张润顺应用对药角药治疗反流性食管炎经验*

周林，张润顺

1 贵州中医药大学 贵州贵阳 550002

2 中国中医科学院广安门医院 北京 100053

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一种临床常见的消化系统疾病，是指胃内容物反流入食管引起的食管黏膜破损的炎性病变[1]，临床主要表现为反酸、烧心、咽部异物感、上腹部胀满不适、胃痛、胸痛等，内镜下表现为食管黏膜糜烂、溃疡，炎症反复发作可导致食管黏膜狭窄，严重者可影响进食。据流行病学统计，其发病率为9%，若控制效果不佳，可进一步发展为食管狭窄，增加向Barrett食管、食管腺癌转归的风险，进而危及患者的生命[2-3]。西医目前主要以药物对症治疗为主，主要药物为质子泵抑制剂，另外加以促进胃肠动力药物等治疗，虽具有一定短期效果，但难以从根本上缓解症状，且不良反应及复发率较高。本文主要介绍了张润顺教授应用对药及角药治疗反流性食管炎经验，张润顺教授为世中联医案专业委员会副会长、世中联临床疗效评价专业委员会常务理事、硕士生导师，师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首都国医名师姚乃礼教授。张润顺教授从事消化系统的临床及科研工作20余载，拥有丰富的临床经验，在治疗反流性食管炎方面具有独到经验，尤善应用对药角药，笔者有幸进行跟诊学习，现将导师诊疗经验简要总结如下。

因机溯源-胃气上逆为根

反流性食管炎是现代医学病名，属于胃食管反流病，在中医学中无相应的病名，根据其临床表现反酸、烧心、咽部异物感、上腹部胀满不适等将其归入“吐酸”“泛酸”“吞酸”“嘈杂” “噎膈”“梅核气”“食管瘅”等范畴。中医对本病的认识由来已久，《素问》指出“诸呕吐酸，皆属于热。”明代龚延贤所著《寿世保元·吞酸》中有言“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”清代李用粹《证治汇补·吞酸》中有论述曰“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”

王胜等[4]研究指出，肥胖、经常大量吸烟、大量饮酒、过饱饮食、经常喝咖啡、吃甜食是导致RE的危险因素。国医大师杨春波认为，反流性食管炎与脾胃密切相关，脾胃位居中焦，为气机调节之枢纽，气机失调、胃失和降是反流性食管炎的重要病机，脾虚湿热、胃络瘀阻等亦是临证中常见病机[5]。国医大师徐景藩认为食管位于咽与胃之间，为通利之所，功能与肝胆疏泄息息相关，又与上焦心肺联系[6]。

张润顺教授认为，患者因素体虚弱、饮食不节、劳倦、情志失调等因素导致脾胃受损，“脾为后天之本，气血生化之源”，“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃虚则运化功能失调，日久化生湿热，肝失疏泄，气机失于正常和降，则易克伐胃土，中气逆冲于上发为本病。本病总属胃气上逆，但脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，可升降同用，以恢复其功能。本病病位主要在食管，与胃、脾、肝密切相关。虽《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]将中医证型分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾虚湿热证，但由于患者病程往往较久，病机转化多端，单一证型较少见，常为数证相兼并见，故而在论治本病时，张润顺教授以补中焦、调升降为基本治法，审证求因，加之或降逆、或活血、或泻热、或除湿、或疏肝、或通降等方法，使食积、寒热瘀滞、气滞等病理产物消除，使其气血津液正常运行，脏腑功能平衡。

用药特点

1 明寒热虚实

张润顺教授认为，第一先明确寒热虚实病性，确定寒热轻重比例及病性虚实变化，加之疾病兼夹。以脾虚为主要的证型中，临床多见反酸、乏力、舌淡胖、脉沉等症状，首先考虑益气健脾和胃，其次注重对胃通降功能的恢复。伴见胸痛、舌暗有瘀点等症状，兼有血瘀时，常采用活血理气之法，配以破血消瘀、行气消积之品。兼夹杂饮食积滞时，常用行气消滞之类，使反流之物随之下泄。

2 识病势气机

第二是辨识疾病病势，了然气机升降及津液运行。《内经》有言：“木郁达之”，伴见心烦易怒、脉弦等肝气郁结表现，证属肝胃不和，以疏肝解郁，调畅气机为治疗重点，顺肝木条达之性，疏发其郁遏之气，气机得疏，则胃气无以上逆。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，宜以清化中焦脾胃湿热，以助气机升降之恢复。

