透明帽辅助前视镜在Billroth Ⅱ式胃大部切除术后ERCP诊疗中的应用价值

方超英 刘兰仔 王超 潘慧 何利平 福建省立金山医院消化内镜中心 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨透明帽辅助前视镜在Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者行ERCP中的应用价值。方法：回顾性分析41例Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者采用透明帽辅助前视镜行ERCP诊疗的临床资料和过程，总结完成情况及并发症发生情况。结果：41例Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者（其中胆总管结石39例，胰头癌伴梗阻性黄疸2例），均于透明帽辅助前视镜下完成ERCP手术操作，术后发生高淀粉酶血症3例，ERCP术后胰腺炎2例，均经内科治疗后痊愈，无穿孔、消化道出血等严重并发症发生。结论：透明帽辅助前视镜可以安全且有效地用于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者的ERCP诊疗，有利于提高手术成功率、减少相应并发症的发生。

临床上，Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者并不少见，由于术后的腹腔粘连等原因，此类患者再次外科手术往往比较困难。ERCP作为胆胰疾病诊疗很重要的一个手段，在此类患者诊疗中有着很重要的地位。然而，由于胃肠道重建术后粘连及输入襻肠段长度不一、迂曲固定等原因，传统ERCP使用的侧视镜（十二指肠镜）在这类患者中进镜往往比较困难，也容易引起输入襻穿孔等严重并发症。前视镜相较于侧视镜更容易观察肠腔和循腔进镜，在透明帽辅助下，应用于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后ERCP诊疗过程，可以有效减少穿孔并发症，并取得相应的治疗效果。本研究回顾性分析2016年2月～2020年10月本中心收治的41例Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者ERCP诊疗资料，均采用透明帽辅助前视镜进行操作，探讨其应用价值和体会。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组包含Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者共41例，其中男性37例，女性4例；年龄52～84岁，平均（72±7）岁。41例患者术前临床表现分别为右上腹痛、发热、眼黄、尿黄及肝功能异常，术前均完善MRCP或CT检查，检查结果提示胆总管结石39例，胰头占位伴胆总管梗阻2例。术前根据既往胃手术记录或者术前行胃镜检查了解胃手术方式，41例患者中有4例为Billroth Ⅱ式合并Braun吻合，其余为单纯Billroth Ⅱ式吻合。

1.2 方法

完善术前检查，所有患者术前谈话并签署知情同意书。术前禁食水8h，选择前视内镜：包括治疗胃镜（Olympus GIF Q260J型）或肠镜（Olympus PCF Q260JI型），及相应配套的透明帽，附件包括切开刀、针状刀、导丝、取石网篮、碎石网篮、扩张球囊、胆道支架等。检查前30min所有患者予双氯芬酸栓剂100mg纳肛。

所有患者均于气管插管全麻下进行，前视内镜前端佩戴透明帽进镜，边进镜边观察食管及残胃，观察过程注意排除食管及残胃肿瘤，后到达胃-空肠吻合口，注意观察残胃吻合口及附近的小肠肠襻，根据肠襻内胆汁多少并结合X射线下透视了解进镜方向等办法判断输入襻方向后经输入襻进镜至盲端，在输入襻进镜过程注意观察有无明显乳头结构，也可进镜至盲端后退镜逐段观察，配合透明帽翻开相应肠段的皱襞观察直至找到十二指肠乳头。确定乳头后于透明帽辅助下经前视镜行选择性胆管插管造影，由于胃术后解剖结果改变，插管较为困难，可借助透明帽顶住乳头后缓慢取直镜身，将镜身方向调整至与乳头胆管走行方向一致的位置，后经导丝并逐渐调整切开刀角度行选择性胆管插管，于X射线下透视证实插管成功进入胆管后注入适量造影剂。如果造影提示胆总管结石的患者，行内镜下乳头括约肌切开（EST）后经导丝置入扩张球囊行内镜下乳头球囊扩张术（EPBD），扩张至需要的直径后根据结石大小行直接内镜下网篮取石或将大枚的结石行机械碎石后取石，待胆总管内结石清除干净并经造影证实后，胆管内留置鼻胆管外引流后结束手术。若造影提示胆总管狭窄梗阻则行狭窄段扩张后根据狭窄段的长度置入相应的胆管金属支架或者塑料支架。

