史纪教授治疗急性化脓性扁桃体炎经验探析

郭彦荣， 张岩， 陈小松， 管志伟， 张美丽， 李国勇， 史纪

史纪教授为第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，河南省首届青苗人才培养项目指导老师，从事教学临床及科研工作50余年，擅长运用中医药治疗小儿发热性疾病、肺炎、鼻炎、厌食等儿科常见疾病，尤其应用中药配合中医外治疗法治疗发热性疾病，效果显著。现就中药普济消毒饮联合耳尖放血疗法治疗急性化脓性扁桃体炎经验介绍如下。

1 病因病机

祖国医学认为咽喉为肺胃之门户。“咽喉”之词最早见于《黄帝内经》。《素问·太阴阳明论》说：“喉主天气，咽主地气。”咽与喉相连而有别。咽在后，下连食道，直至胃腑，为胃之系；喉在前，下通气道，连于肺脏，属肺之系。《灵枢·忧恚无言》说：“咽喉者，水谷之道路也；喉咙者，气之所以上下者也。”故当外感之邪从口鼻而入，咽喉首当其冲。当邪热入里，肺胃热盛，上攻咽喉，则致喉核肿大，甚至出现烂腐。正如《济生方·咽喉门》曰：“多食炙搏，过饮热酒，致胸腼奎滞，热毒之气不得宣泄，咽喉为之病焉。”因此乳蛾多由外感风热，侵袭于肺，上逆搏结于咽喉；或平素过食辛辣炙煿之品，脾胃蕴热，热毒上攻咽喉等引起。因此，作为机体门户的咽喉，当有外邪侵袭时，则会首当其冲，伤及咽喉，表现为发热、咽痛等不适。

2 普济消毒饮治疗急性化脓性扁桃体炎经验

史教授依据普济消毒饮具有清热解毒、疏风散邪之功，将该方应用于急乳蛾，效果显著。急乳蛾是肺胃热盛，上攻咽喉，导致发热、咽痛等证，选用该方治疗急乳蛾，取其异病同治之理。

普济消毒饮方基本组成：黄芩、黄连、牛蒡子、桔梗、板蓝根、薄荷、连翘、玄参、升麻、陈皮、马勃、僵蚕、甘草。方中黄芩、黄连味苦性寒，泻上焦之热为君，以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉，疏散头面之风热为臣；玄参、马勃、板蓝根有加强清热解毒利咽之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气散结，共为佐药，升麻、柴胡疏散风热，引药上行头面，寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。

在临床应用中，应依据病情，酌情加减。高热明显者，加石膏、知母，取合白虎汤之意，加强退热之力；乳核肿大明显者，连翘、桔梗倍量，加浙贝，以加强清热解毒、利咽、软坚散结之力；脓点较多时，加天花粉以助排脓之功。若大便干，加枳实，以消积导滞通便，使热从大道而去。伴有咳嗽时，加鱼腥草、芦根，以清肺解毒、化痰止咳；若发热伴有头颈疼痛，加葛根解肌退热，生津止渴。

临床上较多医家应用该方治疗急性化脓性扁桃体炎，效果显著。罗燕[1]在原方基础上重用连翘、桔梗，加天花粉治疗急性化脓性扁桃体炎30例，临床观察结果表明，对恶寒发热、咽干灼热、脓性分泌物的改善及体温恢复正常的疗效优于西药。兰万成[2]在普济消毒饮方上重用连翘、桔梗，加薏苡仁、天花粉，组成具有清热解毒、利咽消肿、排脓功效的汤剂，治疗急性化脓性扁桃体炎96例，结果证实：痊愈68例，显效16例，有效7例，有5例患者因服药困难，中途改用抗生素治疗。肖玮等[3]通过中西对比研究，发现普济消毒饮加味治疗小儿急性化脓性扁桃体炎其效果较使用抗生素为佳。现代医学认为，急性化脓性扁桃体炎多由链球菌感染导致。药理学研究发现普济消毒饮煎剂对链球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有较强的抗菌作用[4]，故可起到抗炎作用，快速缓解高热、咽痛等症状，减轻患儿痛苦，减轻家庭及经济负担，并且可以避免抗生素带来的胃肠道胃功能紊乱等相关副作用。

中医讲整体辨证，只要辨证准确，不同的医生可能给出的方案不同，但总的治疗原则一致，一样可以治愈疾病。比如同是急性化脓性扁桃体炎，我们擅长应用普及消毒饮，但杨维华[5]老师则用桔甘消毒饮治疗该病，与对照组单用注射头孢他定组对比，联合中药，效果明显优于单纯西药组。靳松丽等[6]则用甘露消毒丹加减治疗儿童急性化脓性扁桃体炎，证实西医联合甘露消毒丹加减方治疗儿童急性化脓性扁桃体炎临床疗效确切。若服用草药和颗粒不方便，中成药也是不错的选择。孙洪梅等[7]运用蒲地蓝口服液联合西药治疗急性化脓性扁桃体炎，可以缩短病程，提高疗效。

3 耳穴放血

耳穴放血为目前临床最常用的刺血疗法之一。刺血疗法是传统针刺疗法中的一种，用梅花针、三棱针、毫针等或者其他工具刺入人体某些腧穴、病患处、疾病反应点或浅表小静脉处，放出少量血液，具有泻热消肿，缓急止痛的作用，从而达到治病效果的方法，此法临床应用范围广，见效快，深得广大医务工作者和患者的好评。

