直肠前切除术后吻合口漏的高危因素及预防现状

胡 燕， 闫亚敏， 刘凤林

1. 复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院普通外科，上海 200032

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全球范围内的第三位，病死率高居第二位[1]，且有年轻化的趋势。一项澳大利亚的调查[2]显示，1990年以来，直肠癌在50岁以下人群中的发病率以每年0.9%～7.1%的速度增长。随着发展中国家饮食结构和生活方式的改变，直肠癌的发病率逐年增加，我国也从低发国一跃成为发病速度上升最快的国家之一[3-4]。

手术治疗是直肠癌首选的治疗方法。由于外科手术技术及器械的进步、全肠系膜切除手术的普及和术前新辅助放化疗的应用，直肠癌术后保肛的概率大大提高。然而，吻合口漏(anastomotic leakage, AL)仍是术后常见的严重并发症，发生率高达3%～19%[5]，AL不仅易引发盆腹腔严重感染、肠梗阻等严重并发症，而且增加患者的痛苦，延长住院时间，提高患者的死亡率和非计划再次手术率，影响长期治疗效果[6]。如何降低直肠癌术后AL的发生是中低位直肠癌术后研究的重点和难点。本文就直肠癌术后AL的危险因素及预防措施作一综述，为临床提供参考。

1 AL的概念界定及分级

关于AL的记载，可追溯到19世纪末期，当时文献[7]报道部分患者死于腹膜炎和脓肿，但并未意识到是AL引发的后果，也没有对其进行专门的命名。随着研究的深入，尤其是经腹直肠癌切除术的推广，临床医生对AL逐渐有了新的认识。2010年，国际直肠癌研究组(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)将AL定义为肠壁吻合口处的缺损(包括肠残端的缝合处、吻合器钉合处以及储袋重建的吻合处)，导致肠腔内和腔外发生异常的交通，紧靠吻合口处的盆腔脓肿也应被认为是AL[8]。

目前国际普遍使用的AL分级方法是2010年ISREC提出的A、B、C三级分法[8]。A级：亚临床AL，也称作影像学AL，无临床症状；无须特殊治疗。B级：表现为腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出(直肠阴道瘘)，白细胞及C-反应蛋白升高；可保守治疗。C级：表现为腹膜炎、脓毒症，及其他B级AL的临床表现；须二次手术治疗。

2 AL的危险因素

2.1 患者相关因素 与患者相关的危险因素主要包括：(1)男性患者，主要与男性骨盆狭窄导致手术难度大、吻合困难相关；(2)ASA全身状况分级≥Ⅱ级或Ⅲ级；(3)体质指数(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；(4)合并症，如糖尿病、肾功能不全、营养不良、低蛋白血症等，可影响组织血供，从而影响吻合口的愈合情况；(5)吸烟和酗酒，吸烟相关的微血管疾病可能影响吻合口血供，酗酒患者术后容易发生心功能不全及凝血功能障碍，是发生AL的可能机制[9-10]。

2.2 医疗相关因素 采用激素类/非激素类消炎药、放疗、新辅助化疗、输血、低位直肠癌、急诊手术等均会增加AL的风险[11-12]。就肿瘤本身而言，分期和直径的增加，往往意味着患者的全身状态较差，手术操作的困难也增加。研究[13]显示，肿瘤直径≥5 cm的患者，AL的发生率增加4倍。

机械性肠道准备与AL发生的关系仍不确定。国外学者Slim及团队最早纳入7项随机对照试验(level 1A)进行meta分析[14]，探讨结直肠手术前行机械性肠道准备对AL的影响发现，机械性肠道准备会增加AL的发生率。这一结果得到另一学者的支持，在一项纳入36项研究的meta分析[15]中发现，结直肠术前进行机械性肠道准备并没有降低AL的发生率。但目前的研究仍缺乏足够的证据来支持机械性肠道准备与AL发生的相关性。但有研究[16]表明，机械性肠道准备联合术前口服非肠道吸收性抗生素，可明显降低AL的发生率。

2.3 麻醉与手术相关因素 外科医生与麻醉师的完美配合可促进直肠癌患者的术后结局。术中麻醉相关因素疑似是AL的危险因素。国外学者Vasiliu等[17]认为，术中输血可以提高AL的发生率，而多模式镇痛、优化术中灌注、使用血管活性药物和氧疗能促进患者术后结局，但对AL的发生没有明显影响[18]。

