维持性血液透析患者心理弹性的研究进展

尹艳茹 周洪昌 宁云凤 高婷婷

维持性血液透析（MHD）是终末期肾衰竭（ESRD）患者最常用的治疗方法[1]。随着生活节奏的加快及个人生活方式的转变，与慢性肾脏病相关的风险因素(如高血压、糖尿病、肥胖等)也随之增加，全球大约有300 万人通过透析的方式维持生命[2]。据调查结果显示，截至2017 年年底，我国透析患者约59.6 万例，其中51 万例为中心血液透析（HD）患者，8.6 万例为居家腹膜透析（PD）患者[3]。与此同时，我国MHD 患者的人数逐年上升且呈年轻化趋势，每年新增ESRD 患者12 万人，其中80%为青年人[4]，这给患者、家庭及社会带来了巨大的负担。据估计，接受血液透析治疗的患者人数每年增长超过10%[5]，我国有超过80%的ESRD 患者选择使用MHD 治疗方式维持生命[6]。但是，在透析过程中由于频繁穿刺、透析时间长、透析次数多、透析不充分、透析中易产生多种并发症（如低血压、肌肉痉挛、钙磷代谢失调等）及对未来的不确定感等原因极易导致患者产生多种不良情绪[7]，如焦虑、抑郁、无助感、沮丧感等。另外，每周固定多次透析及长期用药花费了巨大的人力、物力、财力，给家庭带来了沉重的经济负担，患者会对家人产生内疚感，严重者还可导致自杀行为的产生[8]。因此，解决血液透析患者的心理问题、提高其生活质量是一项重要任务。心理弹性是指当个体遭遇外界不良环境（如逆境、苦难、创伤、重大压力等）时，仍能在行为及心理上做出积极的反应与适应[9]，从而提高个人的幸福感、促进心理成长。研究表明：MHD 患者的心理弹性水平与生活质量密切相关，通过多种干预措施改善患者的心理弹性水平，有助于改善患者的消极情绪、促进对逆境的适应、从而对生活产生积极影响[10]。本文以心理弹性理论为指导，探讨了MHD 患者心理弹性的研究现状及其影响因素，为提高MHD患者的心理弹性水平，改善生活质量，促进身心健康提供参考。

1 心理弹性概述

1.1 概念

20 世纪70 年代，美国心理学家 Anthony 等[11]最早提出心理弹性（Resilience）的概念。随后，美国心理学会（APA）[12]将心理弹性定义为个人在恶劣环境（逆境、创伤、威胁、巨大压力等）中仍能保持积极的情绪和良好的适应能力，最终表现出积极的结果。目前，心理弹性的概念还无统一的定义。根据内涵不同，可以划分为3 个定义：结果性定义、能力性定义和过程性定义。结果性定义指个体遭受创伤、逆境或处于恶劣的环境中，仍能以良好的心理适应外在不良环境并积极向上发展这一结果；能力性定义指个体承受消极变化的同时表现出良好适应能力；过程性定义指个体在遭受重大压力和危险时迅速恢复和成功应对的过程，是一个变化发展的动态过程（较多研究者认同的观点）。心理弹性的核心要素有两个[13]：①身处逆境；②良好适应、成功应对。

1.2 特征

心理弹性的四个特征:意识性、互动性、整合性、差异性。意识性指表现为主体具有主观能动性并对外部刺激做出积极、主动的反应；互动性指表现为既受主体外在因素控制又能能动地反作用于外部刺激；整合性指心理弹性是主体心理上和行为上的应答，是主客体心理及行为结果的统一；差异性指心理弹性不是一成不变的，它会随着外部刺激表现出平衡性、灵活性等特点。

1.3 内在结构

心理弹性的两个关键性因素：危险性因素 、保护性因素。危险性因素是个体面对外界不良刺激无法正常发展，最后导致生理、心理、认知等不良的结局发生；保护性因素是外部因素及资源能够促使个体向有利的方向发展。

