移动医疗在慢性心力衰竭患者家庭心脏康复中的研究进展

刘会 易琦峰 严谨 杨艳 孙梦圆 唐彬密 刘碧容

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指慢性心脏疾病患者逐渐表现出的心脏泵血能力下降，充足的静脉回流下心脏的搏出量依然不能满足人体的正常需要，或者依赖于充盈压的增高进行补偿的疾病[1]。据资料显示[2]，我国35～74 岁的心力衰竭患病者大概400 万人，北方地区的发病率约为南方的3 倍，城市地区高于农村。对超过1.50 万人的年龄范围在35～74 岁的居民调查发现，女性的患病率1.00%高于男性的0.70%[3]。因为多数患者在发病后没有及时进行康复治疗，引发病情反复和多次住院，带来较重的医疗负担[4]。对于该类疾病人群进行症状与预后的有效管理，寻找适合心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）的模式至关重要[5]。现阶段的CR 有以家庭、康复中心以及医院为主的形式。国外的CR 起步较我国早，处于比较成熟的阶段[6]。资料显示[7]，我国的CR 有较低的可用性，指出以家庭为中心的CR 模式对于心脏康复至关重要。以家庭为主体的CR 属于院外康复的一种形式，采取综合干预来降低相关危险因素的影响力[8]。家庭心脏康复模式使患者的延续性护理需求得到了满足，又可以和生活相结合，有希望成为院外康复的主要形式[9]。移动医疗技术在本质上属于智能移动终端下的医疗健康管理软件，为家庭心脏康复的指导提供了新的途径[10]。

1 移动医疗概况

移动医疗广义上的概念是借助移动通信技术为患者提供医疗相关服务与资讯，狭义的概念是应用软件与医疗服务相结合[11]。用户能够在家庭、社区、医院等环境中对生理状况进行随时监测，可以通过智能照护服务和在医务工作者的帮助下实现疾病的自我管理。移动医疗在近些年的发展速度较快，主要包括医疗应用程序（application program，APP）、远程医疗、便携式医疗设备等应用方式，涉及多个领域，如信息收集、病情监控、慢性病管理、护理等[12]。

2 移动医疗下的家庭心脏康复

近些年来移动医疗快速发展，应用方式有APP、可穿戴医疗设备、远程医疗等，涵盖了数据的收集、疾病的监控、护理和慢性病管理等多领域。CHF 患者在移动医疗下的家庭心脏康复自我管理内容有症状的监测、体质量控制、限盐和水、遵医嘱服用药物、定期锻炼等，成功的CHF 自我管理能够良好地防控心力衰竭的进展[13]。

2.1 APP

调查显示，全球九成左右的人主动借助APP 获取健康有关的服务。所以，借助APP 优化CHF 患者的自我管理有可能提高其治疗的依从性[14]。国外的研究指出了其包含五项功能：①评估。评估CHF患者的生理功能，依据结果将患者分为绿、黄、橙、红区，进行相应的反馈。②锻炼。给予CHF 患者锻炼的指导。③生命体征的监测。通过可穿戴的蓝牙传感器进行CHF患者实时监测。④CHF的健康信息。通过文字或者音频的形式提供自我管理内容。⑤数据。包括对CHF 患者体质量、症状、生命体征、运动参数波动趋势的显示。

2.2 远程健康系统

远程医疗是运用技术为远距离的患者提供医疗服务，能够使医疗服务的可及性得到提高，并且成本较低。国外开发了远程药物监测系统，包括远程监控的设备与监护中心，安装于CHF 患者的家中，其顶部为可拆卸的药箱，位于其下的摄像机能够将药物的图像传送至监控中心[15]。电子设备可以监测CHF 患者有无服药，未服用时会提醒，监护中心会与患者和家属进行联系，并后续跟踪。有的远程健康系统还会自动形成每月的依从性报告向医护端发送。国外学者开发的远程健康系统以提供CHF 患者自我管理的教育信息方式允许患者的实时报告和视频会议存在，对CHF 患者给予自我管理的干预[16]。

2.3 微信平台

微信平台为近些年来我国的CHF 患者自我管理中广泛应用的一种方式。资料显示[17]，九成左右的老年慢性病患者对于通过微信和医生或者病友交流的方式普遍满意。我国学者借助建立微信公众号形式，以图文、语音、视频的形式定期更新CHF 的自我管理相关内容，并且小组成员轮值在线答疑解惑，建立患者的个人电子病历档案，每日监测生命体征并上报，从而实现个体化指导。

2.4 其他

例如手机短信服务即SMS、结构化电话支持即STS 等，SMS 和STS 的优势为快捷便利、接受度高等，作用如下：一是教育，涉及CHF 患者的知识和病情加重的识别、药物相关知识、生活方式的优化、定期复诊等；二是提醒，对CHF 患者的服药等行为进行提醒[18]。上述两种方式能够满足偏远地区与知识水平不足CHF 患者的实际需求，有利于提高农村和老年CHF 患者的医疗服务水平，然而，该类方法由于无法面对面，从而存在依从性不足的弊端。

3 移动医疗下CHF 患者家庭心脏康复的效果研究

3.1 提高6 min 步行试验（6MWT）的距离与生活质量

CHF 患者活动状态下易呼吸急促、心慌、疲乏无力等，经常不敢活动，使运动耐力降低，并且其生活自理能力较低，容易反复发病和入院，患者的心理压力较高，导致了生活质量的下降[19]。一项包含11 项随机临床研究且包含700 余例患者的分析发现运动康复下死亡概率降低了39.00%[20]。由于移动终端越来越受青睐，有研究设计并教给了患者运动康复软件的运用方法，为患者提供了线上家庭心脏康复锻炼的指导和相关健康自我管控的内容，并且进行在线咨询服务；智能手环的佩戴能够提供心率等运动相关参数，实现动态监测患者的运动信息，准确性理想[21]。该研究[21]的对照组进行常规家庭心脏康复，观察组出院后通过运动康复APP 进行家庭心脏康复，对患者干预3 个月后，观察组的6MWT 距离更优，相关生活质量更好。

