急性重症砷中毒致多器官功能障碍综合征患者的护理1 例

薛建健 徐玲 陈锡平 孔悦

砷（arsenic, AS) 在潮湿的空气中会被氧化成三氧化二砷[1]，是一种剧毒化学制剂[2]，存在于很多中药方剂中，过量误服后可造成急、慢性中毒，病情隐匿，进展快，严重者可致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而死亡。治疗过程尤为复杂，给临床护理带来巨大挑战。目前临床常采用持续床旁血滤、血液透析及血液灌流等方式治疗砷中毒患者,这些治疗方式均可促进毒物排出,促进患者康复[3-5]。2019 年3 月我科收治1 例急性重症砷中毒致多器官功能衰竭的患者，经综合治疗和护理，患者病情稳定后出院，电话随访2 年，情况良好，现将护理方法报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，37 岁，因腹痛、恶心、呕吐、少尿2 d，2019 年3 月20 日在当地医院检查显示：肌酐735μmol/L。3 月21 日急诊入我科抢救室，入科时患者神志处于浅昏迷状态，全身可见暗黑色红斑，口唇、肢端末梢重度发绀，皮肤湿冷，大便未解、无尿。急诊检查显示，血常规：白细胞计数33.74×109/L、血小板计数19.0×109/L；生化：肌酐931.4 μmol/L、肌酸磷酸激酶1005.0 U/L、肌酸激酶同工酶58.0 U/L、乳酸脱氢酶7475.0 U/L、钠119.8 mmol/L、钙1.38 mmol/L；CT 显示：胃肠道多处散在点状高密度影。收住我科ICU，初步拟诊“MODS、严重脓毒血症、肠功能衰竭、血小板减少原因待查、重度低钠血症、低钙血症、急性中毒可能。”向家属追问病史，患者近2 d 有口服“中药”（粉红色颗粒状，约750 g）。采集患者尿液标本送福建省职业病防治院检验示：尿砷 0.45 mg/L（正常值＜0.15 mg/L），又采集血液标本送毒物检测中心（北京）检测后明确为急性砷中毒。

2 治疗与转归

入科后予禁食、胃肠减压、大承气汤胃管注入和灌肠、预防出血、抗感染、持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、保肝、保胃、营养心肌、营养脑神经等治疗。患者病情持续恶化，出现休克、凝血障碍，肝功能急剧恶化，全身进行性高度水肿、左手背及左下肢可见多个大小不等水疱，融合成片，以及消化道出血等并发症，血红蛋白最低68 g/L。入科第5 天标本检测结果回报后确诊砷中毒，立即予二巯基丙磺酸钠联合血浆置换术驱除体内毒素、继续加强各脏器功能维护、营养支持。治疗17 d 后，患者神志转清楚，尿量增至2000 ml/d，APTT 降至64 s，丙氨酸氨基转移酶74.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶182.0 U/L。24 d 后，患者基本情况稳定，转康复科行康复治疗29 d 后出院，电话随访2 年，患者现情况良好。

3 护理

护理重难点：①发病时患者已出现肠道功能衰竭，早期胃肠降压、中药胃管注入和灌肠是促进毒素排出、减轻胃肠道损伤、促进功能恢复的重要措施；②二巯基丙磺酸钠联合CRRT 驱砷治疗属于探索性手段，用药、CRRT 治疗和血浆置换的综合护理是重难点之一；③患者入院血钙低，在行CRRT治疗和血浆置换时亦会进一步降低患者血清钙，严重低钙亦会导致患者不良预后，因此，观察和预防患者低钙尤为重要；④患者血小板低，凝血功能严重异常，需有效预防各系统出血；⑤广泛皮肤损害，严重低蛋白血症，全身高度水肿，皮肤护理成为难点；⑥砷中毒导致各系统损害，患者情况稳定后恢复过程漫长，还要防治可能的远期慢性损伤。因此，长期随访观察和有效指导是提高患者远期预后的必要措施。

3.1 肠道功能维护护理

患者入院时考虑中毒可能，且腹痛、呕吐、便秘，肠道功能紊乱。有效维护肠道功能，保护肠道黏膜屏障、促进肠内毒素排出、减少肠道毒素吸收，既是减轻患者中毒症状、为患者赢得救治时间的有效措施，亦是促进患者肠道功能恢复、早期进食的关键步骤。入科后即给予禁食、胃肠减压。并于当天起予胃管注入38℃大承气汤200 ml，保留4 h 后继续减压，每12 h 1 次；第2 天起予大承气汤保留灌肠，每12 h 1 次。大承气汤主要组分包括大黄、枳实、厚朴和芒硝，中医认为大黄可通便泻热、涤荡肠胃，枳实具有破气行滞、润燥软坚之效，厚朴可化湿行气、温中止痛，芒硝可泻下通便、清火润燥[6-7]。国内研究证实，大黄能提高胃肠道黏膜内pH 值，改善胃肠黏膜内血流灌注，活血止血，改善微循环。大承气汤可促进胃肠运动、抗菌、抗炎、保护组织器官，降低危重症患者MODS 发病率及病死率[8]。入院第3 天患者排糊状暗褐色大便约120 ml，后患者大便次数保持在每日或隔日1 次，入院第7 天停止中药灌胃灌肠；入院第10 天停止胃肠减压，给予经鼻胃管肠内营养；入院第17 天拔除气管插管后，予口服流质营养素，肠道功能恢复良好。