3 析脏腑病位

第三是确定病位，分析病变位置，确定调节脏腑功能失调的原则。病位在脾，脾为后天之本，气血生化之源，当以补脾健脾为主；病位在肝，肝为刚脏，易动易升，主疏泄，情志失调，肝失疏泄，当以疏肝为主；病位在胃，胃气上逆为根本之因，胃者，五脏六腑之海也，主腐熟受纳水谷，饮入于胃，游溢精气，胃气当降不降，上逆于喉，当以和胃降逆为法。

常用对药及角药

对药，又称药对，最早见于《内经》，是历代医家们在临床治疗中通过总结与归纳，根据中药“相须相使”之理配伍的中药，两味药物可使其总体治疗效果增加，是中药配伍的最小单位[8]。角药是指以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为配伍原则，三味中药联合使用、系统配伍的一组药物，从而达到增效或减毒的目的[9]。张润顺教授在临床施治时从本病的关键病机着手，根据患者的病因、临床表现、证候特点，组方遣药，灵活运用对药及角药，疗效显著。

1 旋覆花、代赭石-降气逆

张教授最早治疗反流性食管炎的思想来源于东汉张仲景《伤寒论》中的旋覆代赭汤，原方由旋覆花三两、代赭石一两、人参二两、生姜五两、甘草三两、半夏半升、大枣十二枚七味中草药组成。主治“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者”。《类证治裁》有言“呕吐症，胃气失降使然也……胃虚客气上逆，噫嗳欲呕者，用咸以软痞，重以镇逆”，“呃逆症，气逆于下，直冲于上，作呃忒声，由肺胃气不主降，肝肾气不主吸故也。……其胃虚为呃者，虚阳上逆”。张师沿用古方用药思想，选用旋覆花、代赭石组成对药，构建降逆的基本用药框架。旋覆花味苦、辛、咸，性微温，归肺、脾、胃、大肠经，可降气消痰、行水止呕，常用量为5～30g；代赭石味苦、甘，性微寒，入肝、胃、心经，可平肝潜阳、重镇降逆、凉血止血，一般使用煅代赭石较多，常用量为15～45g。旋覆花、代赭石两药配伍，主要取其重镇降逆的作用。现代药理研究证明[10]，旋覆花含有黄铜类和萜类化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化及促进胃肠道蠕动等作用，代赭石含有镁离子，在胃肠道内形成一定的渗透压，维持水分，促进胃肠道蠕动。

2 三棱、莪术-畅气血

《灵枢·营卫生会》言“血之与气，异名同类”，《景岳全书》称“血无气不行，血非气不化”。”叶天士有言“初病在气，久必入血”。气血运行不畅，久病入络，可见舌质暗、舌有瘀斑瘀点、舌底脉络迂曲青紫等舌象，或见脉涩。三棱味辛、苦，性平，归肝、脾经；莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经；三棱、莪术均具有行气破血、消积止痛之效，为化瘀之要药。三棱为“血中之气药”，莪术为“气中之血药”，对于病程较久，症见血瘀之象，或胃镜下食管、贲门及胃粘膜呈现增生、息肉、糜烂甚至溃疡等病理改变时，张润顺教授将二者相须为用，增强其破血行气、散瘀消癥之效，可行一身之气血，常用剂量均为5～15g。现代药理研究表明，三棱、莪术药对具有抗肿瘤[11]、抗炎[12]、抗纤维化[13]的作用。

3 黄连、吴茱萸-平寒热

黄连与吴茱萸原方配伍为左金丸，出自《丹溪心法》，具有泻肝火，行湿，开痞结之功效。木曰曲直，曲直作酸，肝火犯胃，邪热入里，故见漕杂吞酸，呕吐胁痛等症。原方配伍比例为6：1，对于热象较重者可用此量，考虑到黄连的苦寒之性味，张润顺教授常根据患者寒热轻重着情使用3∶1或2：1之比以祛肝经火郁但不伤脾胃，如寒甚而热轻者，也可使用1：3或1：6，即反左金。黄连剂量常用1～10g，吴茱萸常用剂量为1～6g。黄连为泻胃热、除湿热之佳品，肝胃两清，吴茱萸引黄连入肝经，辛能入肝散肝郁，苦能降逆止呕，温则佐制黄连之寒，使黄连无凉遏之弊。两药合用，辛开苦降，肝胃同治，左金适用于肝火犯胃见反酸、嘈杂、嗳气、口干口苦等症者，反左金则适用于胃寒引发作酸。现代药理表明，左金丸具有抗溃疡及抑制胃酸分泌、抗HP、中枢调节、镇痛、抑菌及抗炎、调节胃肠运动等多种作用[14]。

