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。见表1。

表1 2组治疗前及治疗12、24周ABC评分变化比较 分，

2.2 2组治疗前及治疗12、24周CARS评分变化比较 2组治疗12、24周CARS评分与本组治疗前比较均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗24周CARS评分与对照组治疗同期比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。见表2。

表2 2组治疗前及治疗12、24周CARS评分变化比较 分，

2.3 2组治疗前及治疗24周C-PEP评分变化比较 2组治疗24周C-PEP评分与本组治疗前比较均升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗24周C-PEP评分虽高于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗24周C-PEP评分变化比较 分，

3 讨论

ASD是一种严重的神经精神发育障碍，目前认为其发病是遗传因素和环境因素共同作用的结果，病理学机制复杂，可能与特殊脑区的神经元发育异常、不同脑区神经元之间连接不足、突触功能异常有关，但确切机制尚不清楚[14]。ASD一般起病于3岁以前，主要表现为社会交往障碍、言语发育障碍、语言沟通能力缺陷及刻板行为，由于没有治疗ASD的特效药物，尤其对核心症状干预效果欠佳，因此其近期和远期预后均差，给患儿、家庭和社会造成严重负担，引起了全社会的广泛关注[15-16]。目前ASD的治疗原则是早发现、早干预、早治疗，坚持以非药物治疗为主，药物治疗为辅，倡导家庭参与，让父母也成为治疗的合作者或参与者。康复训练是治疗ASD的主要治疗方案，通过语言训练能够提高患儿的语言表达和沟通能力，行为矫正训练可以规范和矫正患儿的日常行为，感觉统合训练是引导患儿对视、听、触、嗅等客观的感觉刺激作出适当反应的训练，从而提高患儿的日常生活、学习能力[17-18]。

中医古籍中并无ASD病名的记载，但依据其临床症状表现可归属于语迟、童昏、视无情、目无情等疾病的范畴，认为其病位在脑，与心、肝、肾三脏关系密切。《素问·五脏生成》言：“诸髓者，皆属于脑。”明·李时珍《本草纲目》言：“脑为元神之府。”脑为髓之海，表明中医学早就认识到脑为人体精神思维活动所居之处，人体高级精神活动皆由脑调节。清·唐容川《中西汇通医经精义》又言：“髓不足者力不强，精不足者智不多。”强调脑髓不充，元神失养，则不能主宰精神思维意识活动。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神志，强调了心对人体生命活动起主宰作用，且舌为心之苗，即心气通于舌，舌体才能灵活，方可言语伶俐，语言流畅，心功能失常则表现为言语错乱、思维混乱、不分亲疏等症状。肝主疏泄，调情志，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，心情开朗，肝失条达，升发不利，则可出现精神抑郁、表情淡漠、闷闷不乐等。肾为先天之本，藏精，主骨生髓，主发育，脑又为髓之海，肾精不足，不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，则可导致生长缓慢、骨骼痿软、脑髓不充、智力迟钝、语言迟缓等。我们采用针刺治疗ASD，并综合考虑患儿的临床症状特点，治疗取穴以头部穴位为主，一方面头部取穴能使患儿更加配合，利于养针，另一方面头为诸阳之会，针刺头部穴位可疏通全身经络，调节脏腑气血运行[19]。所取穴位中百会为督脉腧穴，为各经脉气汇聚之处，针刺可通达阴阳脉络，促进阴阳平衡，气血调和；四神聪为经外奇穴，针刺可清利头目，醒脑开窍；印堂为经外奇穴，针刺可明目通鼻，宁心安神；神庭为督脉腧穴，针刺可清头散风，镇静安神；哑门、风府均为督脉腧穴，针刺可疏风通络，开窍醒脑；本神、风池均为足少阳胆经腧穴，针刺可调达肝胆之气，祛风定惊，清阳止痛；言语三区为头针刺激区，相当于颞叶在头皮上的投影，针刺可增强患儿对语言的理解和表达能力；舌三针为组合穴名，由颌下的3个点组合而成，主治儿童流涎、语言发育迟缓、语不连贯等；神门为手少阳心经原穴，针刺可补益心气，宁心安神。研究表明，头针治疗ASD可调节大脑局部血氧供应及葡萄糖代谢，改善局部脑血流速度，从而提高智力，改善情感交流障碍，延长注意力，改善社交能力，促进异常行为消退[20]。针刺还可调节神经递质的释放，ASD患儿存在5-羟色胺(5-HT)、精氨酸血管加压素(AVP)、催产素(OXT)代谢与功能异常，针刺治疗可通过调节5-HT、AVP、OXT水平，改善患儿被动和冷漠行为[21]。

ABC和CARS是临床上评估ASD患儿行为和症状表现情况的常用量表[22]。C-PEP则是一套由游戏和作业组成的评估方法，能较客观地评估患儿心理发育水平，同时“中间反应”项可作为个别化教育训练的起点，把评估与制定训练计划密切地结合[23]。本研究结果显示，治疗12周，对照组ABC感觉功能、躯体运动、语言水平评分及总分和CARS评分均较治疗前下降(P<0.05)，治疗组ABC感觉功能、躯体运动、语言水平、生活自理能力评分及总分和CARS评分均较治疗前下降(P<0.05)，但2组各指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24周，2组ABC感觉功能、躯体运动、语言水平、生活自理能力评分及总分和CARS评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组ABC感觉功能、躯体运动、生活自理能力评分及总分和CARS评分均低于对照组(P<0.05)。治疗24周2组C-PEP评分较治疗前均增加(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示针刺联合康复训练治疗ASD疗效确切，可明显改善患儿的行为和症状表现，尤其患儿的感觉功能、躯体运动、生活自理能力和CARS症状表现方面改善明显，促进患儿的心理发育。尽管2组治疗24周后C-PEP评分比较差异无统计学意义，但从结果来看治疗组提高的要多，同时结合ABC评分和CARS评分的统计结果，提示ASD的治疗需要一个长时间的连续过程，充足的治疗时间是成功的关键，广大患儿家长应坚持不懈，持之以恒，严格遵循早发现、早诊断、早干预的原则，最终才能控制病情发展，促进患儿健康成长。