基于“肝体阴用阳”浅析五脏皆体阴用阳

强睿 吕文良

“肝体阴用阳”源出叶天士，成为体用学说分析脏腑物质与功能的代表，后世不断得到丰富和发展，是临床应用最广泛且较完备的脏腑体用理论，“五脏皆体阴用阳”是“肝体阴用阳”理论的延伸和扩展，也反映了中医学对五脏生理特点和病理变化的精确诠释。五脏共同的生理功能是化生和贮藏精气，特点为“藏精气而不泻”，主内守而归阴；五脏的功能活动是动态的、变化的，主外护而属阳，阴为体、阳为用，五脏用阳者体必阴，体用互存，不得相异，互制互滋。“五脏皆体阴用阳”理念的提出对于阐释五脏物质与功能关系，把握五脏阴阳平衡，兼顾整体，指导临床诊疗具有非常重要的意义。

1 肝体阴用阳的源流和内涵

1.1 释理诠意

叶天士《临证指南医案·肝风·华岫云按》载：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”。肝之“体阴”指肝居膈下，为阴位，内藏阴血，形质阴柔，早在《灵枢·本神》及《素问·调经论篇》中均已明确提到“肝藏血”，明代秦邮袁《证治心传》言：“夫肝体固赖阴血为养肝之”，《医学发明》言：“血者，皆肝所主”，且肝属于五脏之一，其性质归阴，叶天士言“肝为至阴之脏”。肝之“用阳”指肝的功能以疏泄气机、调畅气血津液运行为主，朱丹溪在《格致余论》中首次论述了肝的疏泄功能，曰“司疏泄者肝也”。清代魏之绣在《柳州医话》中提出“七情之病，必由肝起”。肝为将军之官，在五行属木，应春气，为刚脏，内寄相火，主升主动，性喜条达而恶抑郁，“五脏之气生发于肝”，叶天士曰：“上升之气，自肝而出”，《素问·五运行大论篇》言肝“其用为动”，任其纵横，无敢当之者。明代卢之颐《本草乘雅半偈·椿樗》云“肝以能生为体，荣华为用……肝以藏血为体，疏泄为用”，现代中医学家秦伯未也提出[1]“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。”钱英[2]认为肝的组织结构是肝阴和肝血，而生理功能具体表现则为肝阳和肝气，前者为肝体，后者为肝用。后世医家均认同“肝主藏血，其体为阴；肝主疏泄，调畅气机，性喜条达而为用阳”这一观点[3]。清代医家尤在径云“以辛补之，是补其用。以酸补之，是补其体”，叶天士用阴药、静药以补体，用阳药、动药以补用，均从遣药组方的角度解释了肝体阴用阳的内涵。临床上诸多疾病都有从“肝体阴用阳”研究的相关论述[4-9]。生理状态下，喜柔喜润属阴之肝体与喜动喜畅属阳之肝用消长平衡[9]。

1.2 体用失调、阴阳不和及临床治疗

病理上，肝用阳，阳病多实，易亢奋失制，升动失控而病[10]，临床常见肝风易动，肝气易逆，肝阳易亢等“肝用有余”之证，清代名医王旭高认为“肝风、肝气、肝火三者同出而异名”，《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《杂病源流犀烛·肝病源流》言：“其性条达而不可郁，其气偏于激暴易怒，故其为病多逆”。肝体阴，阴病多虚，易损而难生，临床常见肝阴、肝血等有形之质的虚损。阳用易亢、阴体易亏、体病及用、用病累体，体用失调，阴阳不和，气血失度均可互病为患。临床治疗肝病时需注意体用之别，针对肝体不及者，宜滋之、柔之、养之、补之、益之、润之，合肝体之性，常用一贯煎、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、滋血汤、四物汤、补肝汤、二至丸、杞菊地黄丸、暖肝煎等，正如近代名医丁甘仁云：“肝为刚脏，非柔养不克”。肝用太过者，宜平之、清之、潜之、镇之、抑之，泻之、凉之、舒之、调之、达之、缓之、摄之，合肝用之求，常用小柴胡汤、逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、金铃子散、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等，如叶天士言：“为肝用太过，宜制其用”，临证或治体为主、或治用为先、或体用同治，疏养相合。