4 桔梗、枳壳-运升降

《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”气机升降运行是脏腑功能活动的基本形式。气机升降相因，人体正常生理活动方能进行。脾胃居中焦，化水谷，灌四旁，养五脏，是脏腑气机升降运动的枢纽。脾主升清，胃主降浊，脾胃升降协调，泌别清浊，上下各司其职，五脏气机得顺，病安从来。脾胃升降失和，肝升肺降不调，则发为本病。桔梗其味苦辛，性平，归肺经，具有宣肺、祛痰、利咽、排脓的功效，最早记载于《神农本草经》，《本草崇源》言：“桔梗为气分之药，上中下皆可治”。现代临床研究表明桔梗具有抗炎、抑制胃酸分泌等作用[15]。枳壳，首见于《雷公炮制论》，《本草备要》记载“枳壳宽肠胃”，《得配本草》认为，“枳壳，破气胜湿，化痰消食，泄肺气，除胸痞，止呕逆，消肿胀，宽肠胃，治泻痢，疗痔肿，散风疹”，其味苦、辛、酸，性温，归于脾、胃、大肠经，长于行气消积、理气宽胸、化痰散痞。“脾以升为用，胃以降为和”，桔梗配枳壳能泄至高之气，枳壳配桔梗能利胸膈之结。桔梗主升，枳壳主降，二者配伍辛开苦降调节脾胃升降，一升一降，开胸行气，共奏宣肺利气，化痰散痞之效。枳壳中的有效成分黄酮，不仅可具有镇痛和镇静的作用，同时具有较强的抗炎作用，可改善局部微循环，增加营养供给，二者配伍可有效治疗老年性反流性食管炎[16]。桔梗剂量常用5～20g，枳壳剂量常用10～45g。

5 柴胡、白芍、香附-调畅气机

柴胡、白芍、香附是柴胡疏肝散的核心药物。香附味苦、甘，性平，归肝、脾、三焦经，长于疏肝解郁、理气宽中、调经止痛，为气中血药，能利三焦，解六郁。柴胡味苦、辛，性微寒，归肝、胆经，擅解表退热、疏肝解郁、升举阳气；白芍，味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，善于养血敛阴柔肝，《本草经疏》有言“白芍，泻肝安脾肺，收胃气，止泻利……敛逆气，理中气，治脾虚中满，心下痞，胁下痛，善噫”；香附，“血中气药，利三焦，解六郁，止诸痛”。张润顺教授认为肝失疏泄，气机不畅，肝气上逆挟酸侵犯食管，故见胃脘、食管烧灼感，嗳气，反酸，饱胀不适，口干口苦，晨起或餐后加重，苔多薄腻，脉弦等症。香附、柴胡辛散疏肝理气，透热解肌，白芍补肝体，助肝用，养血敛阴柔肝，疏肝而不伤阴，敛肝而不郁滞，阴平阳秘，血和肝和，肝郁得舒。三药联用，气血同治，疏肝同时敛肝，升散同时敛阴，三药共入肝经，可疏肝气，降肝气，止诸痛。同时，张师注重在患者就诊过程中开导其情绪，让患者保持积极乐观心态，良好的情绪与此三药结合方能获得最佳效果，针对情志郁结较重者，加以青皮、陈皮、枳壳、郁金、延胡索等疏肝理气，兼以活血。常用剂量：柴胡5～15g，白芍10～30g，香附10～15g。现代药理研究表明，柴胡具有抗癌、抗抑郁、抗炎、保护心脏、保护肝脏、保护肾脏等药理作用[17]，白芍具有抗炎、镇痛、保肝、促进造血功能、抗血栓、抗肿瘤以及抗氧化等作用[18]，香附具有抗抑郁、降低血糖血脂、抗炎抗菌、抗肿瘤等作用[19]。

