加速康复外科理念在腹腔镜阑尾切除术中的应用体会

杨明，李兴杰，张丹妮，高玉凤，王鹏

（北京朝阳中西结合急诊抢救中心普通外科，北京 100020）

急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症，以转移性右下腹痛、恶心、呕吐为典型表现。目前临床上以腹腔镜阑尾切除术为主。因腹腔镜阑尾切除术相对简单，因此，临床上关于应用加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）干预的研究较少。但急性阑尾炎手术患者仍存在手术创伤及术后并发症的发生风险，因此，多学科综合理论引导下的ERAS干预对于患者具有重要意义。基于此，本研究选取本院2017年4月至2019年12月收治的行腹腔阑尾切除术患者130例作为研究对象，旨在探究加速康复外科理念在腹腔镜阑尾切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017 年4 月至2019 年12 月收治的行腹腔阑尾切除术患者130 例作为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组65 例。观察组男37 例，女28 例；年龄18～70 岁，平均年龄（38.06±14.7）岁。对照组男30 例，女35例；年龄18～68岁，平均年龄（38.66±15.55）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：有代谢性疾病或免疫疾病；有糖尿病或糖耐量异常；严重营养不良；术前有胃排空障碍或肠梗阻；年龄＞70岁；阑尾周围脓肿；有腹部手术史；严重心、肝、肾功能异常者；伴有血液、心脑血管疾病者；妊娠期、哺乳期女性；存在精神类疾病者。

1.2 方法 两组均采用腹腔镜阑尾切除术，观察组在围手术期予以多学科综合理论引导下的ERAS干预。

对照组：术前常规宣教，告知手术风险，禁食12 h，禁饮4 h，常规留置导尿管，全身麻醉。术中不常规采取保温措施，不严格限制液体入量，常规放置腹腔引流管。术后常规应用止吐药，出现呕吐症状后再用药，随患者意愿下地活动。

观察组：术前详细介绍病情，疾病发生、发展、转归，围手术期可能出现情况及处理措施，告知快速康复理念和流程，消除患者不良情绪，取得患者及家属的配合。术前6 h时禁食，术前2 h给予10%注射用葡萄糖400 mL，之后禁饮（术前充分与麻醉医师沟通），不留置导尿管，全身麻醉，切口皮下注射罗哌卡因。术中保温毯保温，液体量一般＜500 mL，液体加热。根据术中情况、腹腔感染情况，酌情放置引流管。术后予以非甾体类药物镇痛，常规应用托烷司琼止吐，术后半卧位，6 h后督促患者下地活动，术后6 h少量多次饮温水，无不适症状后改进流食。在中医师指导下，由护士进行以下操作：①耳穴压豆，主穴位取神门、心、贲门、皮质下、交感、胃、大肠、小肠等，根据症候适当加减，术后6 h 开始，每天2次；②中药穴位贴敷，术后6 h给予足三里、大肠腧、阑尾穴、阿是穴等中药贴敷，灸热治疗，每天1次。

1.3 观察指标 比较两组术后恢复情况，包括首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、术后24 h疼痛评分、住院时间；比较两组术后并发症发生率。应用数字分级法（NRS）评估患者术后24 h疼痛程度。以0～10代表不同程度的疼痛：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，疼痛可忍，不干扰正常生活及睡眠；4～7分为中度疼痛，疼痛明显，要求服药止痛，干扰睡眠；8～10分为重度疼痛。

1.4 出院标准及随访 两组执行相同的出院标准：生命体征正常；无痛或轻微疼痛；能经口进食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀；术后至少有1 次排便；无任何引流管；可自由活动；无术后并发症。出院后1个月电话随访。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 观察组术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组，术后24 h疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后恢复情况比较（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

表1 两组术后恢复情况比较（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

组别观察组对照组t值P值住院时间（d）4.7±1.2 7.9±2.4 6.55＜0.05例数65 65术后24 h疼痛评分（分）3.6±1.2 5.3±1.7-5.59＜0.05首次进食时间（h）12.2±3.1 30.5±4.3 16.13＜0.05首次排气时间（h）22.1±6.4 31.2±8.8 11.35＜0.05首次下床时间（h）6.4±1.5 18.7±2.9 6.43＜0.05首次排便时间（h）26.4±9.3 35.2±11.1 14.03＜0.05

