“互联网+护理服务”中医方的法律风险与化解

王欣婷，胡友利，元 虹，王 薇，王洪婧，秦晓慧，孙淑慧*

1.潍坊医学院，山东 261053；2.潍坊护理职业学院

“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院病人或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。近年来，随着我国经济社会快速发展、互联网技术的不断进步，使得“互联网+护理服务”成为社会医疗体系中不断发展的新兴组成部分。2019 年，我国确定在北京等6 省市开展“互联网+护理服务”试点工作，取得了一定成效。2020 年，国家卫健委发布《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，决定进一步扩大试点范围[2]。依据《“互联网+护理服务”试点工作方案》（以下称《方案》）的要求，开展“互联网+护理服务”需要护理人员依托实体医疗机构。现就护理人员关注的核心聚焦于有实体医疗机构依托的“互联网+护理服务”平台，探究以互联网平台为载体、依托“互联网+”思想开展新形式的线下护理服务的行为，分析医、患、护三方之间的关系，并以问题为导向提出相关意见，旨在为“互联网+护理服务”实施过程中的医方提供化解风险的参考。

1 “互联网+护理服务”的适用范围

根据“互联网+护理服务”的相关定义，该服务主要面向出院病人或罹患疾病且行动不便的特殊人群。目前市场上所存在的可为社会提供“互联网+护理服务”的网络平台已呈现为以实体医疗机构自行研发为主、以互联网平台牵线搭建为辅的形态。较为主流的服务项目不仅有输液注射、换药清创等常规护理，还有母婴产后护理、失能老年人护理、慢性病护理等多个方面[3]。

目前我国处于老龄化社会阶段，根据世界卫生组织预测，到2050 年，中国将有35%的人口超过60 岁，这意味着我国在全面建成小康社会的背景下也面临着强大的老龄化压力，并将从轻度老龄化迈入中度老龄化。研究发现，我国失能老人人口规模大，并且呈逐步增加趋势。伴随着人的衰老，老年人患慢性病的概率也会呈现上升趋势[4]。根据2020 年所发布的《中国养老金发展报告2019》显示，当前我国老年人口与劳动年龄人口的比例大致为1∶4，2035 年这一比例将达到1∶2，2050 年将达到2∶3。换言之，再过15 年，平均每2 个劳动力要养1 位老人。劳动力一代的家庭负担加重，老龄化社会对医疗、护理、康复、生活照料等服务存在庞大的刚性需求，高效、全方位、全周期的护理服务迫在眉睫[5]。

2 “互联网+护理服务”中的医方所面临的法律风险

2.1 医方的权利救济没有保障

2.1.1 相关法律法规的缺位是制约“互联网+护理服务”进一步发展的重要因素之一 根据2008 年国务院第206 次常务会议通过的《护士条例》规定，护士执业应当经执业注册，在执业地点范围内从事护理工作[6]。而“互联网+护理服务”的护理模式以“线上申请、线下服务”为主，这就意味着从事“互联网+护理服务”的相关护士可能将在非执业注册地范围内的区域进行护理服务，这与《护士条例》中的规定相悖。当前我国并未全面放开护士多点执业的许可，即便护理人员是由实体医疗机构派出进行上门护理服务，依然会承担“非法”的风险。而护士所从事的行为属于医疗机构所分配的职务行为，该医疗机构或将面临“知法犯法”的嫌疑。

2.1.2 权利救济的方法不符合时代发展的潮流，进一步扩大了医方的法律风险 传统形式的护理服务发生在医疗机构中，且医疗纠纷属于民事行为，经过长期实践与总结，在出现法律风险时可应用的救济方法包括和解、行政调解、医疗纠纷仲裁、民事诉讼。此4 种救济方法可以解决一定的问题，其中重要的条件依托为在医疗机构中，医患双方的举止行为、医方所实施的一系列医疗行为均能够通过视频监控、第三方证人及病历等被有效记录。在进行权利救济过程中，医患双方均可以该记录为依托维护自身的合法权益。