2 “五脏皆体阴用阳”是“肝体阴用阳”的延伸发展

2.1 “体用”与“阴阳”的理论内涵

阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也；动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合。《素问·宝命全形论篇》云：“人生有形，不离阴阳”，从天地自然到生物个体再到疾病本源，皆不离阴阳[11]，人体每一脏亦有阴阳两面，《内经》中首次提出“四时五藏阴阳”的理论，治疗上宜“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”张景岳云：“五脏皆有气血”“脏腑同有阴阳”“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领”[12]。脏阴是指五脏之气中具有凉润、宁静等作用的部分，脏阳是指五脏之气中具有温煦、兴奋、推动、升散等作用的部分，脏阴、脏阳是协调统一的，孤阴不生，独阳不长，脏阳促进脏阴的化生，卫护于外，使脏阴不致耗散；脏阴藏精充足，安守于内，使脏阳生化有源，阳倡阴随，阳施阴受，营养周身。五脏既有阴阳之异，又有体用之分[13]，《医源》曰：“人身五官百骸，有表里则有阴阳，有阴阳则有体用，以阳为体者则以阴为用，以阴为体者则以阳为用。此体用相资之道也，内而脏腑，莫不皆然。脏实而处内，以阴为体者也”。五脏之“体”“用”源于《黄帝内经》曰：“肝生筋，在体为筋；心生血，在体为脉；脾生肉，在体为肉；肺生皮毛，在体为皮毛；肾生骨髓，在体为骨”“肝，其用为动，心，其用为燥，脾，其用为化，肺，其用为固，肾，其用为藏。”脏“体”是指实体、形体、组织器官，为基；脏“用”是指作用、功能、属性，为征。崔憬言：“凡天地万物，皆有形质。就形质之中，有体有用。体者即形质也，用者即形质上之妙用也。”实体可以变化成功用，功用之外无实体可言，国医大师任继学亦提出体为用之基，用为体之象，二者不相离。

2.2 五脏皆体阴用阳

《灵枢·寿夭刚柔》云：“在内者，五脏为阴”，《临证指南医案》载：“五脏皆阴，藏蓄为体”，五脏共同的生理功能是化生和贮藏精气，特点为“藏精气而不泻，满而不能实”，具体来说包括“心藏脉”“肺藏气”“脾藏营”“肝藏血”“肾藏精”，阐明五脏之体属阴，不仅包括五脏及其附属的组织结构形态，更包涵了其藏之精、气、血等物质。五脏表现于外的功能是敷布传输精气至四肢九窍百骸以供养人体生命活动，其用属阳。清代医家吴瑭《医医病书·五脏六腑体用治法论》云：“脏属阴，其数五者，阴反用奇也；腑属阳，其数六者，阳反用偶也……阳用偶而阴用奇，互也。故五脏六腑体阴者，用必阳；体阳者，用必阴。”五脏的实质结构和功能属性各显其用，虽各有特点、各不相同，但本质上是与肝相似的，五脏之本体有形可征，以藏蓄为性，是静态的、凝集的，和阴的性质相符；五脏之功能是形质所拥有的作用，无形抽象，是变化的、运动的，与阳的性质相符[14]。五脏之功能表现为向上、温暖、活跃的状态，而维持这种功能需要向下、清凉、宁静为主的物质基础，五脏之“体”“用”具备阴阳属性对立互根、互生互化、相辅相成的特点，故体阴用阳非独肝也。《景岳全书》曰：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也。”康玉斗等提出心体阴用阳[15]；张元贵[16]主张脾体阴用阳；何流等认为肾体阴用阳[17]，因此在肝体阴用阳的基础上阐释发挥出“五脏皆体阴用阳”，在疾病诊疗中体阴者，必思阳；体阳者，必思阴。

2.3 “体用”与“阴阳”的关系

万物负阴而抱阳，阴成形，阳化气，阴为阳体，阳为阴用；阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也；阴制阳动，阳固阴平，阳动阴静，阳刚阴柔，体用一源，不得相异，互资互制，消长平衡；孤“体”不生，独“用”不长，正所谓“即体即用，即用即体，用以体成，体待用存”，是维持人体生理功能的根本保证。若阴阳异位，则体用失常，反之如体用失调，则阴阳不和。

3 心脾肺肾亦体阴用阳

3.1 心体阴用阳

吴鞠通创提“心体阴用阳”并言：“心为手少阴，心之体主静，本阴也，其用主动，则阳也”，清代周岩《本草辩思录》亦云：“盖脉生于营，营属心，心体阴而用阳”。心为五脏之一，主血脉，“诸血者，皆属于心”，《丹溪心法·惊悸怔忡》言“人之所主者心，心之所养者血”，五脏、六腑、九窍、四肢、百骸、皮毛肌腠皆有赖于心血的濡养，其所主血液性质属阴，故心体属阴；心位于胸腔之内，膈之上，居上焦，在五行属火，为阳中之阳，主一身之阳气，心阳有温煦、兴奋、温养全身脏腑器官的作用，心火能行阳气而制阴于下；其次心为“君主之官”“生之本”，五脏六腑之大主，通神明，即人体功能能够正常发挥，均受到心的调节和制约，故心的功能活动属于“用阳”的范畴。海派名医顾仁樾认为“ 心体阴而用阳 ”是对心之脏器结构与功能关系的高度概括[18]，国医大师颜德馨主张心居阳位，体阴而用阳，心阴是心之活动的物质基础，而心之气阳衰弱即心的正常功能衰退[19]。