AL的发生与手术方式有关，手术切除范围越广，吻合口的位置越接近肛门，导致吻合口张力较大，增加术后AL的风险。据报道，吻合口与肛缘距离<5 cm时，AL的风险会提高8倍[19]。虽然腹腔镜手术已常规应用于各种肿瘤的治疗，但就直肠手术而言，腹腔镜重建手术理论上会增加AL的发生率，特别是在肥胖患者群体中[20]。其可能原因在于腔镜器械的角度有限和吻合操作空间比较狭窄。但最近一项对29项随机对照试验(level 1A)进行的meta分析[21]表明，对行低位直肠癌手术的患者来说，腹腔镜和开腹2种手术方式对AL的发生率并没有明显影响。灌注紊乱和技术缺陷是导致AL的主要因素。因此，血管结扎的部位会影响吻合口处的血流状况及愈合程度。这一现象在乙状结肠和直肠肿瘤中尤为明显，因为肠系膜下动脉的高位结扎会阻碍吻合口近端的血管生成[9]。

手术时间和术中出血量在一定程度上可以反映手术难度与安全性，但与AL的发生并无相关性。国内学者孔杰等[22]对446例中低位直肠癌术后患者进行观察发现，手术时间>140 min时AL的发生率为8.4%，≤140 min时AL的发生率为7.7%，2组间差异并无统计学意义。这一结论得到另一学者[23]的支持：手术时间≥4 h和<4h、术中出血量≥300 mL和<300 mL，AL的发生率差异均无统计学意义。

3 AL的预防

3.1 术中检查吻合情况 手术过程中确认吻合情况至关重要。常用的吻合口检查方法有漏气检查和术中内镜检查2种。识别出AL高危患者，并采取额外的预防措施，如缝合修补吻合口或做保护性造口，可有效避免AL的发生。2016年，国内学者进行了一项meta分析[24]评估结直肠漏气检测的应用效果，结果表明，这一操作并不能降低AL的风险，但能鉴别AL高风险患者，及早给予干预措施。术中内镜检查可直视吻合口的缺陷或出血情况、吻合肠壁有无医源性损伤、吻合口血供情况，并且能发现术前评估中尚未发现的病变[25]，但这一操作必须由内镜专家执行。

2010年，国外学者Kudszus等[26]首次将吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)应用于结直肠手术中吻合口血供的评估。ICG是一种无菌的三羰花青分子，在近红外激发下具有发荧光的能力。经过10年的发展，ICG荧光显像已被证实是一种安全、可靠的方法，可在离断肠管前，判断肠管血运情况；吻合完成后，判断吻合口血运情况[27]。ICG荧光显像技术有助于外科医生根据吻合口血运情况实施外科决策，降低AL的发生率[28-29]。虽然近年来有关ICG荧光显像技术的研究不断增加，但仍缺乏多中心、大样本的随机对照试验，且对荧光强度的判断多基于外科医生的主观感觉，缺乏定量、客观分析。因此，仍需要进行大样本、高质量的临床试验，以制定ICG荧光显像的标准和选择定量分析方法，减少AL的发生，改善患者预后。

3.2 腹/盆腔引流 在结直肠手术中，对腹腔引流能否早期发现并发症、防止吻合口裂开仍存在争议。2006年，国外学者Karliczek等[30]的一项meta分析(level 1A)得出的高级别证据表明，结肠术后放置腹腔引流管对降低AL的发生率无明显效果，但对直肠前切术后是否放置腹腔引流管仍存在争议。直肠癌全系膜切除术后，伤口间隙容易产生血肿，有利于细菌繁殖，而吻合口处的细菌易位容易诱发AL。然而，最近的一次随机试验(level 1B)[31]表明，在直肠癌前切除术患者中，腹腔引流组与非腹腔引流组盆腔脓毒症的发生率、早期拔除组(5 d内)和晚期拔除组(5 d后)盆腔脓毒症的发生率差异均无统计学意义。

2014年，Rondelli学者团队[32]通过对3项随机研究和2 277例患者的系统综述和meta分析发现，盆腔引流降低了直肠癌前切除术行腹膜外吻合患者的吻合口裂开率和再手术率。这一结论得到另一项meta分析(level 2A)[33]的证实。盆腔引流可通过减少盆腔血肿和感染的发生，减轻AL的临床症状。