6 浙贝母、海螵蛸、瓦楞子-降逆制酸

反酸是反流性食管炎最主要、最常见的症状，针对反酸的症状，张教授认为制酸是治疗反流性食管炎必要的环节。浙贝母味苦，性寒，归肺、心经，可清热化痰止咳、解毒散结消痈；海螵蛸，又名乌贼骨，味咸、涩，性温，归脾、肾经，收敛制酸作用强，兼止血。瓦楞子味咸，性平，归肺、胃、肝经，可消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛。浙贝母、海螵蛸二药组成乌贝散，一寒一温，寒温并用，制酸和中，配以瓦楞子，增加制酸收敛之力。常用剂量：浙贝母10～30g，乌贼骨15～50g，瓦楞子15～50g。现代药理研究指出，浙贝母主成分为碳酸钙，具有镇咳祛痰平喘、镇痛抗菌、抗炎、抗溃疡止泻、抗肿瘤及逆转肿瘤细胞耐药等功能[20]，海螵蛸具有中和胃酸、保护黏膜、抗溃疡、缩短凝血时间、止血等作用[21]，瓦楞子主成分为碳酸钙，可以有效中和胃酸，保护胃黏膜、抗溃疡[22]。此类角药切忌使用时间过长，应做到中病即止。部分患者夜间平卧时反酸烧心明显较白天加重，嘱咐患者在服用的过程中同时注意体位，夜间入睡时可呈头高脚低位。

7 苍术、厚朴、紫苏梗-行气豁痰

痰湿是反流性食管炎的重要病理因素之一，朱丹溪最早提及“怪病多属痰”，更是有“百病皆由痰作祟”之说。饮食失宜，气机运行不畅，郁久成痰，而痰邪反过来继续加重气郁，如此，恶性循环，疾病加重。张教授在治疗以痰湿为主要病理因素时，以法遣药，法为行气化痰，燥湿和中，药用苍术、厚朴、紫苏梗。苍术味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，燥湿健脾，祛风散寒；厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，燥湿消痰，降逆除满；紫苏梗味辛，性温，归肺经、脾经，理气宽中，止痛。三药合用，其中苏梗和缓不燥、理气宣郁，共奏燥湿消痰理气、除痞满之功。常用剂量苍术10～20g，厚朴10～30g，紫苏梗5～20g。现代药理研究表明，苍术具有抗炎、抗病毒、抗溃疡、保肝以及抗肿瘤等作用[23]，厚朴具有抗炎、镇痛、抗病原微生物、抗菌、抗肿瘤、抗氧化等作用[24]，紫苏梗具有抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用[25]。

8 当归、川芎、郁金-气血同治

此角药方中当归、川芎是《仙授理伤续断秘方》中的四物汤的核心药物。当归，味辛、甘，性温，归肝、心、脾经，《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”《医学衷中参西录》有云：“当归为生血、活血之主药”。川芎，味辛，性温，归肝、胆、心包经，《本草汇言》云：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”；郁金，味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，《本草经疏》言“郁金本入血分之气药，其治已上诸血证者，正谓血之上行，皆属于内热火炎，此药能降气，气降即是火降，而其性又入血分，故能降下火气，则血不妄行”，当归、川芎为血中之气药，郁金可行气解郁，凉血破瘀，治胸腹胁肋诸痛，均入肝经，三药合用，气血同治，补肝血疏肝气，补血而不滞血，行血而不伤血。当归、川芎常用剂量均为10～30g，郁金常用10～15g。现代药理研究表明，当归具有抗炎、促进造血功能、抗肿瘤、保肝护肾、增强免疫功能、调节心脑血管、子宫平滑肌和平喘等作用[24]，川芎具有镇痛、抗炎、抗氧化能力、抗肿瘤、抗凝血、抗抑郁、抗衰老、抗动脉粥样硬化、细胞保护、改善心功能等作用[25]，白芍具有抗炎、镇痛、保肝、促进造血功能、抗血栓、抗肿瘤以及抗氧化等作用[26]，郁金具有抗血小板聚集和抗凝血、抗炎、预防心律失常、抗肿瘤、利胆退黄、护肝等作用[27]。