3.2 驱砷护理

3.2.1 药物联合CRRT 护理 二巯基丙磺酸钠对于常见的重金属中毒有良好疗效，亦被用于砷中毒治疗。慢性砷中毒通常采用肌内注射给药，而本例患者属于急性砷中毒，病情危重，需静脉给药。因此，在患者确诊为砷中毒后即遵医嘱给予二巯基丙磺酸钠375 mg 溶于100 ml 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每天1 次。患者持续少尿甚至是无尿，从入院开始即行CRRT 治疗。如何维持二巯基丙磺酸钠的血浆浓度，以促进体内巯基酶恢复活性，成为治疗和护理的关键。初期在静脉滴注二巯基丙磺酸钠时，予停止CRRT 治疗、还血。由于该药物的半衰期为30～45 min[9]，在药物半衰期过后会立即继续给予CRRT 治疗。治疗2 d 后复查患者尿砷有所下降，为避免反复上机和还血增加CRRT 治疗相关并发症，同时考虑到CRRT 耗材高、费用贵，每天更换管路也增加了患者的经济负担。经全科医护人员综合讨论，决定改为床旁CRRT 治疗与二巯基丙磺酸钠静脉输注同时进行，将药物经过CRRT 滤后端输入患者血液循环，并在当天第一次输注完后12 h 追加1次。严格按照CRRT 操作流程规范上机和做好各项管路维护的同时，明确给药时机，遵医嘱及时给药并严格记录给药时间和药物输注结束时间。计算滤后端给药剂量，准确给药，并且严格落实无菌原则。二巯基丙磺酸钠输注后可能会引起恶心、心动过速、头晕及口唇发麻、过敏等不良反应，患者早期处于昏迷状态，增加了药物不良反应观察难度，因此，护理人员必须密切观察皮肤情况、监测心率、血压、血氧饱和度，准确记录出入量。在确诊和用药早期患者尿量仍处于无尿状态，综合治疗15 d 后，尿量增至每天1800～2000 ml，肾功能明显好转，尿砷转阴。停止CRRT 和二巯基丙磺酸钠治疗。

3.2.2 血浆置换术护理 血浆置换术是通过机器将患者的血液引出体外，借助血液净化装置将血浆与细胞分离，同时弃掉血液中的各种代谢废物和毒素，并将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，以改善患者的预后质量[10]。本例患者由于中毒量大、时间久，毒素在机体吸收时间长，为进一步清除体内毒素，确诊当天即进行了血浆置换术。且由于患者病情危重，为避免不良反应，CRRT 与血浆置换术不可同时进行，在停止CRRT 治疗的间歇期进行血浆置换术。

（1）管路的护理：血浆置换有赖于稳定、通畅的静脉通道。该患者留置右锁骨下深静脉导管，在管路更换的过程中不仅要严格无菌操作，观察并记录穿刺点的皮肤情况，预防导管相关性感染，更要防止血栓形成，堵塞导管，在冲管、封管时都应先回抽导管前端液体，防止因置管时间长形成的血凝块堵塞导管。

（2）术前护理：护士认真查阅患者病历，了解患者的实验室指标，重点关注患者的凝血指标，并认真核对血浆的型号、数量，做好记录。

（3）术中护理：操作过程中给予持续心电监护，密切监测患者生命体征、呼吸机参数、末梢循环、跨膜压和动、静脉压的变化，及时处理报警情况。由于血浆置换时大量输入异体血浆，易导致过敏反应，主要表现为寒战、肢体麻木、皮疹等，通常会在置换血浆时遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20 ml、地塞米松静脉注射，既预防过敏反应，亦避免了抗凝剂与血清钙离子结合导致的低钙。

（4）术后护理：观察患者的一般情况和穿刺部位是否出现血肿，并复查患者的血常规、电解质以及肝肾功能情况。共给予1940 ml 新鲜冰冻血浆行血浆置换术，总耗时75 min。置换过程中及置换后患者无不良反应。复查血常规、电解质以及肝肾功能指标较前好转。

