杨骏针灸治疗周围性面瘫临床经验撷英*

李曼丽，唐友斌，杨骏

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

杨骏教授是安徽省学科学术领头人，安徽省中医院主任医师，国家级名老中医，全国第六批名老中医继承学术经验的导师，任中国针灸学会的常务理事，获得国务院政府津贴，2021年其领衔的针灸治疗贝尔面瘫临床疗效及其机制研究突破项目获得年度安徽省科学技术进步一等奖。从上世纪九十年代起，杨骏教授便开始投身于中医学针灸的教学、传承、诊治、科研，长达40余年，未曾懈怠，现对针灸治疗疾病形成了个人独到的思想和临床指导模式，在业内闻名遐迩。且曾经多次被邀请至澳洲、欧洲等接近20多个国家和地区进行中医针灸的讲授和临证教导，对针灸医学临床的进展及中国医学针灸闻名世界并为世界所认可有着不可磨灭的功劳。

周围性面瘫，又称为“周围性面神经麻痹”，中医称为“口癖”“口眼㖞斜”，是一种以一侧面部麻痹，抬眉受限、眼睑闭合不全、蹙鼻不行、示齿口角歪向一侧、伸舌偏症状为主的常见病，多有感冒、受凉史。《素问·评热病论》述“邪之所凑，其气必虚”即说明起病多因机体正气不足，风寒风热之邪有机可趁，致使面部经络气血运行受阻，经筋弛缓不收而发病[1]。与现代西医学中的“特发性面神经麻痹”“面神经炎”极为相似，其病变为位于耳后颞骨茎突与乳突之间的茎乳孔内走行的面神经发生无明确感染源的非特异性炎症[2]，引起面神经缺血水肿和脱髓鞘而出现一系列面部瘫痪症状。杨教授基于经典，勤于临床，研精致思，诊治、钻研面瘫多年，有渊博的知识储备和精湛的临床实践且对此病有独特之见。现将杨师对于周围性面瘫的诊治经验总结如下。

理论指导

1 依经辨证

中医针灸，以经络为基础，杨骏教授认为辨证论治为中医治病基本原则，针灸临床取得疗效最重要的影响因素为辨证是否正确。现代科技飞速发展，医学也在不断前进，杨教授提出在掌握病证发生发展变化的核心，熟练运用万变不离其宗的基本处方的前提下，医学从事者应该在诸多针刺治疗处方中，构建出能够体现临床上针灸治疗特征的、与时代科技相结合的、与众不同的、可标准化应用的针灸特色诊疗法，把古代总体中的中医学辨证理论应用到针灸医学的辨证中去，进行多方面、多方法研究，以形成临床上针灸医学特色的经络辨证理论，创建针灸医学独特的辨证理论体系[3]。针对周围性面瘫的发生发展规律，在治疗上主张针灸诊疗当以经络辨证为主。究其缘由，《灵枢·刺节真邪》早有记载“凡用针者，必先察其经络之虚实。”因经络纵横交叉，循行于人周身内外，因此成为人体运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通道[4]，中医学中，面瘫病发主要是由于不正之外邪浊气侵犯面部经络，导致气血不通，出现面部肌肉失约，口眼歪斜等症。杨教授认为，通过中医四诊即望、闻、问、切诊，可推知经络辨证含义有二，一为辨别疾病在何经。二为辨别在经还是在络[5]。头为诸阳之会，手三阳经从手走头，足三阳经从头走足，均循行过头面，《灵枢·经脉》篇载有“大肠手阳明之脉……入下齿中，还出挟口……上挟鼻孔……胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇……循颊车，上耳前，过客主人……”表明面颊部走行经络以手足阳明经为主，其运动多依赖于此，且足阳明经在面颊部的走行范围为最广，故治疗时取穴最多。经脉与络脉如何区别？《灵枢·经脉第十》点明“经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也”，也提示了面瘫病在经在络的治疗亦不同，查其血络以辨病位，如若入络，当以刺络脉泻其邪出其血，使面部经络通，气血行，疾病乃愈。杨教授强调，现代医学体系中所要求的辨病治疗的观点与古人辨证论治观念相比，有着更为细致的要求，如对疾病的生理、病理、发展、转归，对病人的生理、心理健康都要学习掌握，既要全面认识“病”也要全面懂得“人”。依经辨证是古代与现代的接轨，也是针灸医学未来发展的趋势。