病理上，吴鞠通曰：“心用恣而心体亏也”，提示心之病宜分体病和用病；魏执真以“ 心体阴用阳 ”论治心律失常[20]；刘劲松等认为高血压左心室肥厚是心之体(心肌肥厚)及心之用(心之君火+心包相火)局部代偿失衡所致[21]；岳美中主张“ 心体阴而用阳”是心痛胸痹治疗的要点[22]；石志超教授指出[23]“心衰由心之本体受损，功用失司，气血阴阳皆伤所致。”在治疗上宜补益心阴、心血、心精，使精温而能藏，以充养心体；补益心气、心阳，使神清而善发，以达心用；用药上也分体用两类，“补阴者补其体也，如阿胶、萸肉、鳖甲、牡蛎类；补阳者，补其用也，如当归、郁金、降香、香附之类。”

3.2 脾体阴用阳

脾体阴用阳之论述最早见于《医门法律·中寒门方·论附子理中汤》载：“人身脾胃之地，总名中土，脾之体阴而用则阳，胃之体阳而用则阴”。朱丹溪曰：“脾土之阴受伤，转输之官失职”，是脾阴之说的最早出处，叶天士言：“太阴湿土得阳始运”，言明脾为阴土，《灵枢·本神》言：“脾藏营”，营归阴，脾又属五脏之一，故其体属阴为柔脏。脾的功能活动包括消化吸收、转输营养物质、生化气血、运化水液、升清、统血等，这些生理功能的实现需要脾气的运动来完成，气运行于周身而属阳，故脾的功能活动属于用阳的范围。《四圣心源》云：“脾以纯阴而含阳气，有阳则升”“脾以阴体而抱阳气，阳动则升”，脾体本阴，依赖阳升则健，脾的阳用，又依赖于阴体，脾阴和脾阳通过消长运动，对脾脏之生理功能进行调节。脾阴可促进脾之濡养、宁静、收摄和制约阳热之功能；脾阳则有促进脾气之推动、上升、四散和温煦之作用。

病理上，脾的体用之病表现为脾阴虚证、脾阳虚证。脾阳虚则脾用不达，虚而不运，生化乏源，湿蕴不去，五脏不安，四肢百骸，头面诸窍失养；脾之升清、升举、统血失职，唐宗海云“脾阳虚则不能统血。”《素问·平人气象论篇》言：“脏真濡于脾”，有脏腑真元寓于脾阴之意，脾阴虚多为脾中水谷精微所化生的营血、津液、脂膏等精微物质的不足，《素问·厥论篇》曰：“脾……阴气虚则……不营其四肢也”，《症因脉治》言：“脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎”，脾体属阴，同气相求最易病脾，易被寒、湿、痰饮、浊毒等阴邪所袭。在治疗上，虚则宜补，当分阴阳。陈修园云：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”滋脾阴宜选甘淡平调之药，《素问》言“欲令脾实……宜甘宜淡。”[24]甘以入脾，淡以利阴，无使滋腻，如山药、白芍、薏苡仁、莲子、芡实、白扁豆、茯苓、甘草、石斛、麦冬、竹叶、沙参等，补脾阳宜选甘温之品，如干姜、生姜、炙甘草、白术、党参、黑顺片、半夏、厚朴、桂枝等，姚亦陶言“脾阳衰者，术附必投”。

3.3 肺体阴用阳

五脏皆可分阴阳体用，肺脏亦不例外[25]。《景岳全书》云：“心肺……体阴而用阳也”，吴鞠通言：“肺为手太阴，主降，本阴也；其用主气，则阳也。”肺为华盖，肺叶娇嫩，喜润恶燥，《医贯》云“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳”，其性轻清、宁静、滋润、肃降，易损难耐，属五脏之一，故肺体为阴。肺功能之正常发挥，是以肺之阴体为基础，因肺阴滋润肺脏，肺阴充足则肺阳不亢，肺阴如常则人身之精气纳入与废气排出维持平衡状态。“肺为气之主”，以气为本，司呼吸，呼出浊气、吸入清气；肺气属阳主升主散，宣发卫气于体表，司腠理肌肤之开合，阳者卫外固；肺气推动和调节全身水液的输布和排泄，为“水之上源”；肺气治理调节血脉的营运，助心行血；可见，肺的功能活动与阳的性质相似。阴者主体而阳者主用，肺亦体阴而用阳。

