从肝论治儿童抽动障碍的经验

刘媛媛， 郭玉清， 韩新民

儿童抽动障碍是一种从儿童期起病的精神神经系统疾病，临床常表现为不自主、迅速、重复的一个或多个部位的运动性抽动和(或)发声性抽动[1]，好发于5～10岁儿童，且男孩发病率高于女孩，为(3～5)∶1[2]。本病症状时轻时重，抽动形式也常有变化[3]，且可伴发情绪问题及行为障碍[4]，患儿及其家庭常因此倍受困扰。本病病因与发病机制目前仍不明确[3]，西医主要选用多巴胺受体阻滞剂治疗本病，虽有一定疗效，但长期应用存在着不良反应明显、停药后容易复发等问题[5]。中医药治疗本病不良反应较少，疗效确切[6]，在临床应用中颇受好评。导师韩新民教授在儿童抽动障碍的诊治方面积累了丰富的经验，认为本病辨治当以肝为重，遣方用药皆有独到之处，笔者有幸随师侍诊，现将韩教授治疗本病的经验介绍如下。

1 本病的中医认识

西医根据本病的临床特点将其分为短暂性抽动、多发性抽动和慢性抽动，而本病在传统中医学沿革中并没有特定、统一的病名，根据患儿临床多具有挑眉、眨眼、搐鼻、点头、耸肩、鼓腹，伴或不伴有清嗓、秽语等症状，可归于肝风、慢惊风、瘛疭、抽搐、震颤等范畴。如《证治准绳·幼科·慢惊》云：“其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”《伤寒明理论》云：“瘛者筋脉急也，疭者筋脉缓也……或缩或伸，动而不止者……俗谓之搐者是也。”韩教授认为临床不可拘泥于西医分类，应将西医辨病与中医辨证相结合[7]，充分发挥中医药辨证论治的特色及优势，及时干预本病进程，控制病情，改善预后。

2 辨证以肝为本，五脏共参

“肝属木，旺于春”，肝气通于春，在五化为生，“儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮”，小儿的生长发育有赖肝气的推动，然小儿脏腑娇嫩，“成而未全，全而未壮”，且其心肝常有余，肺脾肾常不足，因此稍有调护失宜，即易引起脏腑功能失调。韩教授认为小儿形气未充，脏腑功能尚未发育成熟，机体自我调节能力较差，肝易失于疏泄，致五脏失和，引起本病的发生，因此，本病病位主要在肝，辨证当以肝为主，五脏共参。

2.1 心肝阳亢，化火生风 心乃“君主之官”，主宰人的思维活动，肝司疏泄，二者各司其职，共同维持机体情志调畅；小儿心肝常有余，且情绪调控能力较弱，若家长娇纵小儿，或对小儿要求过高，均可致小儿心理压力过大，肝失疏泄，心火内亢，郁而化热。如万氏云“肝主风，小儿病则有热，热则生风”，心肝火旺，动风生痰，风痰相合，流窜经络，而致抽动[8]。心者“神明出焉”，若受火热燔灼，临床多见患儿性格乖戾，易起争执，不服管教；阳亢阴伤者可见大便干结，数日一行；风性轻扬易袭清窍，正合临床多见患儿皱眉眨眼、搐鼻咧嘴等头面症状；又风性善行数变，故本病临床症状此消彼长、变化多端。

2.2 肝脾不调，痰浊内生 “脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾为后天之本，司运化水谷精微，脾健则肝血得充，肝体得养，且脾“全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”，肝脾和调，气血生化方能源泉不竭，小儿生长发育得到保障。然小儿肝常有余，脾常不足，土虚则木易乘之，肝风易动；且现今小儿多嗜食肥甘厚味，更可致脾失健运，痰浊内生；风痰相合，游走经络而致病，临床多见患儿抽动频频，形体肥胖，挑食偏食，不耐劳累，大便溏结不调；若久病脾虚失运，气血生化乏源，亦可致肝失濡养而风动难熄。