2 MHD 患者心理弹性水平的测量工具

国内常用于评价MHD 患者心理弹性水平的测量工具有心理弹性量表（CD-RISC）、简易心理弹性量表（CD-RISC 10）、成年人心理弹性量表（RSA）和心理弹性量表（RS）。

2.1 CD-RISC 量表

CD-RISC 由美国心理学家 Connor 等[14]编制，此量表共25 个条目，5 个维度。使用 Likert 5 级评分，单项得分0～4 分，总得分0～100 分，得分越高，心理弹性越强。该量表常用于患者和普通人群心理弹性水平的测定。2007 年Yu 等[15]将CD-RISC 量表汉化后用于适合本国人群特点的心理弹性水平测定，包括社区人群、门诊患者、临床患者、护士以及焦虑和应激障碍患者，信效度较好。Campbell 等[16]将原量表CD-RISC 简化为CD-RISC 10，该量表条目数为25 个，分为3 个维度（坚韧性、适应性、目标实现），得分越高，心理弹性越强。董英等[17]研究得出心理弹性对血液透析患者的心理健康产生重要的影响，与谷卉等[18]研究结果一致。

2.2 RSA 量表

RSA 由 Friborg 等[19]在2003 年研制，共37 个条目，5 个维度，采用Likert 5 级评分法，得分越高，说明心理弹性越强。2005 年Friborg 等[20]改进原始量表，形成 RSA-33items 量表。随后，RSA-33items量表在2008 年被杨立状等[21]汉化，汉化后的量表共33 个条目，6 个维度。采用 Likert 5 级计分法，得分越高，说明心理弹性越强，该量表已被广泛应用于各个群体。

2.3 RS 量表

RS 由美国护理学家Wagnild 等[22]在1993 年编制修订，包括3 个维度（个人能力、接纳自我、生活维度）,此量表在国外应用最广，被认为是测量心理弹性水平的著名工具之一[15，23]。Lei 等[23]将RS 量表汉化，其中包括25 个条目，2 个维度。使用 Likert 7 级评分法，每个条目赋值范围1～7 分，总分25～175 分,分数越高,心理弹性越好。该量表更适合对于青少年心理弹性研究。晃粉芳[24]也对RS 量表进行翻译修订，出版多个不同版本，已广泛应用于成年人和未成年人心理弹性水平的测定。

3 MHD 患者心理弹性的研究现状及影响因素

3.1 MHD 患者心理弹性的研究现状

随着心理学及积极心理学的快速发展，心理弹性作为心理学及积极心理学的重要研究内容，已广泛应用于医疗领域。国内对于癌症患者、慢性病患者等人群的心理弹性研究起步较早、研究较多且研究方法相对成熟[25-27]，但对MHD 患者心理弹性的研究相对较少。目前，国内学者多数研究MHD 患者普遍存在的心理问题、心理护理以及分析心理弹性与某些变量的关系。现有研究结果表明：中青年MHD 患者[28]及老年MHD 患者[29]的心理弹性水平明显低于普通人群。因此，有必要对MHD 患者心理弹性进行深入的研究。

3.2 MHD 患者心理弹性的影响因素

人是一个有机整体，会受到内环境、外环境等多种因素影响。心理弹性也会受到保护性因素和危害性因素的双重影响[30]。影响MHD 患者心理弹性水平的因素主要有：①MHD 患者的内部因素[31]：包括性别、年龄、婚姻情况 、个人性格 、自我效能及文化程度等；②MHD 患者的外部因素[32-33]：包括透析时长、生活质量 、社会支持 、家庭经济水平及医疗支付方式、社会角色与职能 、并发症情况等。影响因素不同，心理弹性也会显著不同。

3.2.1 MHD 患者心理弹性的保护性因素 年龄的增长、良好的性格、较高的文化水平及对疾病深入的理解会使患者的心理弹性越好[34]；稳定的工作、较高的经济收入、和谐的家庭氛围、社会的尊重与支持、医疗报销等可以提高心理弹性水平，可能与患者承受的经济压力较小、顾虑较少有关[35]；保护性因素是目前研究的重点，它可以提高MHD 患者的心理弹性水平、降低负性情绪、促进身心健康，从而提高患者的生活质量。