3.2 改善患者的心脏功能

N 末端B 型利钠肽原、左室射血分数、左心室舒张末期内径均为监测和预测心脏功能的指标，其中的N 末端B 型利钠肽原为激素，可以代表心室的张力，紧密关联于心室的压力、激素相关调节机制、呼吸障碍等，其水平的改变对心力衰竭的程度可以进行良好的反映；左室射血分数能够代表人体的心脏收缩力与储备力，能够在心脏功能的改善下含量逐渐提高[22]。有研究显示[23]，家庭心脏康复3 个月进行检测的N 末端B 型利钠肽原和左心室舒张末期内径明显降低，左室射血分数明显升高，效果优于常规的家庭心脏康复，提示移动医疗下的家庭心脏康复有利于改善CHF 患者的心脏功能。

3.3 提高患者的心脏康复依从性

CHF 患者的常规家庭心脏康复由于没有医务工作者的实时指导和提醒，配合依从性不高，患者无法科学地掌握锻炼量，降低了锻炼的成效[24]。基于移动医疗的家庭远程CR 能处理患者的多数家庭心脏康复的困难，后台的运行系统可以实时收录运动的心率、速度、时长等，根据运动处方对CHF 患者的运动康复计划进行指导，随时调整锻炼量，充分发挥锻炼的效果。并且，运动康复软件的自动提示与监督、远程指示及知识推送等功能，患者的接受度与依从性高。相关研究指出[25]，移动医疗下的家庭心脏康复患者依从性明显高于常规家庭心脏康复，提示移动医疗下的家庭心脏康复利于提高患者心脏康复锻炼的依从性。

3.4 提高自我管理的成效

移动医疗下CHF 患者的自我管理能够直接提高其自我管理的成效。国外的研究指出，移动医疗下CHF 患者进行了2 个月的自我管理，其成效明显高于常规的家庭心脏康复[26]。另一项研究中[27]，干预6 个月后，移动医疗下的家庭心脏康复患者自我管理水平明显高于常规的家庭心脏康复，但不具有统计学意义，建议将短信或者电话形式的自我管理项目补充进入患者的家庭心脏康复的管理内容之中。

3.5 降低心血管不良事件和反复入院概率

心血管不良事件和反复入院概率能够作为评估CHF 患者预后的指标，也可以良好地反映患者的自我管理能力[28]。国外报道指出[29]，移动医疗下CHF 患者的自我管理能够降低心力衰竭患者的反复入院概率。而且，另有研究指出[30]，较之常规的家庭心脏康复护理，使用移动医疗监测系统患者的再次入院概率明显降低，住院时间明显变短，服药依从率接近100.00%。

4 移动医疗下的CHF 患者家庭心脏康复的弊端和挑战

4.1 老年群体的接受度较低

老年群体为CHF 患者的重要群体，对移动技术的接受程度和运用能力方面不如年轻群体。研究指出[31]，互联网的快速普及下，老年群体、偏远地区的患者移动医疗服务接受度较低，但由于技术的简单指引、清晰度高等优势又被普遍渴望接触。建议研发团队简易移动设备，并在患病的早期对CHF 患者进行运用方法的讲解与培训，以协助该群体尽快适应和发展自身的信息化操作能力，偏远地区的患者，可嘱咐其家属协助或代替患者使用。

4.2 患者的安全有一定隐患

维护患者的个人信息安全为移动医疗的重要方面。目前的移动医疗软件质量存在较大差异，部分使用者个人健康相关信息存在被获取或者滥用的现象，患者对移动医疗技术产生不信任，增加了政府的监管难度系数[32]。应严格制订移动医疗市场的准入标准，严格把关，对行业资质进行审查，严格验证医务人员和患者的身份信息，制订出详细的移动医疗监管相关法律法规，提高监管的力度与效果。

4.3 依从性不强

如今移动医疗软件的亲和力缺乏、信息更新滞缓、在线沟通缺乏等，使CHF 使用者普遍存在使用时间较短的问题，软件粘性不高[33]。所以，研发团队在设计软件的功能板块时，除了核心功能以外，可借助算法生成CHF 患者比较感兴趣的信息板块，如CHF 的科学与误区、日常小贴士、疾病健康养生等。此外，对软件进行专业化管理，对其中的内容定期更新，并择取临床专业人员对其质量定期审核与监督。而且，建立起软件的轻社交板块，既可以提高医患互动的信任度，又可丰富使用者的同伴支持资源。

4.4 干预的内容局限性较大

现阶段，提供给CHF 患者的家庭心脏康复自我管理的健康宣教内容多为疾病知识、药物服用指导等，疾病所处阶段的动态变化、处方调整及时性的指导不足，干预局限性较大，远期的效果不能得到保证[34]。所以，今后需要充分利用移动医疗为CHF 患者制订个性化干预方案。

5 小结

移动医疗下CHF 患者的家庭心脏康复已经得到一定的应用，有利于提高患者的锻炼、服药、膳食等执行力，保障患者健康安全，早期发现病情变化及时干预，为CHF 患者心脏功能与生活质量的改善提供干预方向，并且促进慢性病院外健康管理质量的提高。然而移动医疗的弊端和挑战不可忽视，应做好受众的调研，充分保障用户隐私与安全，应用设置简易化，内容与形式不断更新，向更加人性化与智能化的方向发展。