火龙灸联合右归丸及麦肯基疗法治疗强直性脊柱炎肾阳亏虚证临床研究※

林 佳 宁晓军 王 蓉

(1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广东省东莞市东南部中心医院老年病科，广东 东莞 523710)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是临床多见的炎症性、风湿免疫性疾病，疾病呈慢性、进行性发展[1]。AS主要影响脊柱及骶髂关节，还可逐渐累及手指、膝关节等外周关节及眼、心、肺等器官。流行病学研究表明，AS好发于青壮年，男性发病率显著高于女性[1]，易被误诊为其他疾病。中老年人则由于其病程较长、年龄较大、器官功能退化及体质下降等因素，容易出现关节畸形，甚至出现较高的致残率[2]。我国的AS患病率约为0.3%，按我国最新人口普查的数据推算，我国患者体量已超过400万，且本病起病隐匿，反复发作，迁延难愈，需要长期的治疗，不仅影响患者的身心健康以及其生活质量，也对社会生产力造成了较大影响[3]。在临床治疗中，消炎镇痛、抗风湿、糖皮质激素及生物制剂构成了西医药物治疗AS的常规治疗方案[1]。上述方法虽能短期取效，但其远期效果较差，且长期应用会产生较多不良反应。我们基于临床心得，使用艾灸、中药等中医药技术结合现代手法治疗AS，取效迅速，且疗效稳定，不易反弹。2013年1月至2020年7月，我们采用火龙灸联合右归丸及麦肯基疗法治疗AS肾阳亏虚证患者30例，并与柳氮磺吡啶肠溶片及塞来昔布胶囊口服治疗30例对照，观察2组疗效及对患者症状、关节活动、躯体功能等的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为广东省东莞市东南部中心医院中医科门诊(20例)、住院(40例)治疗的AS肾阳亏虚证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男13例，女17例；年龄31～52岁，平均(41.6±7.5)岁；病程1～75个月，平均(4.52±2.48)年。对照组30例，男16例，女14例；年龄30～48岁，平均(39.8±8.2)岁；病程1～72个月，平均(4.62±2.38)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[4]诊断标准。要点总结如下：①腰痛症状和晨僵出现时间≥3个月；②腰椎前屈、侧弯及伸直等功能受到限制；③呼吸胸围差低于正常人；④影像学显示骶髂关节炎。具备第④项，且具备①～③项中的任何1项，即可诊断本病。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辨证为肾阳亏虚证。主症：腰背骶部疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛；次症：精神不振，面色不华，腰膝痠软，阳痿，遗精。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细。一般要求主症必须具备，次症具备2项以上，而舌、脉象应结合症状作为参考。

1.2.3 纳入标准 ①符合中、西医相关诊断标准者；②患者自愿参与，签署入选研究知情同意书；③完成所有治疗及检查；④年龄18～60岁；⑤病情均处于活动期；⑥本研究经广东省东莞市东南部中心医院医学伦理委员会批准同意。

1.2.4 排除标准 ①哺乳期或妊娠期女性；②精神疾病者；③对本研究所用药物过敏者，近1个月来曾服用本研究所使用药物者；④严重肝肾功能损害者；⑤已出现严重关节畸形、骨质损害者；⑥合并类风湿关节炎、股骨头坏死、先天脊柱畸形等。

1.2.5 剔除标准 无法完成所有疗程的治疗者。

1.3 治疗方法 执行下述治疗操作均需为已取得执业资格证的医护人员。

1.3.1 治疗组 采用任脉、督脉火龙灸联合右归丸及麦肯基手法治疗。

1.3.1.1 火龙灸 予督脉及任脉火龙灸治疗。督脉选取大椎穴至腰俞穴之间为治疗范围，任脉选取华盖穴至曲骨穴为治疗范围。先行督脉灸，按俯卧定位定点→铺生姜末→铺1层干毛巾及1层湿毛巾→铺艾绒→喷洒酒精点火温和灸→熄火→铺一层新艾绒再喷洒酒精点火温和灸顺序操作，燃烧完一层艾绒记为1次,督脉灸5次后移除灸余物质改为任脉继续火龙灸5次，每次灸疗时间约为1 h，灸毕嘱患者注意补充温水及添衣保暖，避免吹风及接触冷水，避免生冷饮食。连续治疗5 d后休息2 d。

