1 例颅内静脉窦血栓形成合并永存左上腔静脉患者留置PICC 的护理

沈洪萍 于龙娟 李冬梅 黄建业

颅内静脉窦血栓(cerebarl venous sinus thrombosis,CVST)是由多种因素引起脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为主的脑血管疾病，发生率约为0.5%～2%[1]。血栓堵塞容易造成脑水肿、颅内压增高、癫痫和脑出血等并发症，需要行脱水降颅压、抗凝、抗癫痫和血管内治疗等。常用脱水药是20%甘露醇，此药对血管刺激性强，易造成静脉炎，一般临床使用中心静脉导管行输液治疗。外周中心静脉置管（PICC）能保证长期输注或输注刺激性药物患者静脉治疗的安全性和有效性。导管尖端最佳的位置在上腔静脉的下三分之一处[2]。如果患者血管发生畸形，导管进入患者体内后异位导管的发生率将会提高到6.7%[3]，异位导管发生后需重新置管或调整，但对于永存左上腔静脉的患者，应采用如超声影像、胸部CT 增强扫描其他定位方法辅助诊断，确诊后选择心血管造影检查。医院脑血管病内科病区从2019 年3 月—2021 年7 月行PICC 置管术80例中患者发现1 例永存左上腔静脉患者。颅内静脉窦血栓形成合并永存左上腔静脉留置PICC 的护理要点及护理措施，现报告如下。

1 病历介绍

患者，男性，31 岁，因“突发双眼视力下降、头痛14 d”于2021 年6 月29 日10:00 收治于我科病房治疗，既往有肠梗阻及先天性唇腭裂病史。1 月前有饮酒后摔伤病史，未就诊。6 月16 日9:00无明显诱因突然出现双眼视力下降，表现为视物模糊，伴头痛，为后枕部胀痛，无恶心呕吐，无肢体无力等不适，至如皋人民医院眼科就诊，考虑为视神经病变、屈光不正。6 月18 日至南通附属医院住院治疗，病程中视物模糊进行性加重，头痛加重，伴恶心，无呕吐，6 月21 日开始出现双眼不能视物，无光感，6 月22 日行腰椎穿刺术提示颅内压＞400 mmH2O，予甘露醇脱水后自觉视物有光感，头痛稍有好转，6 月24 日行头颅MRA 提示颅内动脉及其分支未见明显异常，MRV 提示上下矢状窦、双侧乙状窦及横窦未见明显充盈缺损，予甲强龙1 g 加入生理盐水500 ml 中静滴，连用3 d 后，患者自诉视物及头痛无明显好转。6 月26 日转至我院急诊，6月28 日行头颅CT 提示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦密度增高，急诊拟诊断为颅内静脉窦血栓形成，予抗凝治疗；6 月30 日脑动静脉CT 增强造影提示上矢状窦及右侧横窦多发充盈缺损影，头颅MR 平扫提示颅内静脉窦血栓形成伴双侧顶叶急性淤血性脑梗死可能，7 月1 日行腰椎穿刺，脑脊液压力为340 mmH2O，需长期使用脱水药降颅压治疗，治疗方案：20%甘露醇125 ml 8 h 1 次，甘油果糖250 ml 每天2 次。经过医师、患者和家属同意后7 月1日PICC 专业护士使用塞丁格穿刺技术留置左侧肘下正中静脉耐高压单腔PICC 管，穿刺体内刻度55 cm，外露长度0 cm，胸片提示PICC 管头进入左侧内乳静脉可能，管头不在位。请输液管理委员会专家会诊，建议行心脏超声和左侧胸部侧位片。7 月2 日患者的心脏超声提示冠状静脉内径增宽，宽约2 cm，冠状静脉至右心房内可见PICC 管回声，胸部侧位未见明显异常，会诊后考虑患者永存左上腔静脉可能。因费用问题，患者拒绝行胸部CT 增强和心血管造影检查。追问病史，患者自诉其女儿胚胎时期就存在双上腔静脉。经多学科会诊建议PICC置管往外拔3 cm，体内刻度为52 cm，外露3 cm，PICC 管头位于左侧冠状静脉。回抽可见回血，输液时患者无不适主诉。住院期间按照PICC 护理常规操作给予患者输液治疗。7 月6 日眼科会诊，查体双眼远视力：右眼无光感，左眼有光感，双眼瞳孔散大，对光反射消失，视盘边界欠清，血管变细，可见散在出血点，视网膜平伏，建议弥可保口服，每天3 次，眼科随诊。7 月7 日头颅MRV 提示上矢状窦及右侧横窦局部纤细，充盈缺损影，提示上矢状窦血栓进展，脑血管外科医师会诊后建议行DSA造影备静脉溶栓治疗。7 月8 日在全麻下行脑血管造影+脑静脉窦接触性溶栓，术后转至重症病房继续治疗，带入尿管和右侧股静脉置入鞘管，内有微导管及导引导管，阿替普酶42 ml 以1 ml/h 微泵注入,生理盐水24 h 持续冲洗管路。7 月11 日复查DSA显示上矢状窦、右侧横窦显影良好，回流速度基本正常，静脉窦较术前明显通畅，溶栓治疗有效，拔除微导管和鞘管，患者右眼视力模糊，左眼可视物，间断主诉头痛，头痛可忍受。