2.结果

2.1 乳头插管情况

41例患者均于前视镜及透明帽辅助下成功到达十二指肠盲端并找到十二指肠乳头，并于透明帽辅助下全部经乳头插管成功进入胆管，插管成功率100%。

2.2 ERCP治疗情况

41例患者插管成功后经ERCP造影提示胆总管结石39例（95.1%），结石大小8～16mm，全部经内镜下乳头小切开合并乳头部球囊扩张术后取石，其中＞12mm的结石行内镜下机械碎石后取石，造影提示胆总管下段梗阻2例（4.9%），狭窄段长约20～30mm，于内镜下行狭窄段扩张术后置入胆道金属支架或塑料支架引流。

2.3 并发症情况

41例患者均顺利完成ERCP诊疗，术后出现高淀粉酶血症3例（7.3%）、ERCP术后胰腺炎2例（4.9%），均经内科保守治疗痊愈，无消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。

3.讨论

Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP操作，相对是比较困难的，属于第5级高难度ERCP操作[1]，不同文献报道其成功率大致是60%～91%，国内一组178例报道其Billroth Ⅱ式ERCP的总成功率为75.5%，进镜成功率为83.5%，插管成功率为91.4%[1]，该类患者ERCP的成功率跟操作者的经验水平、操作者对于乳头括约肌切开及乳头球囊扩张的掌握能力、术后解剖结构改变的复杂程度以及使用何种的操作内镜都是密切相关的。传统用于ERCP操作的十二指肠镜是侧视镜，相对于本组病例所使用的前视镜，十二指肠镜具有更粗的直径和更大的硬度。使用十二指肠镜进行Billroth Ⅱ式胃大部切除术后的ERCP操作，由于胃肠道重建后的解剖结构改变，肠襻迂曲固定冗长，同时术中内镜需反向操作，大大降低了乳头插管成功率，同时增加了穿孔等并发症的风险[2]，特别是对于操作经验不丰富的医生。

Billroth Ⅱ式胃大部切除术后ERCP的操作过程包括输入襻进镜并到达十二指肠乳头、经乳头插管、后续ERCP治疗操作等几个步骤，每一个步骤都会影响到最终手术的成功。输入襻进镜过程，残胃至空肠襻的转角往往是十二指肠镜（侧视镜）进镜的困难之处，常常导致进镜的失败，前视镜因为有更加直接的视野以及相对柔软的镜身，可以结合钩拉的方法，逐渐旋转进入。屈氏韧带处的空肠折曲角度锐利，通常十二指肠镜身通过困难，此时前视镜循着视野轻柔进镜、同时根据肠腔迂曲情况逐步取直镜身，可以相对安全和容易的通过此处并逐渐到达输入襻盲端[3]。相较于十二指肠镜，前视镜在胃肠道重建术后解剖结构改变的情况下，更能安全有效地通过迂曲固定的肠襻到达十二指肠乳头，比侧视镜有更高的输入襻到达成功率。透明帽是可以装在前视镜头端的透明中空的圆柱形辅助帽，前视镜在装上透明帽以后，可见在原前视镜的镜头与肠腔间增加一段距离，同时不影响前视镜的视野。这样一种装置，可以有效的减少前视镜在进镜过程与视野前端的肠腔紧贴导致的视野缩小或者视野受限，有利于镜身在迂曲的肠襻内进镜时始终可以保持有效的视野范围，从而可以更加有效的寻找肠腔，达到安全、有效的进镜过程。有文献报道前视镜可维持视野立体开阔，基于透明帽辅助下可使肠道损伤风险降低，在进镜通过输入袢及寻找乳头位置方面优势明显[4]。Billroth Ⅱ式胃大部切除术后由于胃肠道重建，部分患者具有冗长的输入襻，特别是合并有Braun吻合的患者，给ERCP操作带来更大的难度，Braun吻合增加了消化道重建的复杂程度，是该类患者ERCP失败的影响因素，有报道认为Billroth Ⅱ合并Braun吻合术后ERCP是目前进镜难度最大、成功率最低的消化道重建术后ERCP之一[5]，为了应对这种情况，术前充分了解手术方式并大致勾勒其解剖结构，可以一定程度上缩短ERCP的操作时间[6]。本组41例患者均成功完成了ERCP治疗，与本组病例中仅有4例合并Braun吻合有一定关系，笔者自身操作过程的体会，合并Braun吻合的Billroth Ⅱ式患者操作过程需要花更多的时间在输入襻进镜和找寻十二指肠乳头，复杂的消化道重建导致输入襻冗长是进镜过程的困难之一。有文献报道，对于输入襻过长的患者，使用结肠镜操作，可以避免胃镜和十二指肠镜在通过过长输入襻中的“圈镜”现象，缩短了手术时间，提高了ERCP成功率[7]。随着内镜器械和技术的发展，气囊辅助式小肠镜的应用可以较大提高消化道重建术后的ERCP成功率，使大量患者免于接受创伤更大的外科手术治疗[8]，对于Billroth Ⅱ合并Braun吻合术后ERCP，气囊辅助式小肠镜将是一种更加有效的方法。