1.3.1.2 麦肯基疗法治疗 麦肯基疗法分颈椎、腰椎及髋膝关节三大手法治疗，颈椎、腰椎及髋膝关节手法治疗顺序可随机进行。①颈椎手法治疗。先行颈椎后缩运动：患者取正端坐位，双肩平行，嘱患者缓慢匀速将头颈部向后水平运动，术者在患者头颈部向后回缩到最大限度后适度加压侧屈及旋转各15 s，反复9次。再行屈曲运动：先让患者脊柱屈曲坐位，头向前用力屈伸，让下颌尽最大程度贴近胸骨，保持15 s，然后返回中立位，反复完成9次[6]。②腰椎手法治疗。嘱患者俯卧，伸直双臂将上半身撑起，如患者无力支撑上半身，可在患者上半身下方垫上数件床单或薄被子辅助，患者下半身应紧贴床面不离床位，腰椎应尽最大限度往后背伸，在上半身上扬的同时均匀调整呼吸，在上半身到达最高限度后缓缓深呼气，使腰椎有下坠感，保持上述姿势3 min后缓缓转为俯卧，休息2 min后可继续运动[7]。每5组运动计为1次，每日5次。③髋膝关节手法治疗。先嘱患者仰卧位，患侧先屈髋屈膝45°，双足平放在治疗床上，之后术者抱住患者患侧膝关节，术者用上半身的压力对患者患侧下肢进行适度加压，将其缓慢推往患者的对侧肩关节，应让患侧髋、膝关节达到尽可能最大限度的屈曲，到达最大限度后停止30 s，然后放松患者膝关节，让患者下肢回到原位休息10 s，如此反复屈曲及放松约10次，最开始的屈曲的力度可以适度较小，但是当患者适应力度之后，每次屈髋屈膝时应给予更大的压力，最后3次用患者能承受的最大力度加压。手法每日治疗1次，连续治疗10次。

1.3.1.3 右归丸汤剂口服 药物组成：熟地黄30 g，山药20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，鹿角胶(烊化)9 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，当归10 g，桂枝10 g，白芍10 g，制附子9 g，干姜10 g，大枣10 g，独活10 g，葛根30 g，狗脊10 g，炙甘草15 g。日1剂，上药除鹿角胶外，水煎2次取汁450 mL，分早、中、晚3次兑入鹿角胶温服。连续服用5 d停药2 d。

1.3.2 对照组 予柳氮磺吡啶肠溶片(山西同达药业有限公司，国药准字H14022874)，第1周每次500 mg，每日2次口服；第2周开始每次1 g，每日2次口服。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号H20140106)200 mg，每日1次，饭后与柳氮磺吡啶肠溶片同服。连续服用5 d后停药2 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月。患者治疗期间均行起居及饮食教育，避免居住阴冷潮湿地，避免生冷饮食，避免受凉和劳累等[8]。

1.4 观察指标

1.4.1 关节活动性指标 比较治疗前后2组的关节活动性指标变化。①枕-墙距：患者背部靠墙直立，双足跟、臀部和背部紧贴墙壁，双下肢伸直，双膝不弯曲，挺胸，收下巴，双眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。②指-地距：患者直立,两足并拢,两膝伸直,做弯腰动作,两臂下垂伸直,两手尽量下伸,测指尖与地面距离。③腰椎活动度(Schober试验)：患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记，向下5 cm做一标记，向上10 cm再做一标记，然后令患者弯腰，双足并拢，双膝直立，测量2个标记间的距离，测得数据-15 cm即为腰椎活动度。④胸廓活动度：患者直立,用带刻度的软尺测其第4肋间隙水平(女性测乳房下缘)处深呼气与深吸气的胸围差。以上4个指标来评价患者的关节活动度情况。

