冬病夏治之膏方新用治疗儿童反复呼吸道感染

李海华， 王芳， 张志国， 董晶晶， 赵辉

感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病是小儿常见病，若在一段时间内反复感染发病即称为反复呼吸道感染。临床诊断要点为：0～2岁小儿，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5岁小儿，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12岁小儿，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7 d以上[1]。反复呼吸道感染患儿简称“复感儿”。古代医书中的虚人感冒、体虚感冒、哮病、喘证等反复发作性疾病均可归为复感儿的范围。

反复呼吸道感染一年四季均可发病，冬春变化时尤其容易反复发作，部分儿童夏天自然缓解，近年发病率逐年上升，反复呼吸道感染占呼吸系统疾病的20%以上。发病年龄多见于6个月至6岁儿童。

小儿体属稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，容易遭受外邪侵袭，风邪挟寒易损伤肺卫，肺失宣肃，导致反复咳嗽，感冒[2]。病因病机有：禀赋不足，体质虚弱；喂养不当，调护失当；少见风日，不耐风寒；用药不当，损伤正气；正虚邪伏，遇感乃发。

总之，小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，反复呼吸道感染儿童肺脾肾三脏更为不足，卫外功能薄弱，对外邪的抵抗力差，加上寒暖不能自调，一旦偏颇，六淫之邪不论从皮毛而入，或从口鼻而入，均涉及于肺。感染期以邪实为主，迁延期表现为正虚邪恋，缓解期以正虚为主。治疗方面采取的基本原则为扶正解表，治疗时按照感染期的不同分期论治，感染期辨证分型祛邪为主，同时顾护小儿肺脾不足之体质，迁延期以扶正为主，兼以祛邪，缓解期当以扶正固本为主，健脾益肺补肾，以防疾病反复发作。本文采用膏方治疗反复呼吸道感染儿童的缓解期，以提高肺脾功能，达到儿童少生病不生病的目的。

1 小儿反复呼吸道感染与肺脾肾关系

儿童处于生长发育阶段，具有脏腑娇嫩，形气未冲的特点，同时又具有生机蓬勃、发育迅速的特点。吴鞠通将小儿生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”“纯阳之体”。“稚阴稚阳”指小儿处于生长发育阶段，脏腑组织形态发育不成熟，生理功能不健全，尤易出现肺、脾、肾不足状态，故总结小儿的生理特点为肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。所以儿童对疾病的抵抗力差，气候变化时，衣服穿着不适，容易出现感冒咳嗽，饮食不节制会出现呕吐、腹泻、腹痛等脾胃损伤情况；治疗不当，疾病会出现迅速变化。儿科鼻祖钱乙总结小儿特点为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，小儿有虚有实，应当及时对小儿做出调治，膏方口感好，携带方便，容易被儿童接受，需要调治儿童可以选择服用膏方。

肺脏娇嫩：《黄帝内经·灵兰秘典论》曰“肺者，相傅之官，治节出焉”；肺主呼吸，主宣发肃降，司腠理开阖。小儿肺脏娇嫩，宣发肃降之功不健全，司腠理开阖、固表抗邪能力差，加之家长养护失宜，易使小儿感受外邪。肺主一身之皮毛，开窍于鼻，外感邪气，无论口鼻亦或皮毛首先侵犯肺，故小儿肺系疾病发病率最高，临床表现为感冒、咳嗽、肺炎、哮喘等肺系疾患。

脾常不足：脾胃者，仓廪之官，后天之本，气血化生之源。清·黄元御《四圣心源》提出脾主升清胃主降浊，升降之权，则在阴阳之较，是谓中气。中气者和济水火，升降金木，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病，中气不和则肺金右滞而气病，气病则痞塞不通，肺气不得宣发肃降。小儿脾胃本虚，升清降浊之功能不完善，加之喂养不当及饮食无节制，易损伤脾胃，影响其正常升降，出现中气不足，而导致呼吸系统疾病发生。肾常不足：肾藏精，主骨，为先天之本，关乎小儿生长发育和性功能成熟。

明代绮石特别重视肺脾肾提出了“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”

小儿生理病理特点决定了小儿常易发生反复呼吸道感染。其病因多数由于正气不足，卫外不固，外邪侵袭后，正气虚弱，邪毒留伏于体内，一旦受凉或者疲劳后，易反复发作。小儿反复呼吸道感染，与肺脾肾关系密切，在调理小儿反复呼吸道感染过程中不可缺少健脾益肺补肾。江育仁教授提出，正虚是复感儿发病的主要原因，通过大量临床实践得出了复感儿不在邪多而在正虚，提出了以调和营卫法为主的基本治则[3]。

2 冬病夏治理论分析

冬病夏治是指冬季或受凉容易发作和复发的疾病，在病情缓解的夏季，采用适当的调治和补养的方法，以预防或减少疾病发作乃至根治为目的的一种疗法[4]。冬病夏治理论源于黄帝内经春夏养阳，秋冬养阴学说；正气存内，邪不可干的正气学说观点；人以天地之气生，四时之法成的天人相应观点[5]。2006年10月11日国家卫生部、中医药管理局推广的适宜技术“FBP”方案防治呼吸病以来更规范了冬病夏治在呼吸系统中的应用，“F”是指穴位敷膏，也就是现在应用非常广泛，最具代表性之冬病夏治三伏贴；“B”是指穴位拔罐；“P”是指辨证口服中药[6]。膏方作为一种传统中药制剂，携带方便，口感甜，儿童更乐于接受，夏季儿童反复呼吸道感染发生减少，多数处于缓解期，非常适合服用膏方制剂。在夏季气温高和机体阳气旺盛时，给予温阳补益的治疗方法，从而祛除体内沉积之寒气，调整人体阴阳，使身体达到阴平阳秘，宿疾得以恢复[7]。冬病夏治疗法是我国传统疗法中的特色疗法，目前最具代表性的为三伏贴，是通过应用辛温发散等刺激性药物，于一年之中阳气最盛之伏天贴于相应穴位上，刺激人体穴位经络，提升阳气，鼓舞正气，调整人体阴阳平衡，预防旧疾复发或减轻其症状，并为秋冬储备阳气，不易被严寒所伤。李盼盼等[8]通过临床观察得出应用冬病夏治三伏贴疗法治疗小儿咳嗽变异性哮喘有效,能够有效减少反复感冒、咳嗽、气喘的发作，改善通气功能，调节机体免疫状态。基于冬病夏治理论启示及小儿有虚有实的生理特点结合临床提出夏日伏天应用升提阳气之膏方，令小儿阳气充足，精力旺盛，免疫力增强。

