低位前切除综合征的管理现状

侯银萌，李 硕，王 泠

北京大学人民医院，北京 100044

2020 年全球结直肠癌新发病例约190 万例，位居恶性肿瘤发病谱的第3 位[1]。手术是治疗直肠癌的基础，随着医疗技术的发展，保肛手术的比例已经达到了73.3%～77.0%[2-3]。保肛手术虽然维持了肠道的连续性，但病人术后会出现一系列影响生活质量的肠功能紊乱症状，表现为气体失禁、大便失禁、便频、排便不尽和紧迫感等，临床称之为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）[4]。 直 肠 癌 保 肛 术 后LARS 的发生率为80%～90%，严重影响了病人生理、心理、社交等生活质量的各个方面[5]。随着直肠癌病人生存期的延长，病人术后的生活质量和远期预后作为护理的重要工作内容受到越来越多的关注，而有效的管理LARS 是这些直肠癌病人获得更好生活质量的基石。因此，本研究综述了直肠癌保肛术后LARS 管理的研究进展，旨在增强护士对LARS 管理的重视，制订合适的LARS 管理方案。

1 LARS 管理措施的内容

LARS 管理措施的选择取决于症状的种类、严重程度和持续时间。根据症状发生频率，将LARS 分为轻度LARS 和重度LARS[3]，对于轻度LARS，主要通过改变生活方式、饮食和药物进行治疗；若是重度LARS，则在上述治疗的基础上增加肛门灌洗(transanal irrigation,TAI)、盆底康复锻炼(pelvic floor rehabilitation,PFR)、骶神经刺激等[6]。

1.1 饮食 调整饮食在LARS 的管理中起着不可替代的作用，因为不同的饮食成分可能通过改变肠道运动、调节肠道微生物群和改变粪便形态来影响排便[7]。高纤维、低脂饮食是病人术后采用最多的饮食模式[8]。Yin 等[9]对100 例低位前切除术后病人调查发现，96%的病人饮食发生了变化，他们更倾向于高纤维、低脂肪饮食，与Nikoletti 等[10-11]研究结果一致，需要注意的是富含膳食纤维的饮食对肠道症状的影响存在个体差异，14.8%的病人选择高纤维饮食，但仍有4%病人选择用低纤维饮食管理症状[10]。 Croswell 等[12]对188 例保肛术后病人调查显示，55.3%的病人认为蔬菜、水果等食物类别会使他们的肠道症状加重，与Sun 等[13-14]研究结果一致。导致以上差异的原因可能是不同病人摄入的膳食纤维种类存在差异。膳食纤维分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维，不溶性纤维对LARS 的作用取决于纤维的粒径，麦麸等粗纤维对大肠黏膜有机械刺激作用，增加大便含水量，但小的、光滑的不溶性的纤维颗粒不能刺激肠道黏膜分泌液体，故可能会产生相反的效果；可溶性凝胶形成纤维具有很高的持水能力，可以抵抗大便在大肠中的脱水，改善便秘[15]。一项随机对照试验比较了3 种不同种类的膳食纤维补充剂对LARS 的影响，结果显示只有食用车前子补充剂可以降低大便失禁的频率[16]。保肛术后病人的肠道症状还可能会受到乙醇和含平滑肌兴奋剂类物质的影响，如咖啡因，以及具有渗透作用的人造甜味剂，如山梨糖醇和甘露糖醇[9,13]，以及一些低pH 值或辛辣刺激性食物等的影响[17-18]，病人术后需要减少这类食物的摄入。医务人员应根据病人的症状以及饮食习惯，为病人提供针对性的饮食建议，并指导病人详细记录食物类型和摄入量，以及使用排便日记测试可能会加重LARS 的食物。如果某种食物和症状之间似乎存在联系，减少这类食物的摄入通常会改善肠道功能。

1.2 药物管理 40%～70%的病人通过药物控制肠道症状[9-10,19]。止泻药，如洛哌丁胺是最常用于治疗LARS 的药[9]。5-HT3 拮抗剂，如雷莫司琼可以减弱胃结肠反射，降低结肠传输速度，在治疗LARS 中初步表现出良好的结果[20]。但以上药物效果仍需要更多高质量的研究加以验证[21]。由于病人年龄普遍较大，具有多种合并症，常服用多种药物，最常见的是高血压药和镇痛药等[9]，这些药物可能具有与肠道相关的不良反应，如便秘、腹泻等，医务人员应仔细询问病人用药史，指导病人正确使用药物，区分药物与肠道症状间的联系。