1.4.2 关节疼痛、躯体功能及疾病活动度 比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[9](评价全身关节疼痛程度，疼痛程度从0～10分逐渐递增)、Bath强直性脊柱炎疾病功能指数(BASFI)[9](评价患者的躯体功能状况，采用VAS评分法，分值0～10分，分值越高代表症状越重)及Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)[9](评价内容包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和触痛或压痛，主要用来评价病情的活动情况[10]，采用VAS评分法，分值0～10分，分值越低代表症状越轻)。

1.4.3 实验室指标 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购自西安齐岳生物科技有限公司，采用ESR-30型全自动动态血沉仪(上海迅达医疗仪器有限公司)检测红细胞沉降率(ESR)水平。

1.4.4 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》对AS肾阳亏虚证五大代表性证候腰背骶部疼痛、腰脊活动受限、晨僵、畏寒喜暖、局部冷痛分别进行量化评分[5]。各项按照无、轻、中、重分别评分0、2、4、6分，评分越低表示症状越轻，对比治疗前后证候评分变化。

1.4.5 复发情况 比较2组治疗结束后1年复发情况，以此评价远期疗效。复发率=(复发例数/有效例数)×100%。

1.4.6 不良反应 比较2组治疗期间不良反应发生率，以评价安全性。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]。临床缓解:临床症状基本消失，中医证候评分改善率≥95%；显效：临床症状明显改善，中医证候评分改善率≥70%，<95%；有效：临床症状有所好转，中医证候评分改善率≥30%，<70%；无效：未达到以上标准者。中医证候评分改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率90.00%(27/30)，对照组总有效率66.67%(20/30)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后关节活动性指标比较 2组治疗后枕-墙距、指-地距均较本组治疗前降低(P<0.05)，腰椎活动度、胸廓活动度均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后枕-墙距、指-地距均低于对照组(P<0.05)，腰椎活动度、胸廓活动度均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后关节活动性指标比较

2.3 2组治疗前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI评分比较 2组治疗后疼痛VAS、BASFI、BASDAI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI评分比较 分，

2.4 2组治疗前后CRP、ESR水平比较 2组治疗后CRP、ESR水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后CRP、ESR水平比较

2.5 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.6 2组治疗后1年复发率比较 治疗组治疗后1年复发率[3.7%(1/27)]低于对照组[35.0%(7/20)](P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗后1年复发率比较 例(%)

2.7 不良反应 治疗期间，治疗组并未出现不良反应；对照组5例(16.67%)出现不良反应，其中出现胃肠道反应3例，占10%，出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)异常2例，占6.67%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

AS主要影响脊柱及骶髂关节，临床主要表现为颈部、腰背部及髋膝关节疼痛及局部僵硬，活动受限，导致患者生活质量明显下降。目前，AS的发病机制尚未明确，认为可能与遗传、环境和免疫反应等因素有关[11]。现阶段西医暂无特效药物，常规治疗以对症治疗为主，关键在于缓解及消除软组织炎症，改善临床症状，防止关节畸形。常用药物为非甾体抗炎药，但此类药物常出现胃肠道反应。近年来西医趋向认为生物制剂为治疗AS最佳选择，但因价格较为昂贵，性价比不高，且并不适用所有患者。本研究中，柳氮磺吡啶肠溶片可抑制前列腺素及其他炎性反应递质的合成，发挥抗风湿效果[12]。塞来昔布胶囊具有消炎镇痛之效，可缓解患者关节疼痛和炎性反应。但根据本研究的数据，对照组部分患者出现了胃肠道反应，并有患者出现了ALT升高。因为西药的诸种弊端，使得越来越多AS患者寻求中医药治疗。

中医古籍中并无AS这一病名，究其症状特点及病情演变过程，应属中医学“大偻”“骨痹”“腰背痛”及“肾痹”范畴[13]。AS病位在督脉，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳经，主人体一身阳气。《素问·六元正纪大论》载：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”《素问·痹论》载:“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《素问·生气通天论》载:“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”我们认为AS病机为患者腰背感受寒湿之邪，影响督脉阳气温煦全身，不通则痛，不荣亦痛。肾阳亏虚证为AS常见的中医证型之一，其根本病机为“虚”，因肾主一身元阳，筋脉赖之以温煦，肾阳气亏虚，阳气不足则不能温煦筋脉，此为本病内因，而机体不慎外感寒湿之邪，致筋脉拘紧挛缩，故见腰脊背部疼痛，活动不利，此为本病外因。综上所述，本病的治疗原则为温补肾阳，强筋壮骨。