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔脓肿并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

急性阑尾炎是外科常见病之一，主要是由于淋巴滤泡增生、粪石嵌顿、炎性狭窄等原因导致的管腔梗阻所致，绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术治疗[1]。首例腹腔镜阑尾切除术是由德国医生Semm 开展，与传统手术方式相比，该术式具有术后疼痛小、创伤小、术后并发症少等优势，同时，还兼具诊断和治疗双重功能，较少发生漏诊和误诊情况[2]。但也存在术后胃肠功能恢复时间长、肠麻痹、胃肠功能紊乱、阑尾残端瘘、腹壁切口感染等风险[3]。ERAS一词最早由丹麦学者Kehiet[4]于1997年提出，该理论的核心思想是围手术期在患者配合的基础上依靠外科、麻醉科、营养科、心理科、护理等多学科的共同协作，多模式干预控制患者病理生理变化，减少手术应激及并发症，从而加速患者术后的康复[5-6]。2007年南京军区总医院（东部战区总医院）率先在我国开展ERAS理念在胃肠外科的临床应用，获得了满意的疗效[7-9]。ERAS 在我国经历十多年的临床实践，已在胃肠外科、结直肠外科、肝胆胰外科、妇科、泌尿外科、骨科等多个外科领域成功实施，效果确切，尤其在胃肠外科疗效显著[10-13]。本研究结果显示，观察组术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组，术后24 h 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔脓肿并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明腹腔阑尾切除术在ERAS干预下可减轻手术痛苦，缩短住院时间，促进患者术后恢复，减少术后并发症，分析原因为，①术前充分评估手术及麻醉风险，医疗和护理的细致宣教，有助于取得患者的认同及配合，消除患者对手术产生的焦虑、恐惧等不良情绪，减少不良应激反应造成生理病理变化，从而促进患者康复。②为减少术中误吸的发生，传统观点建议术前12 h 禁食，4 h 禁饮，而有研究[14]表明，对术前无明显胃肠动力障碍的患者，麻醉前6 h 允许进食，2 h 前允许进水，与传统术前长时间禁饮食方案相比，缩短禁饮食时间并不会明显增加术后误吸等麻醉风险的发生率。曹战江等[15]报道麻醉前口服天碳水化合物，可降低术后胰岛素抵抗的发生率，改善术后血糖水平，减少术后并发症发生率。③术中保温措施，如控制室温、医用加热毯、液体加入等，可减少因低体温导致的应激反应和严重心血管疾病[16]。术中根据患者生命体征，适当控制液体入量，可减轻心肺负荷，减少水钠潴留造成的肠壁水肿，促进术后胃肠功能恢复。术中采用罗哌卡因局部浸润麻醉手术切口，术后首选非甾体类抗炎药镇痛，减少胃肠刺激，减轻术后疼痛，有利于患者早期下床活动，改善全身循环，促进胃肠功能恢复，从而减少因卧床导致的肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓形成、肠间隙脓肿、肠粘连的发生，同时帮助患者建立战胜疾病的信心。④术后常规应用止吐药，可减轻术后因麻醉药物及胃肠道刺激引起的恶心呕吐症状，缓解患者不良情绪，有助于患者尽早恢复饮食。⑤肛门排气是临床上判断患者术后胃肠功能恢复的重要指标，传统观点认为，患者肛门排气后方可进食。ERAS 理念则认为，术后无胃肠道梗阻表现，条件允许，早期进食可刺激胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复，减少术后肠道菌群移位及肠粘连等并发症的发生[17]。⑥中医认为急性阑尾炎属“肠痈”范畴，因饮食不节，寒温不适，致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐，而成痈，治疗以通腑泄热为主[18]。本研究在ERAS中加入中医特色疗法，在治疗过程中组织中医科会诊，通过中医辨证，制定治疗方案，由接受过系统中医理论及操作培训的护士负责实施，开展耳穴压豆、中药穴位贴的等治疗，促进患者康复。

综上所述，腹腔阑尾切除术在ERAS 干预下，可减轻患者手术痛苦，缩短住院时间，促进患者术后恢复，减少术后并发症，值得临床推广应用。