平忠孝,涂小峰,刘垒,郭卫丽(郑州市第七人民医院,河南 郑州 450000)
急性有机磷农药中毒(AOPP)为急诊科常见急危重症,临床主要表现为呼吸衰竭、昏迷等,病死率较高[1]。血液灌流为目前临床常见治疗手段,也是最为常用的血液净化方式,其主要通过将患者血液导出,并经净化装置截留致病物质,来实现血液净化[2]。氯解磷虽能在一定程度上缓解病情进展,但病死率仍然较高,预后较差。连续性血液透析(CVVH)疗法能持续清除毒物,且作用时间长,可弥补血液灌流的不足[3]。基于此,本研究选取我院69例AOPP患者,以探讨CVVH疗法联合氯解磷治疗的效果,现分析如下。
1.1 一般资料 选取我院69例AOPP患者(2020年2月-2021年2月),依照治疗方案不同分为两组。对照组(33例)中女11例,男22例,年龄26-51岁,平均(38.64±5.73)岁,中毒至就医时间2-7h,平均(4.53±1.16)h,中毒农药类型:12例硫磷,15例乐果、6例敌敌畏;观察组(36例)中女13例,男23例,年龄26-51岁,平均(39.14±5.62)岁,中毒至就医时间2-7h,平均(4.78±1.02)h,中毒农药类型:16例硫磷,12例乐果、8例敌敌畏。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准:均具有有机磷农药接触史,并经实验室检查确诊为AOPP;均为单一种类农药中毒;就诊时伴有呼吸衰竭、昏迷、脑水肿等症状;胆碱酯酶(ChE)活性<30%。②排除标准:多器官功能障碍综合征;研究用药过敏、治疗方案禁忌证;严重心肺疾病;血液系统疾病;免疫功能障碍;近期输血、免疫制剂、激素等治疗史;入院后72h内死亡;临床资料不全。
1.3 方法 两组均接受洗胃、导泻、吸氧、补液、利尿、纠正酸中毒、保肝等治疗。
1.3.1 对照组 接受氯解磷、血液灌流治疗。氯解磷:静脉注射氯解磷2g,然后使用微量泵持续泵入,速度为0.25g/h,3d后改为静脉滴注,2g/次,2次/d,在ChE活性>50%后改为1g/次,2次/d,持续静脉滴注至烟碱样症状消失。血液灌流:入院2h内,给予股静脉穿刺,将双腔导管置入,在血管通路形成后,使用0.9%氯化钠注射液500ml+肝素100ml混合液进行血液灌流,血流量0.15-0.20L/min,饱和后,将其控制在0.25-0.30L/min,每次2-3h,每周2-4次。
1.3.2 观察组 接受CVVH疗法联合氯解磷、血液灌流治疗。氯解磷用法同对照组。CVVH疗法+血液灌流:使用血液灌流器、血滤器、连续性血液净化设备,使用5%葡糖糖预冲,然后使用含肝素钠注射液的盐水冲洗,速度100-200ml/min,处理过程中手动旋转、轻拍灌流器,促进气泡排出,然后再用0.9%氯化钠溶液冲洗,连接动静脉管路,直至闭环,时间>20min,以保证肝素化;在股静脉处留置双腔导管,临时建立血管通路,血流量150-220ml/min,透析液流量500ml/min,CVVH疗法、血液灌流均为2h/次。静脉推注肝素,初始剂量为1-1.5mg/kg,追加剂量为5-10mg/h,可根据病情调整肝素剂量。两组均在治疗7d后评估治疗效果。
1.3.3 检测方法 采集患者静脉血10ml,离心(3500r/min,8min),取血清,使用全自动化分析仪测定血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr);使用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。
1.4 观察指标 ①恢复情况:机械通气、昏迷复醒、ChE活性恢复、住院时间。②血清炎性因子水平:治疗前后两组血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平。③肝肾功能:治疗前后两组血清AST、ALT、BUN、Scr水平。④并发症:统计两组肝肾损伤、肺部感染、呼吸衰竭、中间综合征等发生情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析,计量资料以(±s)表示,t检验,计数资料以n(%)表示,χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 恢复情况 与对照组对比,观察组机械通气、昏迷复醒、ChE活性恢复、住院时间均较短(P<0.05),见表1。
表1 两组恢复情况对比( ±s)
表1 两组恢复情况对比( ±s)
组别 例数 机械通气时间(h) 昏迷复醒时间(h) ChE活性恢复时间(h) 住院时间(d)观察组 36 3.20±1.48 1.78±0.52 3.96±1.12 11.34±2.57对照组 33 6.67±1.83 3.69±0.84 8.47±1.35 15.02±3.68 t 8.693 11.460 15.150 4.849 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.2 血清炎性因子水平 治疗7d后,两组血清炎性因子水平均降低,且观察组血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平较对照组低(P<0.05),见表2。