3.2.2 MHD 患者心理弹性的危险性因素 与个体有关的因素，如不良的生理、心理、情感等；外部环境多为家庭和社会因素，如不和谐的人际关系、家庭经济水平较低、昂贵的治疗费用、疗效不佳等因素[36]；危险性因素会降低患者的心理弹性水平，对心理健康产生不利影响。

4 MHD 患者心理弹性的干预方法

在临床实践中我们的服务对象是人，而医学的本质是人文，血液透析专科护士要有人文关怀意识，做到以“患者为中心”。不仅需要提高护士自身的理论水平、透析技术、服务态度、更需要关注血液透析患者的心理问题，对患者及时进行有效干预，缓解心理压力，解决心理问题。目前，常用的干预方法有认知护理干预、感恩干预、个性化心理干预 、社会支持与沙盘游戏疗法等。

4.1 认知护理干预

朱艳丽[37]将认知护理干预模式应用于MHD 患者的干预中，得出认知护理干预能提高患者的心理弹性水平，提高患者对环境的调控、适应能力。Yu等[38]在研究也得出，认知护理干预能够减轻患者的焦虑、抑郁等负性情绪。干预方法:与患者积极主动沟通以了解其内心真实想法；支持、尊重患者，与其建立起信任关系；及时纠正不良认知，让患者意识到良好的心理因素在疾病转归过程中具有重要促进作用；根据心理弹性量表及时评估患者的心理状态，根据评估结果确定其精神需求并采取有效的干预措施；对于保护性因素（乐观、自强以及坚韧等）应给予强化，以提高患者对外界的调控能力，对于危险性因素及时给予心理干预，鼓励患者表达内心想法与不满，指导患者学会控制情绪及放松训练的方法，如使用音乐生物反馈治疗仪[39]，积极与家属沟通交流协调好与家庭成员的关系，多介绍成功病例增强治疗的信心。其次，做好疾病知识讲解及开展多种形式的健康科普教育活动以满足患者身心需要，鼓励患者参加社会活动，增强社交能力。

4.2 感恩干预

在彭巧英[40]的研究中显示：感恩干预能提高MHD 患者的感恩水平及心理弹性。胡倩倩等[41]在研究中也发现，感恩干预能够减轻患者的自我感觉负担、增强其感恩情绪，此结论与Siroisf 等[42]研究结果一致。感恩干预是在多种理论基础上提出的，主要包括以下部分:①感恩倾听:耐心倾听并记录患者的倾诉，在此过程中引出患者的感恩情绪，每周干预 2 次，每次30 min;②感恩演讲:血液透析中心每周定期举办以感恩为中心的活动,活动内容是演讲关于自己及身边的感恩事例，时间为20 min，使患者形成珍爱生活、珍爱生命、懂得感恩、学会感恩的意识;③感恩沉思:提醒患者在睡觉前15 min 尽量回忆当天的美好事情，并回想当时的感恩体验;④感恩记录：鼓励患者每天记录积极美好的经历，列出想要去感恩的人和事；⑤感恩拜访：指导患者积极主动与他人沟通并在生活中分享乐事和趣事，受到朋友、同事的帮助时及时向他们表达感激之情;节假日时主动向别人送上祝福话语;感恩干预是积极的心理干预，能够促进患者形成良好的人际关系、提高自我认同感。