3.3 保护性造口 目前学术界对通过造口进行粪便转流可保护吻合口已达成共识，但对其能否预防AL仍有争议。在低位直肠癌行直肠前切患者群体中，保护性造口可明显降低AL的发生率和再次手术率[34]，但对造口方式的选择(回肠造口/结肠造口)仍有争议。临床研究[35]发现，横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死与造口旁疝概率较高，手术难度较回肠造口复杂且溢出物气味大；回肠造口可降低腹膜炎性反应对低位吻合口的影响，减少AL发生率。这一结论得到另一学者的支持，在最近的一项meta分析中，国外学者Gavriilidis等[36]对10项研究(level 2A)的1 534例患者进行分析发现，结肠造口术后造口脱垂的发生率较高；回肠造口后肠腔内压力减低，可减少排便时粪便对吻合口的挤压作用，从而使粪便排出彻底，利于胃肠功能恢复。而在消化系统功能恢复后，结肠造口患者发生伤口感染和切口疝的概率高于回肠造口。然而，回肠造口患者群体中，与造口高流量相关的并发症发生率较高。因此，相比结肠造口，临床医生更倾向行回肠造口。但纳入该meta分析的不同研究之间的异质性较高，结果尚待验证。行造口术的患者往往需要行二次手术还纳造口，或因吻合口狭窄无法再行造口还纳术而成为永久性造口，给患者带来巨大的精神和心理压力。这促使外科医生不断探索新的方法预防AL的发生。

2010年，国外学者Miccini等[37]报道了虚拟造口作为保护性造口的一种替代方法，应用于低位直肠癌根治术。该方法是用松紧带穿过末端回肠肠系膜无血管区，从右髂窝的腹壁小切口穿出，在腹壁外松紧带之间放纱布垫，避免松紧带落入腹腔。如若未发生AL，剪断松紧带，回肠落入腹腔回位；如若发生AL，则须中转行保护性回肠造口术。国外学者Palumbo等[38]研究发现，行虚拟造口术的患者中AL的发生率为9.38%，90.62%的患者避免了不必要的造口术，在这些患者群体中，平均术后8 d剪断松紧带，复位回肠。最近有学者对虚拟造口的安全性进行了评估，认为该技术是安全可行的，是可以替代保护性造口的一项操作技术。但这一技术不会降低吻合口裂开的风险，AL的发生率和中转行造口术的概率分别为11.9%和10.46%[39]。

3.4 留置肛管 对外科医生而言，在治愈疾病的前提下最大程度地减小创伤是目前治疗的发展方向和趋势。因此，留置肛管(transanal drainage tube, TDT)作为一种简单、安全、无创的方法逐渐受到临床的重视和广泛应用。TDT可通过降低肠腔内压力起到预防AL的作用[40-41]，同时兼具更好的引流效果，早期引流肠腔内残余粪便和分泌物，保护吻合口免受粪便的污染和刺激、促进肠蠕动的作用[42]。与保护性造瘘相比，可以减轻患者心理负担，提高生活质量，避免二次手术。一项对比研究[43]结果显示，结直肠癌术后留置肛管组AL的发生率为2.6%，而未留置肛管组患者AL的发生率高达13.9%。这一结果得到大量研究报道[44-46]的证实：术后留置肛管可通过减轻肛门口内压，降低AL的发生。考虑其机制可能与吻合口周围肠腔内静息压力的降低有关[47]，但仍须进一步的临床试验来明确直肠癌术后留置肛管对降低吻合口附近肠腔内静息压力的作用。

越来越多的研究证实，留置肛管是一种预防AL的有效方法，可替代保护性造口，且能避免造口手术相关的并发症。但仍需严格控制肛管留置时间，关注其带来的护理问题，如肛门括约肌紧张、肿胀不适、便意频繁、疼痛等，同时也需要关注对患者长期生活质量及心理弹性的作用，最大限度降低患者不良反应。

综上所述，目前有关AL预防的研究报道多聚焦医疗层面，肯定了预防性造瘘和留置引流管对降低AL发生率的作用。但由此带来的护理问题应如何解决、临床如何系统实施护理操作仍缺乏实际指导意见。目前的主要矛盾在于：(1)随着保肛术的普及，预防性造瘘和留置引流管所带来的问题随之增加，如造口脱垂、造口周围炎、疼痛感、肛周皮肤破损、自我形象紊乱等，这些因素对患者参与社会活动和术后加速康复的意愿和行为产生了负面影响；(2)现有的护理实践多为临床经验总结，目的是为保证医疗要求，仍缺乏循证依据。因此，多维度开展相关研究，减轻患者身体和心理的不适，预防和控制相关并发症的发生，仍是临床工作迫切需要解决的问题。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。