2 护理

2.1 颅内压增高的护理

患者住院前和住院后的两次腰穿都提示颅内压高，均大于300 mmH2O，密切监测患者意识、瞳孔、生命体征和神经体征的变化，观察患者头痛有无加重、有无恶心呕吐、意识障碍、烦躁不安、呼吸不规则、视神经乳头水肿、血压高等脑疝的前兆。患者入科后间断主诉头痛，使用20%甘露醇125 ml 静滴和去痛片1 片口服后，头痛缓解；视物模糊加重，需要积极降颅压治疗；因颅压高，需要卧床休息，床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流[4]；避免情绪激动和用力咳嗽；床上解大小便，大便困难时使用开塞露纳肛，避免患者用力解大便诱发脑疝的发生。

2.2 腰穿护理

CVST患者颅内压一般在250～300 mm H2O之间，颅压较高时进行腰椎穿刺术可有脑疝的风险[4]，一般穿刺前医师指示静滴20%甘露醇125 ml，患者及家属签署知情同意书后方可进行。腰穿术后去枕平卧4～6 h，卧床期间不可抬高头部，适当转动身体，预防穿刺后头痛发生，协助患者多饮水，保持穿刺部位的纱布干燥，密切观察患者穿刺部位有无渗血、渗液，24 h 内不宜淋浴。

2.3 脑血管造影及鞘管的护理

静脉溶栓，即在静脉血管内应用溶解血栓类药物，以达到血管再通的目的。阿替普酶是常用的静脉溶栓药物。进行导管内溶栓治疗，多在介入下埋置静脉导管，进行局部溶栓治疗。该患者行DSA 后确定血栓的部位和程度，然后经右侧股静脉将微导管置入窦内，持续泵入阿替普酶。局部接触溶栓治疗适用于静脉窦血栓形成时间短、血栓机化不明显的患者，或抗凝治疗效果不佳的患者[1]。

2.3.1 术前护理 完善术前各项检查，准备术中用药，常规备皮；测双侧足背动脉搏动情况，做好标记；向患者和家属详细讲解溶栓治疗的方法；制定针对性护理计划，行术前健康教育；全麻术前禁食24 h。

2.3.2 术后护理 患者于7 月8 日23:00 术后带入右侧股静脉鞘管，内有微导管及导引导管，生理盐水500 ml 持续缓慢冲洗，阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，根据凝血结果动态调整阿替普酶的微泵速度，穿刺部位鞘管用敷料妥善固定，保持导管通畅，穿刺部位应保持清洁干燥、无菌，观察患者敷料有无渗血，避免导管挤压、卷曲、堵塞、脱出、移位和折断等发生；右侧腹股沟股动脉穿刺处予无菌纱布覆盖后再予加压器加压，不宜过紧或过松，预防血肿和出血发生；右下肢制动24 h；观察动脉穿刺远端的血液循环状况，如皮肤的颜色、温度，测双侧足背动脉搏动，1 次/h，持续6 h；患者咳嗽应按压穿刺处伤口，防止出血发生；右脚予软枕抬高，再予约束带保护；患者感觉全身酸痛，可交替更换体位，帮助患者向患侧翻身60°或向健侧翻身20°～30°，髋关节伸直，小腿可弯曲，健侧下肢自由屈伸，告知患者足趾予背屈运动，床上抬臀运动，护士定时帮助患者按摩腓肠肌，预防下肢深静脉血栓形成。7 月10 日复查DSA，患者主诉右侧腹股肿胀疼痛，皮温和感觉功能均正常，予调节加压器，复查血常规和凝血，血检验提示白细胞计数16.34×109/L，血红蛋白101 g/L，血小板计数102×109/L，纤维蛋白降解产物15.53 μg/ml，血浆D-二聚体6.16 μg/ml，考虑下肢静脉回流障碍所致的肢体肿胀，继续微泵阿替普酶，必要时复查DSA，7 月11 日查体发现患者右下肢皮肤张力高，患者主诉疼痛，立即行DSA 复查后拔除鞘管和微导管，停用阿替普酶微泵，患者疼痛感较前好转。观察患者有无其他部位的出血发生，警惕颅内出血发生，如果患者出现血压高、剧烈头痛、意识障碍，肢体瘫痪等，提示颅内出血的可能，立即通知医师，做好手术治疗准备[5]；及时复查凝血指标，确定患者有无出血倾向的发生。患者接触溶栓术后自诉左眼可视物，右眼视物模糊，头痛较前减轻。

