理筋动髌手法联合关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗早期轻中度膝骨关节炎疗效观察※

陈泓颖 赵 勇 秦伟凯 韦俊余 白万辉

(1.北京中医药大学2018级硕士研究生，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院骨伤综合科，北京 100102)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的老年性退行性慢性骨关节疾病，常伴有膝关节软骨退变和骨刺增生[1]。究其原因，膝关节周围的肌肉、韧带等结构在KOA的形成和疾病进展过程也具有关键作用。目前，阶梯疗法在国内外得到广泛认可[2]。对于早期的轻中度KOA患者，关节腔注射玻璃酸钠是其主要治疗方法，可以明显缓解疼痛[3]。但玻璃酸钠只能改善膝关节内环境，关节外的肌肉、韧带的功能状态不能得到改善，治疗效果仍然存在不足之处。为更好地改善患者不适症状，2019年6月至2020年12月，我们采用理筋动髌手法联合关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗KOA患者30例，并与关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗30例对照，观察疗效及对患者疼痛症状和功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为中国中医科学院望京医院骨伤综合科门诊早期轻中度KOA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男12例，女18例；年龄50～70岁，平均(65.83±6.48)岁；病程2～8个月，平均(5.7±3.8)个月；左侧15例，右侧15例；轻度12例，中度18例；体质量指数(BMI)20～37，平均25.87±2.58。对照组30例，男10例，女20例；年龄50～65岁，平均(68.27±5.04)岁；病程1～9个月，平均(5.3±3.6)个月；左侧17例，右侧13例；轻度10例，中度20例；BMI 18～29，平均25.25±4.24。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[4]。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄50～70岁；③符合早期轻中度KOA诊断标准[5]，早期标准为近期出现膝部位疼痛不适，主要表现在局部关节负重进行屈伸活动时症状明显加重；关节未见明显畸形，在关节间隙及周围可触及轻度压痛，X线摄片提示Kellgren-Lawrence (K-L)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④在膝关节周围肌肉组织上触到“筋结”或有明确的压痛点；⑤患者自愿参加本课题研究并签署知情同意书；⑥本研究经中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 ①有关节腔注射治疗禁忌证者；②膝关节出现红、肿、热、痛急性期炎性反应者；③膝关节及周围皮肤出现破损；④正在进行其他疾病治疗或试验观察，可能对本研究的观察指标产生影响；⑤有血液方面疾病或有出血倾向的患者，如紫癜、血友病等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗。患者仰卧位，双膝自然伸直，不能伸直膝关节的患者，膝关节下垫一方枕。定位穿刺点：髌骨外侧，上1/3水平，即髌骨和股骨外侧髁之间的髌骨后间隙或髌骨内侧中点。用碘伏常规消毒，铺无菌洞巾，操作者经穿刺点将玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051838)3 mL注入关节腔，注入后使患者活动膝关节使药液分布均匀。注射完毕后穿刺点采用无菌敷料加压包扎，24 h内保持敷料干燥，避免感染。每周1次，共治疗5次。

1.3.2 治疗组 先用理筋动髌手法松解腿部肌肉，再予关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗。手法主要分为理筋和动髌两方面。患者先取俯卧位后仰卧位，自然放松。术者位于患者患侧，重点松解股直肌、股内侧肌、股外侧肌、髂胫束、股二头肌、腓肠肌内外侧头、髌韧带、胫骨前肌、小腿外侧肌群，选取内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、血海、阿是穴等部位，术者用揉法、法、拿法、推法沿上述肌肉起止点逐一松解，自上向下按摩15～20遍，以拇指点按法由轻及重再由重及轻施于上述穴位及疼痛部位，每部位操作约20 s；术者一手置腘窝处固定患膝，另一手五指分开置于髌骨周围，分别以拇指和四指为支点向上、向下、向左、向右，4个方向推压髌骨，然后五指缓缓提拿髌骨，同时用拇指揉法按摩疼痛点，以上3种动作反复2～3次；最后医者两手对掌依次拍打大腿内侧和外侧、前侧和后侧肌群，小腿前外侧、后侧和内侧、外侧肌群，各10～15次。每周治疗1次，共治疗5次。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度 2组治疗前及治疗3、5次后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]评价疼痛程度。从0到10等尺度划分疼痛的分值，0分表示无痛，10分为最严重的疼痛。让患者直观形象地对自身的主观疼痛程度进行记录。

1.4.2 膝关节功能 2组治疗前及治疗3、5次后采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[7]评价患者膝关节功能，包括运动和静息状态下的疼痛评分，不同日常生活运动下膝关节的功能评分和肿胀程度，查体获得膝关节的活动范围、腿部肌肉力量分级等，从患者的主观感受和医师的查体两方面获得膝关节较为全面的评价。评分越低说明膝关节功能越差。

1.4.3 动态平衡功能 2组治疗前及治疗3、5次后采用起立-行走计时测试(TUGT)[8]评价患者动态平衡功能。操作者计时开始的同时让患者从座位上站起，不借助任何外力，沿标记线行走3 m后到达标记点，再立即返回座位坐下，记录所用时间。嘱患者休息1 min后再进行第2次测试，取2次测试结果平均值。患者常因疼痛、肌肉萎缩等因素行走功能受限，TUGT结果可以准确反映患者功能性步行能力和膝关节活动能力。TUGT时间越长代表膝关节活动功能越受限。