小 结

反流性食管炎在脾胃系统疾病中是常见病、多发病，严重影响患者的身心和生活质量。张师在辨证反流性食管炎时，仔细辨析每位患者的病因病机，一是既要明确寒热虚实病性，又要明确其轻重及兼夹；二是辨识病势，确定升降失调之要点；三是确定病位，分析病变相关脏腑的先后主次，确定调节脏腑功能失调的原则。在着情使用对药角药的同时，根据病机轻重、病势及病位选择剂量，精准识证，辨证用药。对药及角药使用得当可使药物之间相互制约或互相协同，增强疗效，但在临床中亦需进行加减化裁，方可取得较好疗效。

病案举隅

任某，女，67岁，2022年2月9日就诊。主诉为“反酸、烧心1年余”，患者2020年12月胃息肉摘除后开始出现反酸，持续烧心，时有胃痛，胃胀，间断口服西药治疗，停药后症状反复。刻下：反酸，烧心，偶有胃脘部嘈杂，胃痛，胃胀，早饱感，喜太息，平素情绪急躁易怒，乏力，口干，口苦，左侧头痛，纳可，眠差，入睡困难，大便成形，1次/d，小便调。舌暗红，边有齿痕，苔黄白腻，脉沉弦。既往查幽门螺杆菌提示阴性。西医诊断为反流性食管炎，慢性胃炎。中医诊断为吐酸病，证属肝胃不和，脾虚湿困证。中医治以疏肝和胃降逆，健脾除湿化热为法，方剂为柴胡疏肝散、旋覆代赭汤、六君子汤、左金丸加减，处方如下：北柴胡10g，陈皮15g，川芎20g，醋香附15g，木香10 g，炒枳实12g，炒枳壳30g，白芍15g，旋覆花20g，煅代赭石30g，法半夏15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草7g，黄连6g，吴茱萸2g，黄芩10g，浙贝母20g，煅瓦楞子45g，海螵蛸45g，紫苏梗10g，姜厚朴15g，当归10g，莪术9g，白花蛇舌草20g，龙骨30g，煅牡蛎30g，珍珠母30g，合欢皮20g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭前半小时服，150～200mL/次。嘱患者调畅情志，规律饮食，勿食过饱，食易消化之物，忌食辛辣刺激之品。

2022年2月23日二诊。患者自诉服用上方后反酸减轻，胃痛减轻，口干、口苦减轻，头痛较明显，矢气重，余证仍在。上方炒枳壳改为45g，川芎改为30g，加败酱草15g，马齿苋20g。中药14剂，用法同前。

2022年3月10日三诊。患者服药后症状较前明显减轻，现时有烧心，偶有反酸，偶有胃脘部嘈杂，胃痛消失，胃胀减轻，口干、口苦基本消失，矢气重减轻，左侧头痛好转，余证同前。舌淡暗胖，边有齿痕，苔黄白腻，脉沉弦尺滑。证治如前。上方去败酱草、白花蛇舌草，柴胡改为7g，党参改为20g，白术改为20g，加瓜蒌15g。上方继续服用14剂，煎服法同前。

按：本病例患者反酸、烧心1年余为主症，平素急躁易怒，导致肝气郁滞，肝气横逆犯胃，故见反酸，烧心，胃痛，加之患者年老体衰，脾气不足，水液通调失司，湿邪蕴结，故见乏力，胃脘部胀满。舌暗红是脾虚有瘀滞之象，苔黄白腻提示脾胃中焦气机不畅，湿热内生，脉沉弦为脾虚肝郁之象。纵观全局，本病例患者系肝胃不和，脾虚湿热之证。临证当以疏肝和胃降逆，健脾除湿化热为法。方中用柴胡疏肝散加减疏肝解郁，配以旋覆花、代赭石等和胃降逆之品，兼以浙贝母、海螵蛸、瓦楞子等制酸类药物，党参、白术、茯苓、砂仁补益脾胃、调中焦，健脾气、助脾运以生肌和胃，黄连、吴茱萸清泻肝经火热。二诊时患者症状有所减轻，仍以上方为法，而有口干、口苦，加之矢气重，考虑存在湿热阻滞气机，故在原方的基础上将炒枳壳加量增加理气作用，加大川芎剂量行血祛风止头痛，同时加败酱草、马齿苋清利湿热。三诊时患者全身症状均有所好转，口干口苦基本消失，故酌情减量，上方去败酱草、白花蛇舌草，加瓜蒌宽胸理气。全方注重综合调理，调畅气机贯穿始终，注重恢复脾胃运化功能。