2.4 用药护理

2.4.1 脱水药物的护理 患者因颅内压高，使用20%甘露醇和甘油果糖降颅压。甘露醇属于高渗性药物，刺激性强，容易诱发静脉炎，早期使用留置针，患者主诉有疼痛感，穿刺PICC 置管后未再主诉。观察患者皮肤弹性，预防患者脱水过度；住院期间定期复查肾功能，观察患者尿量，均在正常范围内，皮肤弹性好。

2.4.2 抗凝药物的护理 6 月28 日患者使用依诺肝素钠注射液4000 U 每12 h1 次皮下注射，护士采用正确的注射方法，以预防患者皮下出血和硬结发生[6]；注射角度垂直注射，降低患者疼痛感[7]；每次注射轮换注射部位，使用腹部皮下注射定位卡，可以预防同部位重复注射发生[8]，一般临床使用1～2 周，根据患者病情和凝血指标决定。患者出院后予华法林钠片抗凝治疗，不能自行调整剂量。阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，微导管管径短，管路长，管腔内有回血，肉眼无法看到，保持生理盐水通畅，流速均匀至关重要。使用以上药物护士均要观察患者意识、瞳孔、生命体征，有无牙龈、皮肤黏膜、鼻出血以及有无血便、血尿等发生，尤其要警惕颅内出血的发生，还要及时监测血常规和凝血功能，及时查看血检验结果，凝血酶原时间保持在30～40 s[5]，活化部分凝血活酶时间保持在50～60 s。患者脐周注射部位可见皮下瘀点，随着时间自行消退。患者在溶栓和抗凝过程中未见致命性出血[8]。

2.4.3 抗癫痫药物的护理 观察患者有无诱发癫痫的因素发生，口服抗癫痫药物时，及时监测肝功能和血药浓度。患者住院期间口服左乙拉西坦片0.5 g 和丙戊酸钠缓释片500 mg，每日2 次，肝功能和血药浓度均正常。

2.5 导尿管的护理

患者因手术需要留置导尿管，准确记录出入量，每日两次会阴护理，留置导尿期间护士需观察患者的尿液色、质、量；全麻24 h 后患者可以多饮水，预防尿路感染发生；患者使用抗凝药期间，尿液颜色均为黄色，尿常规结果均正常。

2.6 PICC 置管的护理

2.6.1 加强健康教育 PICC 置入成功后，患者及其家属应了解永存左上腔静脉和PICC 的相关知识，增加患者对血管特征及PICC 置管的了解，并告诉患者如何例行维护PICC 置管，穿脱衣服要轻柔，着衣时先穿有穿刺的一侧，脱衣服时应该后脱有穿刺的一侧，平时可以在上肢套1 只洁净的长筒袜，也可以使用弹力绷带，保护好导管，便于穿脱衣服；穿刺处上肢禁止测血压，提举重量不超过2 kg，预防PICC 断管发生；教会患者握拳、旋腕等功能锻炼，预防相关血栓的发生。患者住院期间均未发生上述情况。