艾灸疗法在匡扶正气、补益阳气方面有着较大优势。火龙灸是由中国中医科学院房繄恭教授受督脉灸启发，结合其丰富的临床经验创制而成的新型灸法[14]。火龙灸治疗面积较大，温阳通脉作用强大。本研究火龙灸施灸部位覆盖任、督两脉。火龙灸利用其雄浑的热能刺激督脉、膀胱经以温补元阳，艾灸任脉固本培元，从而激发机体经络正气，调动机体潜能，从而提高机体抗病能力[15]，此为扶正，为治病基础。目前火龙灸已经被公认治疗AS疗效确切[16]。右归丸出自张景岳《景岳全书》，其功效在于温补肾阳，强筋壮骨。方中制附子、独活、桂枝温通经络，剔经络寒湿之气；鹿角胶为血肉有情之品，能大补精血，扶虚补损，填精益髓；当归善活血补血；山药有补中益气之功；白芍有缓急止痛之能；熟地黄、枸杞子、山茱萸调补肾阴，意为从阴引阳；杜仲、菟丝子合用益肝肾，强筋骨；葛根、狗脊引药入督脉，一升一降，柔筋缓急；炙甘草、干姜、大枣调和诸药。诸药合用，配合火龙灸，最终达到温补督脉、固本祛邪、温补肾阳、补肾强筋的作用。现代药理研究表明，多种补肾类药物可诱导成骨细胞分化，促进骨质钙化，增加骨代谢，修复重建受损骨结构[17-18]。火龙灸联合右归丸，以“病在骨，焠针药熨”(《素问·调经论》)为基础，融艾灸及药物作用于一体[19]，通过右归丸汤剂内服及火龙灸外用作用局部，内外合用共奏补肾助阳、温通督脉之功，切中本证肾阳亏虚、正虚邪恋的病机，且火龙灸又在一定程度上充当了引经药作用，能引内服药物直达病灶，相得益彰。

麦肯基疗法属于运动疗法范畴，目前已逐渐应用于颈椎病、腰椎病及膝关节疾患等患者的治疗中，其疗效肯定。麦肯基疗法主要在于鼓励患者自我拉伸，医者辅助纠正姿势，以纠正患者不良姿势，改善患者肌肉功能的不平衡[20]。因AS发病范围涉及到整个脊柱及以膝关节为首的外周关节，所以本研究采用麦肯基颈椎、腰椎及髋膝关节三大手法，通过手法加强患者颈椎、腰椎及髋膝关节的软组织力量，降低局部软组织张力。且麦肯基疗法操作简单，容易上手，对场地及器械无特殊要求[21]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后关节活动性指标枕-墙距、指-地距、腰椎活动度和胸廓活动度改善均优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候评分、疼痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分及CRP、ESR水平均较对照组明显下降(P<0.05)。此外，治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，治疗后1年复发率低于对照组(P<0.05)。表明火龙灸联合右归丸及麦肯基疗法治疗AS肾阳亏虚证能够有效提升疗效，减轻炎性反应，改善患者关节活动和躯体功能，且疗效持久稳定，不易复发。究其原因在于，其治疗总以扶阳祛邪为基本治疗思路，以火龙灸联合右归丸扶正治本，以麦肯基疗法降低局部软组织张力，缓解局部痉挛治标，两者共同作用，标本兼治，能较好改善AS肾阳亏虚证的临床症状及体征。

综上所述，火龙灸联合右归丸及麦肯基疗法治疗AS肾阳亏虚证疗效确切。但目前本研究的治疗跨度较长，病例数较少，病例的入选标准不够严格，且本研究的观察指标多为患者的主观指标，这些不足有待后续的研究继续改进。