3 典型病例

病例1：患儿5岁，2015年4月因反复呼吸道感染1年余就诊。病史：患儿自一年前上幼儿园起反复感冒咳嗽气喘发作，一年先后住院治疗8次。就诊时见患儿形体消瘦，颜面苍黄，咳嗽伴有气喘，听诊闻及明显痰鸣音及喘鸣音，舌淡，苔白，脉沉缓滑。就诊初期予温肺化饮止咳平喘为主治疗，方用小青龙汤加减，患儿咳嗽气喘症状逐渐改善，后予六君子汤健脾化痰。考虑孩子肺脾虚弱明显，长期服用中药困难，在病情缓解后，开具健脾益肺膏服用，一日一次，晨起空腹服用。1个月后复诊，患儿纳食较前明显改善，大便正常，体质量增加1.3 kg，颜面苍黄，颜色改善，开始有光泽，继续予健脾益肺膏服用1个月。第二年夏季入伏后再次服用膏方1个月后停用。随访患儿每年两到三次感冒或者发热，无再次咳喘证候。感冒发热服用中药颗粒剂后即治愈，无反复缠绵之情，且无再次住院治疗。

病例2：患儿3.5岁，2018年10月21日初诊。病史：患儿3个月前出现发热，伴有咳嗽、咽痛、耳朵痛，于7月15日始住院治疗，住院诊断为：(1)支气管肺炎；(2)急性中耳炎。住院治疗1周左右体温逐渐正常。住院期间查血常规白细胞及中性粒细胞增高，输液治疗20 d出院。间隔20余日患儿再次出现发热伴有咳嗽症状，查血常规白细胞增高，再次输液治疗15 d，体温正常后出院。患儿于10月20日左右再次出现发热，第二日中医门诊就诊，症见：发热，耳朵痛，咳嗽，有痰，查体：双侧扁桃腺肿大，可见白色脓点，听诊左下肺闻及固定湿啰音。舌质红，苔白稍厚，脉弦滑数。中医诊断肺炎喘嗽风热闭肺，予中药颗粒剂银翘散合麻杏石甘汤加减。服药3 d后体温正常，5 d后偶有咳嗽，予小柴胡加竹叶石膏汤治疗。2019年2月10日患儿再次出现发热，呕吐伴有鼻塞咳嗽，予中药治疗，5 d后体温正常，呕吐咳嗽症状消失。该患儿反复出现发热，半年左右住院治疗2次，易反复咳嗽，鼻塞，诊断反复呼吸道感染儿童。于夏至日始给予健脾益肺养阴之膏方。晨起口服，一次一包(每包15 mL)，连续服用两月余。服用膏方时间为夏至至末伏期间。患儿经夏日膏方调理后，秋冬季未在出现反复呼吸道感染情况。

4 膏方特点及常用膏方药物组成分析

膏方是在中医辨证论治及整体观理论指导下形成的具有中医特色内服中药制剂。根据人体体质与证候，遵循君臣佐使的组方原则，将药物加水煎煮，去渣浓缩后，加入辅料收膏而制成的中药内服制剂[9]。膏方制作过程中多计入蜂蜜、冰糖等辅料，相较日常中药制剂服用起来口感更甜，更容易接受，现在膏方制作加入现代化工艺，包装多为小袋真空包装，携带方便，易于储存。膏方之用在于平调，缓调，长效，具有药物组成多，功效全面，口感良好的特点，因此膏方既可以治疗疾病，又具有强壮身体，增强免疫力之功[10]。因此膏方非常适用于反复呼吸道感染儿童的迁延期，达到扶正祛邪，强壮身体，纠正偏颇体质状态之功。

5 结论探讨

“冬日进补，来年打虎”，传统膏方服用季节一般以冬季为主，带有明显的季节性。由于现代冰箱等储存条件及膏方制作储存的先进技术，膏方不必一定在冬令季节服用，一年四季均可服用[11]。近几年在临床应用中发现部分儿童在冬令服用膏方后，因处于反复生病状态而不能正常。服用膏方期间须注意忌口，忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化的食物，当出现鼻塞流涕、咽痛发热等感冒症状及腹胀、便秘、腹泻等胃肠道症状时，暂停服用膏方，寻找病因，待症状消失后再恢复服用膏方。冬令服食膏方尤其是北方地区，供暖后家中燥热，食用之后易上火，且冬日易反复生病，部分儿童开具膏方后，因反复生病状态，不能正常服食膏方，达不到强健身体、减少疾病发生的作用，令一些家长对膏方的作用产生了动摇。夏季儿童生病少，大部分儿童能按照疗程顺利服食，且阳气外张，体内空虚，顺应天时，更能达到补益身体之功。故提出夏季应用膏方治疗小儿疾病，尤其是反复呼吸道感染，具有可行性，具有较高的临床价值。