2.6.2 导管维护 严格无菌操作；使用酒精时严禁触摸导管；严禁用小于10 ml 的注射器冲、封管或者给药；不要将部分外导管人工移入体内；禁止重复使用连接器；维护时观察患者贴膜有无潮湿、脱落、污染；穿刺点有无发红、肿胀、渗出；沿静脉走向有无条索红肿、疼痛；定期测量穿刺侧臂围并记录。输液前用生理盐水10～20 ml 冲洗导管。输液后用生理盐水20 ml 连续脉冲注射。当生理盐水剩下2～3 ml 时，直接推动注射器活塞以分离注射器（即脉冲冲管加正压封管）[9]。

2.6.3 导管移位的观察 应特别注意PICC 导管外露长度和PICC 置入体内长度，并密切注意导管移位的表现，根据倪萍萍等[10]报道，导管移位的分类包括两种情况：导管移入体内和导管移出体外，表现不同。患者应用思乐扣加固，防止导管移位。

2.6.4 建立病例档案 建立专病信息数据库[11]，除了记录病人的姓名、联系方式、家庭住址等一般资料及病情相关资料外，还要记录患者使用何种方法留置PICC、PICC 导管类型、型号、置入体内刻度、导管外露长度、导管头端位置、置管日期、置入手臂、肘上10 cm 处的臂围、过程中的调整、有无行心脏超声等。医疗记录显示是永存左上腔静脉患者，为后续治疗提供参考。置管后定期随访，可及时发现潜在风险，及时干预。随访时间为置管后24 h 内，无特殊情况下每月随访1 次。

2.7 心理护理

患者年轻，心理负担重，头痛和视力下降明显，产生紧张和焦虑，护士多给予鼓励和支持，举例既往成功治愈案例，使患者积极配合护理；疫情期间只有1 位家属陪伴，护士对家属心理护理也很重要，家属要用积极乐观的态度对待患者；鼓励患者子女跟患者视频聊天，获得精神支持，有利于疾病的早期康复。

2.8 健康指导

CVST 患者容易复发，也需长期抗凝治疗，定期复查很重要。血检验包括血常规、肝功能和凝血功能。使用抗凝药物口服期间，按照医师的建议服药，未经允许不要停药，不要自行增减剂量，保持INR 数值在2～3 之间，观察有无出血倾向，用软毛牙刷，电动剃须刀，清淡饮食，多食新鲜绿色蔬菜和水果，饮水量在2000 ml/d 左右，保持大小便通畅，排便困难时使用开塞露纳肛门，避免情绪激动和用力咳嗽，预防感染发生，保证充足的睡眠，心理状态健康，有利于疾病的恢复。

3 小结

CVST 病情变化快，病因复杂，病死率高，临床表现缺乏特异性，主要治疗方法包括抗凝和静脉溶栓，对护理要求高，护理人员除了接受前沿知识，还要具备预见性评估能力，及早发现脑疝的前驱表现，为抢救赢得最佳时机，发现异常及时汇报，积极处理，同时做好用药护理，保证患者安全。

永存左上腔静脉，又称双侧上腔静脉畸形，是胎儿期左前主静脉未与左Cuiver 管闭合而形成的，多流入冠状静脉窦，此开口于右心房，通常有冠状静脉窦扩张；罕见的永存左上腔静脉在左心耳和左上肺静脉之间开放；很少转移到左肺静脉。当左头臂静脉发育异常狭窄，左颈总静脉和左锁骨下静脉汇合后不能斜流至右上腔静脉时，在主动脉弓与左肺门之前向下移动，从左上肋间静脉和半奇静脉接受血液，然后通过心包和心脏连接，形成所谓永存左上腔静脉[12]，在正常人群中的发生率为0.3%～0.5%，在先天性心脏患者中的发生率为4%，多数并无临床表现，在体格检查及治疗检查时可发现，在中心静脉置管过程中可因导管进入左上腔静脉而被发现[13]。左上腔静脉患者在临床科室碰到较少，遇到后科室相关负责人要做好详细记录，为以后护理同类患者打下基础，保障特殊患者的医疗安全。颅内静脉窦血栓形成合并永存左上腔静脉患者临床上更是罕见，留置PICC 后血栓的风险更大，规范使用抗凝药治疗，及时监测凝血功能和血常规，预防出血和深静脉血栓的发生。针对此类患者，留置PICC 置管前需详细评估血管和了解患者有无家族遗传史，提前做好干预，确定最佳的置管方案，置管过程中观察患者有无不适主诉，置管后及时拍片，如遇导管头端位置不在位，及时请教，多学科合作，确保患者的医疗安全。