2.3 肝肺失谐，气机不利 “肝生于左，肺藏于右”，“左右者，阴阳之道路也”，肝主升发，肺主肃降，又“肺为水之上源”，二者升降相因，共同维持机体气机通畅，水液代谢如常。小儿肝常有余，肺常不足，金本克木，若肺阴不足，“金衰不能制木，而木复生火”，则肝阳易亢，肝风易动，临床常见小儿腠理不固，动辄汗出，易于外感，且症情每逢外感即易加重，迁延难愈，给家长调护带来难度。又“肺主声”“司喉咙”，若风痰困阻咽喉，局部气机不利，或肝气郁而不达，气机升降失常，临床可见患儿时时吭声清嗓，甚者以尖叫、大声呼喊为舒。

2.4 肝肾虚损，久病迁延 “肾者肝之母，肝者肾之子”，肝藏血，肾藏精，肝肾子母相滋，精血互化，肾之阴精充足则肝之阴血得充，肝得濡养，体用相合，疏泄如常。然小儿稚嫩，脾运常有不及，后天失于荣养先天，故肾常不足；若久病迁延，失于调摄，或药食不当，耗损肾阴，皆可致水不涵木，肝失濡养，阴虚生风；又“肝藏血”，如其疏泄失常，易致血瘀内生。临床可见患儿病程较长，虽抽动症状轻微，但症情反复，迁延不愈，甚者可见夜寐不安，潮热盗汗。

3 治以调肝为重，兼顾他脏

韩教授立足小儿生理病理特点并结合多年临证经验，认为小儿抽动障碍虽症状多变，但病本于肝，治疗须以调肝为重，兼顾它脏，并根据病程新久、病性虚实选方用药，且诊疗过程中当随症加减，灵活变通。

3.1 新病当平肝止动，熄风化痰 《临证指南医案·肝风》云“肝为风木之脏……其性刚，主动主升”，肝主疏泄，其气主动，以升发为快；又小儿“阳常有余，阴常不足”，肝失疏泄则易郁热化火，动风生痰；临床多见小儿新病，抽动症状发作频繁，动作幅度大而有力，常有多个部位联合抽动；韩教授认为疾病初期肝气始郁，肝阳初亢，肝风挟痰内扰，病性以实证居多，故治当以平肝清肝，化痰止动，熄风定痉为法，自拟熄风涤痰汤(胆南星、石菖蒲、天麻、钩藤、菊花、郁金、潼蒺藜、青礞石、天竺黄、炙远志、蝉蜕、僵蚕)，并根据小儿症状之不同灵活加减，收效显著[9]。韩教授临证多以钩藤、天麻、郁金平肝疏肝，菊花、夏枯草清肝泻热，胆南星、石菖蒲祛痰定惊，蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣[10]熄风止痉；遇患儿眨眼挤眼者，加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；皱鼻、吸鼻者加苍耳子、辛夷宣通鼻窍；清嗓、吭声者加牛蒡子、射干、山豆根、板蓝根、木蝴蝶清利咽喉；扭脖、耸肩、四肢抽动者加葛根、伸筋草、路路通、青风藤舒筋活络；抽动未愈复感外邪者，加予防风、金银花之品以解表祛风。

3.2 久病当柔肝养阴，健脾滋肾 小儿脏腑娇嫩，若病程迁延，肝木久郁不达，木郁乘土，脾失健运，气血生化乏源，机体失养，临床可见患儿不思饮食，腹泻便溏，甚者神疲乏力，形体消瘦；韩教授临证多去苦寒清热之品，加太子参、党参、藿香、白术之类以健脾助运，兼化痰湿，常用缓肝理脾汤加减。又小儿阳常有余，阴常不足，久病易耗损肾阴，肝失疏泄，致阴虚风动，瘀血内生；临床可见患儿抽动频率低，动作幅度小，症状反复，迁延不愈；韩教授认为治当柔肝滋肾，补血活血[11]，临床常取六味地黄丸之义，予生地黄、炒白芍、制龟板、制鳖甲之类调补肝肾，并加当归、鸡血藤之类补血活血，以防久病生瘀。

韩教授认为本病临床症状复杂多变，且病程中受情志、环境、饮食等多种因素影响，易于反复，在规律服药治疗的同时，应加强家庭调护。如选择合适的教育沟通方式，关注儿童心理健康；合理饮食，避食肥甘厚味之品；尽量避免使用电子产品如游戏机、手机等，鼓励运动，劳逸得当，谨防感冒等；多方共同努力，使疾病早日向愈。