2 重穴治疗

杨骏教授广读医术，有《医学纲目》记载：“内经治口眼喎斜，多属足阳明经筋病。”[6]为临床治疗口眼喎斜提供了治疗思路；精读《灵枢·经筋》篇：“足阳明之筋……上挟口，合于九頁，下结于鼻……颊筋有寒则急，引颊移口；有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”和《黄帝内经·经脉》中述“胃足阳明之脉……是主血所生病者……口喎”及《诸病源候论·风病诸候上》载：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口㖞僻……而目不能平视。”[7]可知口眼㖞斜病证乃因风、寒、热邪侵犯阳明、太阳之经，导致经络气血运行受阻，经脉失养，肌筋弛缓不收而发病。杨教授精读经典，指出《素问·血气形志》篇：“夫人之常数……阳明常多气多血……”明确表示阳明经为多气多血之经，取之可调理气血运行。故面瘫病的治疗以阳明经为主，取阳明经穴最多，包括手阳明经、足阳明经。杨骏教授临床经验丰富，针灸选穴时注重经络辨证而重穴治疗，如眉毛不能抬举重选阳白穴；眼睑闭合不全取瞳子髎、丝竹空；口角歪斜，鼓腮漏气者取颊车、地仓、四白、颧髎，人中沟歪重水沟；再配以经验效穴牵正及远端的合谷与百会。根据经络的走行路线、腧穴的局部治疗作用和特殊治疗作用可知面颊局部选穴能够调理面部经络、经筋，达到运行气血，祛风通络的目的；取巅顶之百会可醒脑安神、通达阴阳脉络，取手阳明大肠经原穴之合谷，有“面口合谷收”之意，此处恰体现杨教授在临床治病过程中取穴的多样性及选穴的重要性。另外杨教授曾研究得出：合谷穴针刺之能够引致脑默认网络及面部有关联的感觉网络、运动网络的改变，发挥正向治疗作用，得以促进周围性面神经麻痹的恢复[8]。此针灸取穴法既遵循“腧穴所在，主治所在”的近治作用，又配合了“经脉所过，主治所及”的远治作用，疗效显著。