经乳头的选择性胆管插管在此类患者也是手术的难点，解剖结构改变导致乳头位置的变化，对于选择性插管的对位、控制和微调都有较大影响。在选择性胆管插管上，十二指肠镜相对于前视镜有更好的视野和对位、对线的优势，同时十二指肠镜的抬钳器还可以辅助插管的器械定位，因此这类患者十二指肠镜下的插管成功率要高于前视镜，因此十二指肠镜被欧洲消化内镜指南推荐用于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者的乳头插管和括约肌切开[8]。前视镜由于视野与乳头呈切线位，加上乳头开口位置改变，插管较为困难，前视镜前端透明帽辅助，不但可以使内镜与肠壁保持一定的距离以达到清晰的视野，同时透明帽可以锚定乳头的方向，增加了前视镜在肠腔内的稳定性，这样在进行选择性胆管插管时，内镜器械可以循着透明帽的方向进入，有助于提高乳头插管的成功率。

对于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者，前视镜下的内镜下乳头括约肌切开术（EST）相较于十二指肠镜也较为困难，由于前视镜的视野与乳头是呈切线位方向，加上术后解剖位置的改变，常规的乳头切开刀无法达到有效的切割方向，而乳头切开方向直接影响术后胰腺炎及出血等并发症的发生。随着Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者专用乳头切开器械的使用，使得在固定切开方向方面的困难有所减少。本组中胆总管结石病例均采用Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者专用的乳头切开刀行乳头括约肌小切开（EST），这种小切开可以有效避免拉链式大切开导致的严重并发症，随后我们在小切开的基础上辅助以乳头球囊扩张术，基于小切开的乳头扩张可以顺着小切开的方向继续撕裂乳头括约肌，一方面保证了撕裂方向的准确性，另一方面可以达到与大切开相似的乳头扩张程度，为后一步的内镜下取石创造了充分的条件。由于不行乳头括约肌切开术而直接行内镜下乳头球囊扩张（EPBD）可能会增加ERCP术后胰腺炎的风险[9]，文献报道小切开联合球囊扩张可以减少括约肌切开程度同时有效分离胆胰管开口从而降低术后胰腺炎的风险[10]，本组病例即采用乳头括约肌小切开合并球囊扩张的方法，并在术前常规予双氯芬酸栓剂纳肛预防术后胰腺炎[11]，本组病例术后胰腺炎发生率与常规的ERCP相当，同时小切开合并球囊扩张的方法还可以减少乳头括约肌切开术后创缘出血的风险。

Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP操作在临床上是一个挑战，采用透明帽辅助下的前视镜操作，可以改善进镜过程的视野，有效地通过消化道重建后迂曲冗长的肠襻，减少进镜过程穿孔等并发症、提高内镜到达乳头的成功率。透明帽辅助可以有效减少前视镜在乳头插管和乳头括约肌切开上的弱势，提高插管和乳头括约肌切开的安全性和成功率。因此，在Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP操作中，前视镜辅以透明帽是一种安全、有效的方法。

当然，本组病例数量还较少，合并Braun吻合的例数也少，需要在以后进一步的临床诊疗中继续积累经验，配合日益发展的内镜和器械，进一步完善此类患者的诊疗方案，进行进一步的探索和总结。