反观“互联网+护理服务”过程，护方所实施的护理行为并不能得到像在医疗机构当中的翔实记录，缺乏视频资料等形式的记载，在发生医疗纠纷或者医疗操作不规范时，护方与患方对于同一事件的描述不一，很难做出正确的责任判断，进而使得医方难以进行自身权利的有效救济。

2.2 医护双方责任划分不明确

2.2.1 无实体医疗机构参与的“互联网+护理服务”责任划分 对于“互联网+”形式下的护理服务，作为医方不得不关注相关医疗责任的划分问题。根据2002 年9 月1 日起实施的《医疗事故处理条例》，“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”[7]。当护理人员提供线下护理服务时，难免要面临不可预测的风险发生。当被护理的人员出现不良后果时，对于该状况发生的责任应当如何承担将变成难以处理的问题。理论上讲，根据我国《民法典》之规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

反观目前“互联网+护理服务”的状况，仍然存在部分提供护理服务的平台没有实体医疗机构的依托，仅仅依靠招募注册护士的方法获得护士资源。此类平台缺乏实体医疗机构的依托，其本身就不符合“互联网+护理服务”的定义，护方的服务范围若涉及输液等不可控风险的项目，又缺乏专业医务人员的监督和对抢救行为的保障，将面临难以预估的风险。此时的医疗纠纷缺乏能够承担责任的医疗机构，病人维权成为难题，被招募的护士所注册执业的实体医疗机构也将面临潜在的连带责任。

2.2.2 有实体医疗机构为依托的“互联网+护理服务”责任划分 在传统模式的护理服务中，因护理行为发生在医疗机构，病人在诊疗活动中受到损害的，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。然而在“互联网+护理服务”中，医疗机构是否需要承担责任则具有争议。

一方面，护士多点执业尚未完全开放，只有小部分省市有试点，护理人员在执业注册地点之外所进行的护理行为在目前仍然被定性为非法行为。医方对于护方在本医疗机构以外的地方所造成的一切后果均暂时没有任何行之有效的监管措施，倘若护方在外进行护理服务时造成了不良后果，医方无法进行抢救医疗，对于后续责任划分的意见势必不统一；另一方面，由于“互联网+护理服务”的特殊性，医方无法对护方的行为进行监管和记录。发生在医疗机构之外的护理服务，一旦出现过错，无论是医方还是护方，抑或是后期介入调查的检方或可能会出面作证的患方，有可能无法对护理服务的过程进行不带有主观揣测的描述。这些都对医疗责任的划分造成阻碍，进一步加大了医方隐藏的法律风险。

此外，医方囿于客观条件，难以对护方所进行的护理行为进行有效的监管。以实体医疗机构派出的护士提供线下护理服务为例，医方难以有效地避免部分护士将该护理服务二次转包给非本医疗机构的人员，该人员是否具有合法的护理资质、是否达到了该实体医疗机构所要求的护理资质，都是不可控的因素。若该第三人在提供护理服务过程中发生医疗纠纷，根据我国《民法典》之免责事由的相关规定，“第三人的过错，损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任”。而作为派出线下护理服务的医方是否应当再对此事承担连带责任？这些问题还需要在实践中探索行之有效的解决办法。

3 对策

3.1 完善立法，加强权利救济方面的保障

3.1.1 健全相关法律法规 面对“互联网+护理服务”的新形势，传统的《护士条例》已经不能适应新的需求，对此应当推动《护士条例》的修订与完善，从法律上解决护士的执业权限问题，在保障护方和医方合法权益的基础上，让护理人员最大限度地实现自己的社会价值，同时也为医方解决了管理制度层面的问题，保障“互联网+护理服务”的进行做到有法可依。

为满足“互联网+护理服务”的发展，各省市可逐步开放护士多点执业，确定以一个实体医疗机构作为护士的主要执业机构，并以可提供线下护理服务的地区范围为限，向卫生行政部门备案为全部执业机构。基于此，实体医疗机构派出的线下护理服务行为即可摆脱不合法的嫌疑。另外，有效的立法，对多点执业护士、多点执业医院或病人家庭的行为都是一种有效的约束，能避免责任不清带来的争议和医疗纠纷[8]。