3.3 低钙的预防和护理

患者入院时就出现了电解质紊乱，严重低钙。在行CRRT 和血浆置换治疗时，一方面会将机体的部分钙离子排出体外；另一方面，当血液与滤器及体外管路接触后会激活凝血因子，使血小板吸附、活化、造成管路及滤过膜血栓形成，导致管路血流不畅，患者行CRRT 和血浆置换术都需要使用抗凝剂[11]。枸橼酸钠作为临床常用的抗凝剂，其出血风险较低；在重症尤其是有出血风险的患者中有较高的应用价值，其原理是通过与血液中的钙离子结合实现局部抗凝，进入体内后代谢快，不引起全身抗凝[12]。因此，枸橼酸钠作为该患者的首选抗凝剂，因为与钙离子结合，同样也导致了患者的低钙。低钙的早期表现为口唇麻木，而本例患者前期都处于昏迷状态，亦增加了病情观察的难度。因此，在护理过程中，不仅要严格记录患者的精确出入量，还需动态监测患者的血清钙离子情况，遵医嘱静脉泵入葡萄糖酸钙注射液并根据血清钙离子情况动态调整。钙剂对于局部皮肤刺激性强，外周静脉输注时注意观察患者局部皮肤情况，一旦有红肿，及时更换注射部位。该例患者在住院的过程中未出现严重低钙抽搐情况，出院时血清钙已处于正常范围。

3.4 出血的预防和护理

砷中毒明显损害患者的血液系统，早期血小板持续下降，凝血指标严重异常。为防止出血，采取如下护理措施：①遵医嘱输注血小板，并每日复查患者血常规，密切监测血小板变化。②在行CRRT治疗时，必须要让管路肝素化，防止从患者体内引出的血液在体外凝固，同时动态监测患者的凝血指标，并遵医嘱及时补充凝血因子。③严密观察患者各穿刺点的出血情况，经外周穿刺留置针时，封管液改为0.9%氯化钠溶液；静脉采血时，延长按压时间至15 min 以上，确保达到止血效果。左股深静脉置管后，穿刺点持续渗血，予拔除，给予持续加压包扎并用500 g沙袋压迫24 h后，穿刺点未再出血。④入院第4 天患者胃肠减压引流出咖啡色胃内容物120 ml，排黑色大便120 ml，遵医嘱给予特力加压素1 mg+0.9%氯化钠溶液50 ml 静脉泵入，5 ml/h，持续24 h，患者胃肠减压引流液转为黄褐色，未再排黑便。⑤密切观察患者的口腔黏膜是否存在出血点，吸痰时负压吸引力控制在40～45 kPa，动作轻柔，避免损伤气道，并观察痰液的颜色。患者住院期间未再出现其他出血事件，出院时血小板和凝血指标恢复至正常范围。

3.5 皮肤护理

皮肤损害是砷中毒的最常见表现[13]，本例患者皮肤损害表现为全身散在暗黑色红斑，左手背和左下肢还有散在水疱，且患者由于蛋白低，全身高度水肿。护理措施：①遵医嘱予白蛋白输注补充营养，提高胶体渗透压；②垫气垫床，每天温水擦拭皮肤，严格按照每2 h 翻身1 次，全身受压部位均给予美皮康保护，密切观察患者皮肤温度，拍照记录患者皮肤颜色并进行对比；③用无菌注射器抽吸大疱疱液，碘伏消毒后包扎，小水疱用无菌敷料及0.9%氯化钠溶液湿敷使其自行吸收。患者住院期间未发生压力性损伤事件，出院时皮肤红斑颜色淡化，水疱消退并结痂。

3.6 随访观察和指导

入院时患者神经损害较为严重，左上肢、双下肢肌力2 级，右上肢远端肌力4 级。患者基本情况稳定后转康复科行高压氧联合理疗促进神经功能恢复，29 d 后，患者左上肢、双下肢肌力4 级，右上肢远端肌力5 级。出院时，采用Barthel 指数量表评估患者自理能力，得分为54 分，属于中度依赖，生活大部分需他人照顾。由于患者出院时肝肾功能指标尚未完全恢复，告知患者多休息，清淡营养饮食。出院后1 个月患者在当地复查血常规、肝肾功能指标，仍有轻度贫血，肝肾功能较出院有所好转，Barthel 指数量表评分为62分，自理能力较前稍改善。帮助患者家属制订饮食清单，指导患者家属加强患者营养，增加摄入瘦肉、绿色蔬菜等含铁丰富的食物。针对患者当前自理情况，给其制订居家康复锻炼方案并说明注意事项，主要包括联合按摩、推拿锻炼其关节活动，采用康复用具循序渐进地进行自主活动和预防跌倒，并对患者给予鼓励和支持。随访至2 年，患者自理能力评分达到90 分。随访至今，患者生活完全自理，并能承担家务，重新回归社会，一般情况良好。