诊疗特色

1 滞针提拉刺法

有些周围性面瘫的病人虽经一定时间治疗，仍遗留面肌痉挛、萎缩、眼睑下垂、倒错、鳄鱼泪等症状，即为“难治性面瘫”[9]、“顽固性面瘫”，其起因及发病原理多为失治误治耽搁时日过久、气血不行致面部筋骨脉络得不到长久的营养支持或经筋弛缓不收[10]。杨骏教授勤于思考，苦读医术，联系到普通针刺方法虽有疗效，但刺激量小，取得的疗效有限，故针对以上病症，开拓面部精准治疗法则，于局部取穴，予滞针提拉针刺法，多用补法，以调养面颊局部经筋肌肉为主。所谓滞针提拉法，古医术载称为滞针术、搓柄法，其操作正如《针灸问对》示：“下针之后，将针或内或外，如搓线之状。”即针刺取得针感后，将拇食指置于针身处予单向或左或右捻转，像搓线一样[11]，直到医者指下产生滞针感，说明局部肌肉已缠在针身上，紧接着反向提拉，已形成的滞针针体会带动针下肌肉组织随其一起反向运动而不会被拔出，从而产生牵拉上提的效果。我国古代针灸书籍中亦有记载曰：“热气因于针，则针热，热则肉著升于针，故坚焉。”及“左手执骨，右手循之，无与肉果。”其中所说的“肉著”、“肉果”皆义为滞针[12]，《针灸大成》言“其针如生在内”，即是指进针后针体绞滞停留在肌肉组织间不能转动为滞针义[13]。杨教授指出滞针提拉法可增强针感、减少局部组织肌肉黏连，带动肌肉运动，其中“提”是将局部肌肉向上提，亦有升举阳气的作用。杨教授亦会在针刺得气形成滞针后再配合小幅度、快频率的提插震颤，牵拉至顶点时稍留数秒，既能增强得气作用又能加强并保持针感，使气至持续不散，气达病所[14]，对病程久、疗效微、面部麻木神经不敏感、面部肌肉松弛或萎缩的患者疗效较好。以现代医学角度思考，滞针提拉法能够增强对局部肌肉的刺激量，提高面部运动肌群肌力，提升面神经兴奋性，进而加速头面部血液淋巴循环，改良面神经及面部肌群的营养境况，利于面神经非特异性炎症的消除和面神经水肿的吸收，使面瘫后遗症状得以减缓[15]。如杨骏教授取四白、颧髎浅透刺地仓、地仓透刺颊车，形成滞针后，再行提拉法，以针体上提带动眼周口周肌肉的被动运动，如眼轮匝肌、口轮匝肌、提口角肌，缓解口角歪斜、下垂症状；同法，取阳白透鱼腰，运用滞针提拉法提升阳气，增强神经兴奋性，助眼睑闭合，减少眼角膜感染的几率，缓解迎风流泪现象[16-17]。杨教授强调出针时，要朝滞针时捻转方向反向轻捻数次，至针下松解感，方可出针，切忌强力拉拽，以防断针或剧烈疼痛。

2 长针透经穴法

早在《灵枢官针》中就有关于透刺针法的记载，其中的“合谷刺”与之类似：“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹……”；亦有“一针两穴”说法与之雷同：《针灸大成·玉龙歌》“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”即指沿皮浅透法[18]，如颧髎透太阳为斜向浅透刺，内关透外关为直向深透刺。治疗面瘫病口眼喎斜，可参考《玉龙歌》载“口眼㖞斜最可嗟，地仓妙穴连颊车”即用地仓透颊车治疗口眼㖞斜。因顽固性面瘫主要为阳明经筋功能失调，病在肌肉，杨师主张浅刺以疏通络脉，振奋卫气，驱除在表之邪[19]，运用长针透刺法，采用浅透法，用平刺法进针，紧贴皮表，由一穴向另一穴透刺，杨教授指出此法可减少用穴，增强刺激量，扩大针刺范围，激发多经气血运行，充养面部筋脉，促进面部功能恢复[16]。如眉毛抬举无力、额纹消失时，可选用阳白浅透鱼腰穴；眼睑闭合不全可选用四白浅透承泣穴；露睛流泪者选用上迎香穴，向目内眦浅透刺。以上各穴，针刺得气后再行提插捻转手法以慢频率、小角度、中等力度为要，平补平泻，以针感散布至面颊部为最佳。临床实施长针透刺治法时要注意进针的角度、深度和方向，把握针刺刺激量，以防伤到面部丰富的毛细血管或引起剧烈疼痛。