3.1.2 创新权利救济方法，进一步维护医方的合法权益 鉴于“互联网+护理服务”的形式创新性与特殊性,医方在面对法律风险时的权利救济方式也应当做出适当的调整。依据《方案》的规定，网约护士的提供者主体，只能是在试点地区取得了《医疗机构执业许可证》，同时具备相应条件的实体医疗机构时才能够派出本机构注册护士提供网约护理服务。因此，原则上仅获得执业注册的护士个体是不能够私下在互联网平台接单的，只有达到相应资历并被医疗机构所认可的护理人员才能够从事此类行业。医院在日常的管理中应当对此进行明确规定,及时对护士进行培训指导。对于有参加网约护理服务意愿的护理人员,院方应当考察护士个人的能力水平,避免在护理服务过程中产生纠纷。同时，加强对护理人员法律知识的宣传与普及，促使护理人员知法、明法，进而守法，努力从根源上杜绝医护人员私自提供网约护理服务的隐患。上海市宝山区在2020 年12 月对“互联网+护理服务”进一步优化，市民可在公众号内进行预约和事先评估，医疗机构方派出的护士应至少具备5 年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称等。一旦出现违背原则的状况，医方可以就护士的违约行为规避处罚或减轻处罚[9]。

此外，医方可与患方签署《网约护理服务协议》，要求患方在接受部分较高风险护理服务项目(如输液、注射等)时，明确可能会出现的风险与护士所具有的操作权限，要求病人能够清楚认知到网约护理服务无法在护理过程中获得同传统护理服务一样的医学观察与监测。对于不可预知的风险，医方与护方将不承担相关责任，并取得患方对此类协议的认可。

3.2 完善责任划分 通过以上分析，可知“互联网+护理服务”是脱离实体医疗机构监控范围的一种护理服务，加之借助互联网平台所发展的一种新型护理服务关系，实质上患方也与该平台形成了责任关系。医、患、护三方在使用此类平台时应要求签署相关的同意服务协议，需要特别关注此协议当中有无特定的免责条款。如若缺失，则此时病人应当向平台进行追责，平台再向医方或护方追责。

3.2.1 平台无实体医疗机构依托的，医方应当注重与平台之间的责任划分 护理人员在闲暇时间，按照自身的能力接收平台订单，上门为患方提供护理服务的，那么在这个护理服务合同关系中，护士本身作为法律主体参与了与病人之间的民事法律关系，系独立民事主体，该护理行为与医方之间不存在职务联系，故医方理论上不应当为此承担法律责任，还应当追究护方的相关责任。

3.2.2 平台有实体医疗机构依托的，要加强对线下护理行为的有效监管 若“互联网+护理行为”是以医疗机构为自身主导，负责接收平台订单，然后再将订单分派给护理人员，那么护方在外所进行的护理行为属于职务行为。该类行为虽然没有发生在护方的执业注册地点，但也是履行职责，与病人对应的是医方，医方应当承担侵权损害后果。此时医方可以要求护方在提供网约护理服务时服从有效监管，例如输入动态口令、依托互联网大数据进行精准的定位、强化患方对护理服务的监督、设定严格的惩罚措施等。

4 小结

“互联网+护理服务”是顺应新时代发展需求的产物，它的出现，一方面能够缓解我国医疗资源紧张问题，另一方面也能给人民群众带来更多的便利，亦能推动我国医疗卫生体系的改革[10]。面对市场需求，医疗机构或可进一步扩大服务内容的范围，譬如在当下疫情期间，“互联网+护理服务”还可为行动不便的老年人、残障人士等特殊群体提供上门核酸检测服务。但“互联网+护理服务”的发展仍然面临许多问题，关于医方、护方、患方三者间的矛盾协调成为“互联网+护理服务”进一步发展的桎梏。问题的解决离不开法律法规的进一步完善,在实践中要不断探索可能会出现的问题,探究解决背后隐含的法律风险；吸取经验,进一步明确医护责任的划分,保障医方权利救济,为“互联网+护理服务”的不断发展提供良好的环境。