1.4.4 中医证候 2组治疗前及治疗3、5次后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对关节疼痛、僵硬、肿胀中医证候进行评分。评分标准为关节疼痛0～3分，肿胀、僵硬0～4分，分值和证候严重程度成正比。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。治愈：膝关节疼痛消失，肿胀消除，关节活动度恢复正常，证候评分改善率≥95%；显效：膝关节疼痛明显减轻，肿胀明显消散，关节活动度明显提高，70%≤证候评分改善率<95%；有效：膝关节疼痛稍减轻，肿胀稍微消散，关节活动度稍提高，30%≤证候评分改善率<70%；无效：膝关节疼痛未减轻，肿胀未消散，关节活动度未提高，证候评分改善率<30%。证候评分改善率为治疗前后评分的差值占治疗前评分的百分比。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗3、5次疼痛 VAS、HSS膝关节评分比较 治疗5次2组疼痛 VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，HSS膝关节评分均升高(P<0.05)，且治疗5次治疗组疼痛 VAS低于对照组(P<0.05)，HSS膝关节评分高于对照组(P<0.05)。治疗3次2组疼痛 VAS、HSS膝关节评分与本组治疗前及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗5次2组疼痛 VAS、HSS膝关节评分与本组治疗3次比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗前及治疗3、5次疼痛 VAS、HSS膝关节评分比较 分，

2.2 2组治疗前及治疗3、5次TUGT时间比较 治疗5次2组TUGT时间均较本组治疗前缩短(P<0.05)，且治疗5次治疗组TUGT时间短于对照组(P<0.05)。治疗3次2组TUGT时间与本组治疗前及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗5次2组TUGT时间与本组治疗3次比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗3、5次TUGT时间比较

2.3 2组治疗前及治疗3、5次中医证候评分比较 治疗3、5次2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗5次2组均较本组治疗3次降低(P<0.05)，且治疗3、5次治疗组各评分均低于对照组同期(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗3、5次中医证候评分比较 分，

2.4 2组疗效比较 治疗组总有效率93.33%(28/30)，对照组总有效率83.33%(25/30)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较 例

3 讨论

KOA病理基础是软骨细胞和软骨外基质的代谢失衡，会出现透明质酸钠合成分泌减少。有研究证实，补充外源性玻璃酸钠可以起到润滑关节、参与修复软骨及保护关节的作用[10]。但关节腔注射玻璃酸钠不能解决周围肌肉的紧张挛缩状态。

KOA属中医学“膝痹”范畴。治疗膝痹要先治疗筋痹[11]。“筋者也，所以束节络骨”(《杂病源流犀烛》)。正常情况下，下肢负重由内、外侧胫股关节共同承担，膝关节周围的肌肉韧带如股四头肌、髌韧带、腓肠肌内外侧头对髌骨起着约束作用，共同维持膝关节的生物力学稳定[12]。当出现KOA后通常伴有软骨的破损和骨质的代偿性增生，骨质结构的改变导致负重力线异常，出现应力的重新分布，牵拉膝关节周围髌腱及股四头肌，应力集中处的肌肉韧带痉挛甚至挛缩，出现膝关节周围肌肉力量的失衡状态[13]，产生代偿性增生肥厚，出现软硬度不同的束状、条索状、颗粒状结节的“筋结”[14]。筋膜腔室内的高压力使得原本痉挛的肌肉更加紧张，卡顿压迫神经末梢引起疼痛[15]。有学者证实，KOA患者的疼痛不是来自关节软骨病变，而是由膝关节周围肌肉韧带的病变引起[16]。“经筋治骨”，基于经筋理论用中医特色理筋动髌手法松解膝关节周围筋结，达到“结解则松，筋松则柔，筋柔则顺，筋顺则通，通则不痛”的治疗效果[17]。理筋手法从膝关节外治疗，缓解膝周痉挛的肌肉，降低周围肌肉腱膜的牵拉和张力，达到新的应力平衡，维持膝关节生物力学的稳定[18]。“诸筋者，皆属于节”(《素问·五脏生成》)。有学者发现，KOA患者股四头肌的高张力状态会引起髌骨在运动轨迹上的位移[19]。运用手法复位可以放松股四头肌，同时增加膝关节周围肌肉力量，增强对髌骨的约束力量，使移位的髌骨恢复原有解剖位置，恢复正常的下肢力线。KOA患者可伴有膝关节肿胀，产生无菌性炎性反应，关节腔积液增多，增加关节腔的压力。动髌手法可以扩大髌骨活动度，降低关节腔内压力，减少磨损和疼痛[20]。《医宗金鉴》中曰“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”，理筋手法加速局部骨内血流动力，促进膝关节液肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)及IL-1等炎症因子代谢[21]，减少疼痛的发生。选取膝关节周围特定部位进行点穴刺激，可以起到舒筋活血、松解粘连、改善关节僵硬、延缓肌肉萎缩、缓解疼痛的作用[22]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。2组治疗5次疼痛VAS、中医证候评分均降低(P<0.05)，HSS膝关节评分升高(P<0.05)，TUGT时间缩短(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05)。证实了理筋动髌手法联合玻璃酸钠注射液关节腔注射治疗KOA的有效性，可缓解膝关节疼痛，改善中医证候，提升膝关节功能，从筋治骨，以筋通骨，柔筋正骨，由筋调骨，体现了筋骨并重，分别从关节内、外两方面共同治疗，起到很好的治疗效果。

综上所述，理筋动髌手法联合关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗早期轻中度KOA，在改善膝关节症状、缓解疼痛方面较单独使用关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗更有效，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，可能存在一定的偏倚性，有待今后临床研究中开展大样本、前瞻性、长期随访的随机对照试验研究，对验证理筋动髌手法联合关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗KOA的有效性和临床推广应用提供更有力的数据支持。