1.3 盆底康复管理 盆底康复被美国国家综合癌症中心推荐为LARS 药物治疗后的首选管理措施，包括盆底肌肉锻炼（PFME）、直肠气囊训练（RBT）和生物反馈疗法（BFT）等一系列康复技术[22]。研究已经证明，盆底康复可以降低LARS 严重程度，提高病人生活质量[23]。PFME 通过指导病人有意识地收缩盆底肌肉，达到增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力的目的，从而缓解LARS 症状[24-26]。盆底肌锻炼结合生物反馈可以达到更好的锻炼效果，最常用的生物反馈类型是肌电BFT。肌电BFT 是指利用生物反馈仪，通过表面电极或直肠内传感器，将机体排便的生理信号以视觉或听觉的途径显示出来，使病人可以更直观地感受到盆底肌肉的收缩和放松，从而可以更好地理解、调整和控制盆底肌的运动[27-28]。另外一种常用的生物反馈类型是直肠球囊训练，该治疗方式是为了提高直肠敏感性或顺应性[29-30]。通过直肠气囊训练可以减少病人对排便的恐惧，提高病人控便的信心[31]。目前研究中的盆底康复方案差异较大，多数研究也并未给出具体的训练内容。康复训练频率从每天1 次到每周1 次，每次持续时间为10～60 min，锻炼持续时间3 周至29 个月[23]。虽然盆底康复的方案差异较大，但大致可将其分为2 种类型。①病人在门诊进行盆底康复，锻炼内容结合了盆底肌训练、生物反馈、直肠气囊等[32-34]。Kim 等[35]研究护士在门诊使用盆底肌锻炼结合直肠球囊训练方案对70 例病人进行力量训练、协调训练和感觉训练，并且为病人提供了家庭盆底肌锻炼计划，10周后病人的大便失禁评分、排便次数、止泻药的使用和肛门直肠测压值都有明显改善。Laforest 等[36]借助生物反馈仪对22 例病人进行盆底肌训练，每周1 次，干预15 周后显示，训练者组病人排便频率显著降低，情绪状态也得到明显改善。②护士对住院病人进行盆底肌训练培训，出院后病人自行在家中进行锻炼[37]。有研究将60 例住院病人随机分为运动组和非运动组，运动组在住院期间内接受培训后，要求其出院后将PFME作为他们日常活动的一部分，结果显示运动组LARS严重程度和发生率都低于对照组[38]。虽然与单用某种技术相比，联用多种技术会有更显著效果，但由于门诊时间限制以及缺乏相应护士门诊等原因，应根据每例病人的情况选择具体技术，制定个性化的康复方案[39]。

1.4 肛门灌洗 肛门灌洗是指将一定量的灌洗液从肛门灌入肠道，以帮助肠道排空[40]。肛门灌洗旨在确保左半结肠和直肠排空，有效防止两次冲洗之间的粪便泄漏，提供了一种假性控制状态，并可以重新建立对排便时间和地点的控制，此外，定期灌洗也可以预防便秘。肛门灌洗已经被广泛用于神经源性肠道功能障碍和其他功能性肠道障碍治疗[41]。Iwama 等[42]于1989 年首次发表了肛门灌洗对低位直肠切除术后肠功能紊乱疗效的研究，共纳入10 例病人，在肛门灌洗1 个月至数月后，所有病人都报告排便频率降低，肠功能恢复正常。近年来，一些研究也证实肛门灌洗在减少LARS病人便频、便急、聚集和夜间排便方面表现良好，并可以改善病人的生活质量[43-45]。肛门灌洗产品分为基于重力的设备、压力驱动系统和电动系统（带泵）。直肠导管可以是锥形的，如用于结肠造口术冲洗的导管，也可以是直肠球囊导管[46]。如果在LARS 病人中使用直肠球囊导管，建议仅将球囊充气至足以控制灌注液渗漏的量，因为在吻合区域存在球囊膨胀的风险，可接受的输注速度为200～300 mL/min，建议第1 次使用500 mL，可逐渐增加至最大量1 L，最终输注量须根据具体情况决定[47]。

1.5 社交管理 便频、便急、失禁等症状增加了病人社交的恐惧感。44.5%的病人担心外出时找不到厕所，36.6%的病人担心不能及时上厕所，35.6%的病人担心在社交场合散发异味，30.7%的病人害怕失禁，由于上述原因近20% 的病人自我孤立，不愿走出家门[10]。护士在其出院前或随访时告知其相关的社交管理技巧，如外出当日降低食物的摄入量、出门前排空肠道、提前了解活动地点的厕所位置、携带或使用失禁垫等，可以一定程度上增加病人应对LARS 的信心，调动其参加社会活动的积极性[19]。