3 健侧平衡对侧

杨骏教授强调临床调治疾病重在经络理论，针灸治病以经络为根本，以经穴为根基，强调经络的循行起止、脏腑属络、气血流注等的整体性和联络性，选穴配穴强调局部、远端、辨证、对症选穴；并强调要掌握腧穴的功用主治熟练运用针灸补泻手法等[20]。健侧平衡对侧法，也可称为交叉取穴针刺法，源于《内经》的“巨刺”、“缪刺”之法，即：“巨刺者，左取右，右取左”、“缪，异也。左病刺右，右病刺左，刺异其处，故曰缪刺”，“以左治右，以右治左”为机体一侧有病在对侧部位取穴的针刺法[21]。根据经络辨证理论可知面瘫病变部位主要为阳明经，面瘫后遗症之“倒错”现象多由于病程迁延日久，阳明经在面部的走行受碍、气血痹阻，致使患侧面肌跳动痉挛，自觉发紧，口角歪向患侧。由于经络在人体是对称分布的，故发生倒错现象时，可对称选取健侧穴位进行平衡患侧治疗，即此时除却患侧的正常针刺治疗外，可在健侧适当选取穴位，进行浅刺，刺激量小，杨师强调气至乃针刺疗效之本[22]，应以局部有轻微针感为度。杨师取水沟、承浆由针向患侧改为针向正中，并于健侧取穴，如健侧地仓[5]，两方平衡，可见一定疗效。

病案举隅

患者，女，36岁。2020年11月18日初诊。主诉：口角左歪伴右侧眼睑闭合不全5月余。现病史：5个多月前晨起刷牙时发现嘴角漏水，口角左歪，右侧眼睑不能完全闭合，遂就诊于当地私人医院，予针灸、拔罐、口服维生素B1、甲钴胺等治疗，病症有所改善，但未痊愈。刻下症：面部肌肉僵硬，示齿口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟变浅，右侧眼睑闭合不全，右侧额纹变浅，纳寐尚可，二便调，自诉发病前有直面吹空调受凉史，舌淡暗、苔薄白，脉涩。查体：神清，精神可，右侧眼睑闭合不全，露出白睛约1.5mm，抬眉不全，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓腮时右侧口角漏气，伸舌无偏移。H-B面神经分级Ⅳ级，2020 年 11月18日面神经表面肌电图示：右侧面神经（眼轮匝肌）运动传导动作电位波幅减低；右侧面神经（眼轮匝肌、口轮匝肌）运动传导动作电位波幅较左侧减低。西医诊断：周围性面神经麻痹；中医诊断：面瘫（气虚血瘀证），治则：益气补虚、化瘀通络。予针刺治疗，取穴：人中、迎香、地仓、气海、关元、足三里、百会，右侧颧髎、阳白、颊车、四白、牵正、翳风。操作：患侧地仓透颊车；四白、颧髎透刺地仓，单向捻转形成滞针后行滞针提拉法；健侧取迎香、地仓浅刺，余穴常规予以平补平泻法，留针30min。每周治疗3次，1个疗程为10次。期间嘱患者避免吹风受寒，自己对着玻璃镜进行表情训练，热毛巾敷并按摩患侧面部肌肉。患者自诉1个疗程结束，自觉面部肌肉僵硬感减弱；2个疗程后，口歪不明显，鼓腮不漏气，眼睑可全部闭合，额纹正常。H-B面神经分级Ⅱ级。2021年1月25日复测面神经肌电图示：双侧面神经运动传导动作电位潜伏期及波幅正常、对称。

按：本案例患者，中青年女性，病史有5月余，结合现存症状及其舌脉，中医辨证属“气虚血瘀证”。针刺局部穴位为主，配伍远端的足三里、气海、关元等穴以补益气血，固本培元。病程5月有余，相对较长，留有明显症状，遂予地仓透颊车，四白、颧髎行滞针提拉法，取健侧迎香、地仓平衡法。各穴配合使用，共收益气血、化瘀络、调虚实之成效。

结 语

周围性面瘫为针灸科临床常见病，多可治愈，部分患者病程较长，可有面瘫遗留症状，杨骏教授在“依经”、“辨证”、“重穴”理论相结合的指导下，运用滞针提拉法、长针透刺法、健侧平衡对侧等针灸特色疗法，兼以“调神”贯穿始终，治疗本病疗效显著。我们在临床临证时，应详问病史，细细观察，勤于思考，以经典为基础，谨记诊病依经，辨证分经络，治疗重穴，针对疾病病程进展，做到选穴处方合理，针刺手法得当，以求针到病除，疾病向愈。