表2 两组血清炎性因子水平对比( ±s)
表2 两组血清炎性因子水平对比( ±s)
注:与同组治疗前比较,aP<0.05。
时间 组别 例数 IL-1β(ng/L) IL-2(pg/ml) IL-6(pg/ml) TNF-α(ng/L)治疗前观察组 36 95.36±10.42 112.44±20.59 179.52±12.38 123.49±18.56对照组 33 92.86±9.13 109.83±19.76 174.61±10.77 119.76±17.10 t 1.056 0.536 1.751 0.866 P 0.295 0.594 0.085 0.390治疗7d后观察组 36 34.17±8.52a 52.67±13.48a 56.88±9.43a 60.32±10.04a对照组 33 57.08±10.14a 78.94±16.25a 69.17±10.32a 88.61±11.25a t 10.190 7.332 5.169 11.038 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.3 肝肾功能 治疗7d后,观察组血清ALT、AST、Scr、BUN均较对照组低(P<0.05),见表3。
表3 两组肝肾功能对比( ±s)
表3 两组肝肾功能对比( ±s)
时间 组别 例数 ALT(U/L) AST(U/L) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治疗前观察组 36 27.95±8.84 35.44±9.95 95.13±18.32 3.94±0.56对照组 33 26.68±7.13 36.10±10.28 92.70±14.64 3.82±0.40 t 0.653 0.271 0.605 1.016 P 0.516 0.787 0.547 0.313治疗7d后观察组 36 31.17±9.42 32.06±10.18 98.11±16.03 4.03±0.64对照组 33 72.30±23.56 54.97±15.72 112.78±19.42 9.15±1.08 t 9.670 7.245 3.433 24.194 P<0.001 <0.001 0.001 <0.001
2.4 并发症 观察组并发症发生率(11.11%)较对照组(33.33%)低(P<0.05),见表4。
表4 两组并发症对比[n(%)]
对于AOPP,氯解磷联合血液灌流为主要治疗手段,其中,血液灌流借助体外循环技术,能迅速清除血液中有毒物质、残留有机磷,从而达到净化血液,改善患者临床症状的目的[4];氯解磷中季铵基团通过与游离有机磷结合,能形成无毒化合物后排出体外[5]。但AOPP被机体吸收后,可迅速在脏器内分布,经血液灌流治疗后脏器内有机磷农药可被释放,导致有机磷浓度回升,出现病情反弹[6]。
本研究结果显示,观察组机械通气、昏迷复醒、ChE活性恢复、住院时间均较对照组短(P<0.05),表明CVVH疗法联合氯解磷治疗AOPP患者,能促进患者恢复。CVVH疗法是由连续肾脏替代治疗衍生而来的治疗手段,其不仅能清除小分子毒性物质,还对中分子、大分子毒性物质清除效果较好,且能持续清除,可避免毒素浓度反跳。其与氯解磷、血液灌流联合治疗,能有效发挥协同作用,提高毒性物质清除率,减少机体器官损伤,从而可缩短患者恢复时间[7-8]。
有机磷农药中毒后,可直接损伤机体组织细胞,激活炎性细胞,诱发炎性反应[9-10]。本研究发现,治疗7d后,两组血清炎性因子水平均降低,且观察组血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平较对照组低(P<0.05),提示CVVH疗法联合氯解磷治疗AOPP患者,能降低炎性因子水平。CVVH疗法与氯解磷、血液灌流联合治疗,能提高有毒物质清除效果,从而减轻其对组织细胞的损伤,减少炎性因子释放,进而减轻组织损伤引起的炎性反应。
研究指出,肝脏为机体解毒器官,有机磷农药损伤肝脏后,AST、ALT等表达水平升高,而肾脏具有较强的代偿能力,在肾脏损伤时,BUN等无明显变化,但在肾小球滤过率降低至33%时,可显著升高[11-12]。而本研究发现,治疗7d后,观察组血清AST、ALT、BUN、Scr均较对照组低(P<0.05),由此说明,CVVH疗法联合氯解磷治疗AOPP患者,能发挥保护肝肾作用,改善肝肾功能。此外,本研究还发现,观察组并发症发生率较对照组低(P<0.05),可见CVVH疗法联合氯解磷治疗AOPP患者,还能降低并发症发生风险。
综上所述,CVVH疗法联合氯解磷治疗AOPP患者,能促进患者恢复,降低炎性因子水平,改善肝肾功能,且并发症少。