1.6 其他管理措施 除了以上的管理措施外，还有情绪管理和肛周皮肤管理，如评估病人的心理负担，定期随访，提供同伴教育，告知病人减少摩擦的肛周清洁方法，指导皮肤受损病人使用皮肤保护产品[48-49]。

2 LARS 的管理团队

虽然LARS 所含的症状较多，但由于其多种病因并存，在目前的临床实践中通常被视为一个整体去管理，不同领域的专家可以管理不同部分，因此专家推荐在管理LARS 时建立多学科团队，以制定最佳的管理策略。Garfinkle 等[50]研究中LARS 的具体管理方案是由结直肠外科医生、盆腔物理治疗师、护士共同制定的，但由护士负责方案的具体实施。Dalsgaard 等[51]成立的团队中，结直肠外科医生负责LARS 的诊断及手术治疗，结直肠外科护士负责干预方案的制定和各项非手术措施的实施、随访等。van der Heijden 等[49]指出，LARS 标准化管理的实施效果在很大程度上取决于结直肠护理护士，因其是主要的运行人员，并且能够成功管理外科中的众多领域，包括伤口、造口和尿失禁等方面[52]。因此，结直肠外科护士必须要充分了解LARS 的病因、危险因素和可能的治疗方案等，加强对护士的培训至关重要。

3 LARS 的管理流程

近年来，许多机构都在尝试采用标准化管理流程管理LARS病人，并且产生了不错的效果。van der Heijden等[49]构建的管理流程为：住院期间向所有前切除术（如果没有造口）或造口关闭的病人提供关于饮食、排便等相关信息与材料，并告知其在术后3～4 周和术后3 个月有2次门诊随访，出院后2～3 d 进行电话随访，提供药物和饮食等方面的建议，第1 次门诊随访根据症状进行盆底康复锻炼，若术后3 个月未缓解考虑肛门冲洗。Martellucci 等[53]研究中住院期间除了给予上述干预，还向每例病人提供了盆底肌锻炼的指导。Dalsgaard等[51]研究中，病人术后3 个月、6 个月、9 个月门诊随访筛查LARS，然后转诊到护士主导的诊所接受治疗，根据症状选择保守治疗、肛门冲洗、生物反馈。虽然各个机构的管理方案在具体内容方面有少许差别，但是目前LARS 的管理流程主要包括：①首先向所有病人提供饮食、排便等相关指导；②然后基于症状给予药物治疗；③对于药物治疗无法控制的病人选择肛门冲洗，伴随或随后进行盆底康复；④如果病人在经肛门灌洗和盆底康复后仍有严重的LARS，则应考虑骶神经刺激；⑤对于难治性LARS 可考虑进行永久性造口手术。

4 医护人员对LARS 管理的实施现状

目前，医护人员没有系统地进行LARS 的筛查，仅有35%的外科医生使用LARS 评分评估病人术后的肠道功能，40%的结直肠外科护士从未评估过病人术后的肠道症状[54-55]。LARS 评分是专门设计用于评估低位前切除术后病人肠功能障碍的问卷，目前已被推荐用于临床快速筛选LARS，但近50%的医护人员表示不知道这个工具[56]。60%的结直肠外科护士不会在病人出院前给予其LARS 相关的健康教育，但70%的病人希望在出院前就能获得有关LARS 详细的信息与指导[10,55]，35%的护士也不会在随访期间给予相关建议与指导[55]。由于病人的康复过程多在家中进行，病人的自我管理知识主要来源于住院和随访期间医护人员的健康教育与指导，由于医务人员对LARS 的管理不佳，可能导致病人处于孤立无援的状态[57]。有研究报道，86% 的病人不知道其他可以控制症状方法，80%以上的LARS 病人从未接触过盆底康复锻炼、肛门冲洗和骶神经刺激等管理方法的建议或指导[58]。

5 小结

医护人员对LARS 进行有效管理可以降低LARS的严重程度和发生率，提高病人的自我管理能力及生活质量。目前，已经有较为统一的LARS 管理流程，管理措施的具体内容虽然目前没有一致的标准，但均以被证明有效且无严重的不良反应。护士在LARS 管理中有着举足轻重的地位，承担着症状评估、干预措施制定、实施、评价等任务，但护士对LARS 的管理现状尚不能满足病人的需求，未来需要找出影响护士管理LARS 的主要因素，制定合适的LARS 管理方案。