该疗法的治疗原则最早来自《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之”。《素问·调经论》云：“血有余，则泻其盛经，出其血。”《素问·病能论》云：“夫气盛血聚者，宜石而泻之。”《难经·二十八难》云：“其受邪气，蓄则肿热，砭射之也。”这些论述，皆认为不同原因导致的血实有余证，均可以刺血去之。现代医家用刺血疗法治疗高热、惊厥、喉痹、疮痈疖肿及血实有余之证等，疗效甚佳。

耳尖放血之法，最早见于《针灸大成》：耳尖上，卷耳取之，尖上是穴。足太阳膀胱经至耳上角与耳尖穴有直接的关系，耳尖穴的周围，散在着手太阳小肠经、手少阳、三焦经、足少阳胆经、手阳明大肠经、足阳明胃经等经脉的支脉、经别，所以耳尖放血能够达到调整脏腑阴阳、气血，祛瘀通络的作用。

耳尖放血：物品准备：治疗盘、针盒内盛有消毒三棱针或毫针、碘伏、弯盘、无菌棉球或棉签。

操作流程：(1)备齐物品，携至床旁，做好解释工作，确定患儿配合。(2)折耳向前，耳尖最高处为穴，常规处理局部，并消毒。(3)术者戴无菌手套，用三棱针或者梅花针、毫针，快速点刺，点刺出血后，挤压针刺部位，用无菌棉签或棉球擦去出血。(4)操作完毕后，消毒局部。盖上消毒纱布(或酒精棉球)，胶布固定。(5)清理用物，归还原处。做好操作记录。

注意事项：(1)严格把握适应证：针对热性疾病，排除凝血功能障碍者及严重心、肾、肺疾病者，晕针者禁忌操作；(2)针刺不易过猛过深，手法应轻、稳、准，出血不宜过多；(3)注意无菌操作，点刺前后消毒，放血后24 h禁止水洗；(4)出现晕针，按针刺疗法晕针处理。

疗程：1～3 d，一般放血后一次，体温正常，停止放血；仍有发热者，可每天放血1次，3 d 1个疗程。

中医学认为乳蛾病病位在肺胃，《诸病源候论·喉咽肿痛候》：“咽者，脾胃之候也，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则咽喉肿痛，而咽喉为肺胃所属。”因此选用耳尖放血，可以增加普济消毒饮的清热解毒、缓急止痛之功，使得热势速去，疼痛快缓，肿核早消。姚俊丽等[8]在耳尖放血的基础上四缝穴刺络放血疗法治疗小儿急乳蛾肺胃热炽证可有效退热，并能明显改善患儿扁桃体充血、咽痛、泛恶等多项证候体征，临床疗效显著。

耳尖放血不但可以应用在急性扁桃体炎等外感热病，亦可以用在哮喘、湿疹[9],以及麦粒肿[10]、高血压[11]等诸多疾病，操作简便。

4 验案1则

患儿男，6岁10个月，2020年3月15日初诊，以“发热伴咽痛5天”为代主诉就诊，每天4～5次热峰，最高体温39.5 ℃，院外治疗后无明显好转，查体热退后精神可，咽腔充血，双侧扁桃体二度肿大，可见少量脓性分泌物，心肺听诊无异常。余查体无异常。血常规：白细胞19.9×109/L，中性粒细胞比率74.1%，C反应蛋白68.5 mg/L。副鼻窦CT：双侧轻度筛窦炎；鼻中隔稍偏曲，双侧下鼻甲轻度肥大。心脏彩超无异常。肺部CT无异常。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎；中医诊断：急乳娥，肺胃热盛。治疗：(1)耳尖放血；(2)普济消毒饮加减，处方如下：黄芩、牛蒡子、玄参、连翘、马勃、陈皮、薄荷、僵蚕、佩兰、藿香、青蒿、炒麦芽、炒山楂、炒莱菔子各10 g，黄连、升麻、蝉蜕、桔梗各6 g，柴胡、车前子各15 g。水煎服，3付，每日1剂。治疗后次日凌晨热退，未再发热，停耳尖放血，继续服用中药巩固治疗。

5 体会

中药和刺络放血是祖国医学具有明显治疗优势的两个法宝。

急性化脓性扁桃体炎属祖国医学“乳蛾”“喉蛾”等范畴。现代医学诊断为急性化脓性扁桃体炎，其主要临床表现为发热、咽痛等。查体可见双侧或单侧扁桃体肿大、充血，有黄白色脓性分泌物或片状假膜。如不及时诊治，会有局部并发症，如中耳炎、咽旁脓肿等，对于反复发作者可出现全身并发病，风湿热、肾炎等。西医治疗以抗菌治疗为主，反复发作者，甚至需要扁桃体切除，但其带来的负面影响，越来越受到大家的重视。

中医认为该病多因外感风热，侵袭于肺，上逆搏结于咽喉；或平素过食辛辣炙煿之品，脾胃蕴热，热毒上攻咽喉等引起，但临床上以后者居多。随着社会进步，经济越来越发达，人们的生活条件有了很大的提高，饮食结构有很大变化，有原来的素食、五谷杂粮、蔬菜为主，但目前较多家庭一天三顿肉、牛奶、鸡蛋等，以多高蛋白、高脂肪为主，但运动量明显减少，能量摄入明显大于消耗，形成实热、湿热体质，若大便不通，结合小儿“阳常有余、阴常不足”“稚阴稚阳”等特点，小儿多发热性疾病，故史纪教授在治疗小儿急性化脓性扁桃体炎时，药物和外治两者联合应用，内外兼治，使得热速去，疼速解，能尽快解决患儿的痛苦，缓解家长的精神压力、经济压力，此法值得大力推广，惠及更多的患儿。