4 验案一则

患儿男，11岁，2019年3月10日初诊。患儿已于外院诊断为多发性抽动症1年余。刻下：患儿眨眼频作，时有搐鼻、鬼脸，偶有仰脖、耸肩，情绪紧张时症状加重，平素性情急躁，注意力欠集中，成绩差；纳食可，夜寐安，大便2～3日一行，便质偏干，小便尚调，舌红，苔薄，脉弦。患儿脑电图、铜蓝蛋白、风湿三项均未见异常。诊断为多发性抽动症。辨证属风痰证。治当平肝止动，熄风化痰。以熄风涤痰汤加减如下：胆南星、辛夷包煎、生甘草各6 g，菊花、郁金、天麻、钩藤后下、青葙子、密蒙花、谷精草各10 g，煅青礞石先煎、煅磁石先煎各20 g，蝉蜕8 g，焙蜈蚣3条。21剂，水煎服。并嘱患儿家长控制其电子产品使用时间，爱眼护眼，合理安排其学习时间，并注意坐姿，适时运动、放松。3周后复诊：经治后诸症较前好转，眨眼不显，偶有搐鼻，情绪激动时扭头耸肩频作，脾气仍急躁，较前稍好转，余无特殊不适，纳寐可，大便1～2日一行，便质正常，小便调，舌红，苔薄，脉弦。原方去焙蜈蚣、密蒙花、谷精草，加全蝎3 g，葛根15 g，伸筋草、当归、莱菔子各10 g。继服21剂。并嘱患儿家长注意与患儿沟通交流，避免过度关注患儿抽动问题。又3周后复诊：经治后抽动诸症不显，性情较前温和，注意力欠集中，余无特殊不适，纳寐可，二便调，舌红，苔薄，脉弦。前方去胆南星、青礞石、磁石、全蝎，加炙远志、炒白芍。继服28剂。又4周后复诊诸症不显，以六味地黄汤加减调补肝肾1个月，至今未再发作。

按语：韩教授认为此例病机主要为肝郁化火，动风生痰，上扰清窍则见眨眼、搐鼻、鬼脸，阻于经络则见仰脖、耸肩；肝火内扰，心神不宁，故性情急躁、注意力不集中；机体阳热过盛，肠道津液不足则大便干结；舌脉切证。故治当清肝泻火，熄风定痉，化痰止动，以“熄风涤痰汤”加减。方中天麻、钩藤平肝熄风，菊花、郁金清肝泻热，煅青礞石、煅磁石豁痰镇惊安神，胆南星擅化无形之痰，蝉蜕、焙蜈蚣搜风祛风，青葙子、密蒙花、谷精草明目，辛夷宣通鼻窍，甘草调和诸药。二诊患儿眨眼不显，故去密蒙花、谷精草；考虑患儿仍有搐鼻、扭头、耸肩，故以全蝎易蜈蚣，继前熄风通络，这二味常交替使用，防止长期使用蓄积中毒；并加葛根、伸筋草舒筋活络；当归活血补血，并与莱菔子共行通下之功；因其肝火犹亢，心神受扰，故患儿性情仍急躁，且情绪激动时症状明显，故全方镇肝熄风，清肝泻火之要义不变。三诊患儿抽动诸症不显，且性情转温和，故去苦寒之胆南星与重镇之青礞石、磁石，去有毒之全蝎，加炒白芍以柔肝养阴，炙远志以安神益智，方转平和。四诊患儿诸症不显，以六味地黄汤加减调补肝肾收功，疾病告愈。纵观疾病诊治过程，韩教授以肝为本，根据疾病不同时期病机特点组方用药，灵活变通，并重生活调护，收效明显。

5 讨论

儿童抽动障碍病程较长，症状易于反复，韩教授论治本病立足于肝，强调五脏共调，且时时不忘治“风”；疾病早期病性多实，多见心肝火旺，风痰内扰，韩教授以平肝清肝，化痰止动为主，重在“祛实风”；疾病后期病性多虚，或脾虚失运，或肝肾阴虚，韩教授以健脾助运，柔肝滋肾为主，重在“治虚风”；又肝与情志密切相关，韩教授临证多关照患儿家长关注心理疏导，加强亲子沟通交流。如此内外共治，身心同调，临床疗效显著。