4.3 个性化心理健康教育

Espahbodi 等[43]研究显示,个性化心理健康教育能够提高患者的心理弹性水平，降低不良负性情绪的发生。血液透析护士要有同理心、人文关怀意识，要充分意识到血液透析患者是一类特殊的患者。要以患者为中心，用简明易懂的方法向患者及家属介绍血液透析的治疗过程、饮食营养、回归社会等相关知识；使患者正确认识疾病，纠正对疾病的错误认识；加强心理健康指导以保持患者心理平衡，耐心聆听患者的心声，解答他们的疑问；给予患者自主权，鼓励患者积极参与到治疗工作中；密切观察患者的心理变化，及时进行个体化心理评估，根据患者的心理特点、文化程度、对疾病的认识及心理评估结果，制定个性化干预方案，必要时向专业心理治疗师寻求帮助；充分利用互联网的功能（如传递文字、视频、在线交流等）提供患者个体化心理健康咨询途径，监督患者培养健康的生活方式，鼓励患者做适合自己的运动如有氧运动蹬脚踏车进行抗阻训练[44]，以改善体能水平、促进身心愉悦、提高生活质量。

4.4 社会支持

心理弹性水平与社会支持密切相关，社会支持越大，心理弹性越强[45]。Yueh Miny[8]等在研究中发现：抑郁症状与社会支持和心理弹性之间存在显著的负相关。社会支持主要包括家人、朋友、同事、社会等的物质及精神的帮助与支持。医务人员要积极与家属沟通交流、尊重理解血液透析患者，透析结束后主动询问患者的内心感受并进行心理疏导，提供充分的情感支持；运用整体护理方式为患者提供安全的治疗方式、高质量的服务；家人应积极、主动地与患者沟通交流，了解患者的内心世界，满足其合理需要，形成良好的家庭氛围，让患者有归属感、安全感和幸福感；社会支持更需要朋友及社会人士的情感支持，朋友和同事应多关心、安慰患者，给予力所能及的支持与帮助，经济状况是影响患者心理弹性的主要因素[35]，国家和社会机构可以加强医疗卫生的投入，提供全面的医疗支持以减轻患者的家庭负担，使患者以最佳的心态对待生活。

4.5 沙盘游戏疗法

郭莉等[46]在研究中将沙盘游戏疗法应用于MHD 患者的心理干预中，发现沙盘游戏疗法能够减轻患者的负性心理，提高正性情绪。其方法是在常规的护理基础上进行沙盘游戏疗法，每周 1 次，每次 50 min。首先准备好所需工具包括：干、湿沙盘各1 个（各乘半箱沙子），采用“正念冥想式指导语”患者逐渐进入游戏状态，指导语的选择要与个人情况相适应，同时播放舒缓的轻音乐及24 个充满正能量的词语，如爱与希望，接着就是摆沙盘游戏。患者在摆沙盘时能把无意识内容表达出来，患者的焦虑、抑郁等不良情绪在整个过程中可以释放，内心的痛苦可以发泄，从而减轻负性情绪、促进身心健康、拥有精彩生活。

5 小结

作为积极心理学的重要内容和研究热点，心理弹性对患者的身心健康具有重要影响。目前，国内学者已致力于血液透析患者心理弹性与其他变量的实验性研究，取得了一定的成果。但是在研究过程中还存在一些不足：①对于血液透析患者心理弹性水平的既往研究中多以实验性研究为主，质性研究较少，研究者可使用访谈法（如结构化访谈、半结构化访谈等）、观察法等对血液透析患者的心理弹性进行更深入的研究；②关于提高患者心理弹性水平的针对性干预措施相对较少且对于干预效果的质量评价没有一致、明确的衡量标准。因此，为全面、深刻地评价干预效果，研究和制定有效的评估工具很有必要；③在既往的研究中显示：性别对心理弹性有重要影响。但是，男性患者和女性患者哪个心理弹性水平更高，尚无确定答案[17,31]，需进一步研究探讨；④心理弹性水平的测量工具多为国外汉化而来，缺乏血液透析患者专用的心理弹性量表，因此，对于符合我国血液透析患者本土化的心理弹性测量工具有待开发。总之，增强心理弹性水平是维持血液透析患者心理健康的重要因素之一[47]。为提高患者的心理弹性水平，减轻患者、家庭、社会的负担，让患者以更加积极的态度面对生活，还需要医务人员不断努力。