肺体用之病主要表现为肺阴虚证、肺阳虚证，由于肺叶娇嫩，喜润恶燥的生理特性，易出现燥邪伤肺，以阴虚肺燥证常见，治宜养阴润肺、补益肺体，如《金匮要略》之麦门冬汤，主治肺阴虚而火逆上气，其他如百合、沙参、玉竹、天冬、石斛、枇杷叶、乌梅、枸杞子、西洋参、女贞子、鳖甲、龟板等亦可滋养肺阴；临证肺阳虚证亦不少见，孙思邈首提“肺虚冷”，即为肺阳虚之意，《金匮要略》对肺中冷也有描述，“此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，《圣济总录》云：“肺虚则生寒”，唐容川云：“肺阳布护，阴翳自消，一切寒怯虚悸之症自除。”蒲辅周提出“五脏皆有阳虚阴虚之别，肺阳虚易感冒。”肺阳虚乃肺气虚之渐，患者见体虚易感，肤冷形寒，治宜补肺气温肺阳，常用玉屏风散、保元汤、洋参保肺丸等，其他如黄芪、白术、茯苓、桂枝、防风等也适合对肺气虚、阳虚进行辅助治疗。郑洁认为无阳则肺无以生化，无阴则肺无以润养[25]，《高注金匮要略》载“肺中阴阳自和，则下降清华以应甘露。”

3.4 肾体阴用阳

清代罗美《内经博议》言：“肾在人身为阴中之少阴……其性流行，又体阴而用阳。”姚止奄云：“命门俱两肾之中，体阴而用阳，与右肾同功。”肾为五脏之一，位居下焦，处阴位，为阴中之阴脏，肾者主水、主津、主润下，主生殖，又为封藏之本，精之处，是五脏六腑、肢体百骸衍化的基础[26]，精观之有物，言之有形，属阴类，《素问·水热穴论篇》言：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也”，叶天士基于《黄帝内经》提出“精血主脏，脏体属阴”[27]；肾内藏元阴，又称之为肾阴、真阴，有滋养、潜降的作用，全身脏腑之阴全赖肾阴以濡之，肾阴是一身阴气之本，故有云：“五脏之阴气，非此不能滋”[28]，故肾之本质为阴。肾内藏元阳，元阳属火，又称之为肾阳、真阳，具有温煦、化气、升散的功效，五脏的功能得以正常运转都有赖于命门真阳的温养，肾阳是一身阳气之根，故云：“五脏之阳气，非此不能发”[28]，故肾其用为阳。《类经附翼》言：“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦……此谓性命之大本”，故有“水为其体，火为其用”之说，五脏之阴阳根于肾，水火互藏，阴阳交体，肾中之精、气互滋互化，形需气化，气需形载，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。

病理上，肾体用之病分为肾阴虚证、肾阳虚证；肾阴虚乃元阴、真阴不足，常用药物如鹿角、枸杞子、丹皮、何首乌、熟地黄、鳖甲、龟板、玄参、山茱萸、旱莲草、女贞子等，《难经》云：“损其肾者，益其精”；肾阳虚乃肾气不足之渐，常用药物如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、仙茅、杜仲、干姜、肉桂，附子等；张介宾创左归丸、右归丸，左归饮、右归饮以补益命门之真阴真阳。因肾内寄阴阳，阴虚可致阳虚，阳虚可致阴虚，后期见阴阳并损，国医大师任继学言[29]“肾气受害，肾精受伤，久则肾之体用俱损。”故治疗上不可单用滋阴药或温阳药，宜育阴涵阳、阴阳并调，体用兼备，以达“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”之目的，最合肾性。

4 结语

阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也；动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合。“肝体阴用阳”源出叶天士，后世得到不断丰富与发展，“五脏皆体阴用阳”是“肝体阴用阳”理论的延伸和拓展，五脏的实质结构和功能属性虽各不相同、各有特点，但本质上是与肝相似的，五脏均以阴为体、以阳为用，也反映了中医学对五脏生理特点和病理变化的精确诠释。五脏的生理功能决定了其病理变化以“脏病多虚”为特点，又有阴阳之别。治疗上李时珍提出宜以“气味、主治、附方，著其体用也”。“五脏皆体阴用阳”理念的提出对于阐释五脏物质与功能关系，把握五脏阴阳平衡，兼顾整体，指导脏病诊疗具有非常重要的意义。