郭二涛,崔纪丽,武利萍,杨文义,韩大正(河南大学第一附属医院,河南 开封 475000)
在生活方式、饮食结构改变的背景下,我国胃食管反流病(GERD)发病率呈上升趋势,且有胃肠病专家认为GERD是二十一世纪最主要的胃肠道疾病[1]。GERD常作为某一种症状或并发症而存在,患者临床表现以反酸、胸痛、烧心为主,还可表现为上腹痛、嗳气、腹胀、咳嗽、哮喘、睡眠障碍等,极大地影响患者日常生活,且已有研究报道食管癌发生危险因素之一即为GERD[2],因此必须要积极有效地治疗GERD。GERD作为消化科常见病,其诊治方案较为成熟,包括健康生活方式的建立、抑酸药物的使用、手术治疗及内镜干预。奥美拉唑是该疾病的一线治疗药物,其效果得到临床一致认可,但随着研究的加深,质子泵抑制剂的弊端逐渐显现[3],由此关于内镜通道下射频治疗的临床研究逐渐增多。本文旨在探讨以上两种方案联合应用的效果,现报告如下。
1.1 一般资料 收集2018年1月-2019年1月于本院接受诊治的160例GERD患者为研究对象,随机分组。观察组中男性50例,女性30例;年龄范围19-71岁,平均为(50.65±2.46)岁;病程2-120个月,平均为(31.42±1.04)个月。对照组中男48例,女32例,年龄年龄范围20-72岁,平均为(51.47±3.04)岁;病程3-150个月,平均为(33.04±2.17)个月。两组以上资料具有同质性(P>0.05),可用于研究。
1.2 纳入标准 均有烧心、反酸等症状;明确诊断者;需长期用药者;近期内未应用抑酸药。
1.3 排除标准 合并食管裂孔疝、食管狭窄、胃底-食管静脉曲张等;食管、胃手术史;其他原因导致的食管病变;合并心脑血管疾病;滥用药物史等。
1.4 方法 所有患者入院后均予以生活方式评估,并进行健康生活框架的建立,对照组患者给予奥美拉唑20mg/d口服,观察组除上述措施外予以射频治疗,仪器为MER-200GA射频控温热凝器,深圳美顿生物公司提供,静脉麻醉后置入胃镜,沿通道放置导丝后撤出胃镜,沿导丝置入导管,对病变部位行射频消融治疗,完成后再以胃镜观察放射部位情况。两组患者服药时间均为1年,此1年亦为随访时间。
1.5 观察指标 以24h pH<4的中位时间百分比、DeMesster评分、GERD健康相关生活质量(GERD-HRQL)评分及患者治疗满意度作为疗效指标,在治疗前、治疗后6个月及治疗后1年获取。前两项数据来源于食管24h pH检查,检查当天空腹,胃镜操作下将电极片放入食管下括约肌对应位置,妥善固定后连续监测24h,指导患者检测期间不可进食酸性食物、暂停所有抑酸药物并避免剧烈活动,监测数据以DeMesster标准进行判定[4],统计pH<4中位时间在全天内所占的百分比,计算DeMesster得分,分数越高、酸性程度越高;GERD-HRQL量表内容围绕该疾病相关症状展开,如烧心严重程度、当前吞咽功能、所用药物疗效、生活状态等,最高分50分,分数越高、生存质量越差;参考相关文献,自制满意度调查表,得分范围10-100分,分数高则满意度好。以观察围手术期血压、心率等血流动力学指标变化及并发症作为安全性评价指标。
1.6 统计学分析 应用SPSS22.0软件分析数据,pH<4中位时间百分比、DeMesster评分、生活质量评分、血流动力学指标及满意度评分比较采用重复测量方差分析,不同组别比较则采用独立样本t检验,组间比较则采用SNK-q检验,检验水准为0.05。
2.1 两组干预前后食管24h pH检测结果的比较 治疗干预前,两组食管24h pH检测结果基本相当(P>0.05),治疗后6个月、1年时的食管酸暴露指标较各组治疗前均有明显降低,前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,观察组6个月及1年时上述指标均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组食管24h pH检测结果比较
2.2 两组GERD-HRQL评分及满意度评分比较 生活质量比较中,两组患者于治疗后2个时间段的生活质量评分均低于治疗前,且观察组得分均低于对照组(P<0.05)。治疗满意度比较中,经过有序治疗,两组患者满意度随时间推移均上升,且观察组各阶段满意度评分均高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 手术前后血流动力学指标比较 接受手术的患者在术中及术后收缩压、舒张压、心率较术前均出现一定程度下降,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 血流动力学相关指标比较(n=80)
2.4 手术相关并发症统计 观察组80例患者均未出现消化道穿孔、胃肠道黏膜撕裂等严重并发症,其手术前后共发生6例并发症,分别为4例麻醉中呛咳或呃逆、1例术中渗血、1例胃肠道黏膜轻度损伤,并发症发生率7.5%。并且所有患者均诉存在一过性的咽喉部疼痛,适量饮水后缓解。
GERD的药物治疗方案以质子泵抑制剂(PPIs)为默认基础药物,有研究[5]称PPIs应用后56%以上的患者对其治疗效果满意,本研究所用的奥美拉唑属于第一代PPIs,通过结合质子泵的巯基中断壁细胞的泌酸功能,进而降低胃液中的酸含量,提高胃液中pH值,改善患者反酸、烧心等症状[6],因此表1中对照组患者用药6个月及1年后其24h食管pH检查结果均出现好转,生活质量提升,相应的治疗满意度逐渐升高。但是GERD形成原因为食管的抗反流机制减弱、食管相关功能降低、抵抗力下降,奥美拉唑并不能系统形成抗胃或十二指肠内容物反流屏障[7],只能单纯改善症状、缓慢恢复受损黏膜,导致患者需长期规律用药,其副作用发生风险相应增高,如维生素缺乏、骨质疏松、慢性肾功能不全、缺血性心肌病、老年痴呆等[8-9];且疗效易受患者服药依从性影响[10],同时还具有一定的个体治疗差异性,故仅依靠奥美拉唑治疗GERD不能满足患者身心需求。
随着现代医学技术的革新及各种微创技术的推广应用,内镜在消化系统疾病诊治中发挥着越来越重要的作用。内镜下射频治疗较常规手术而言更加安全、方便、创伤小、恢复快,术者通过内镜视角获得食管损伤具体信息,以导管电极将微量射频能量集中于食胃管连接处的固有肌层,将病变肌层纤维化[11],重塑其胶原以改善收缩功能,整体提高食管下括约肌的肌肉强度及伸缩性[12],从而解决胃、十二指肠内容物反流风险;同时,射频能量还能通过阻滞迷走神经及产生β-氨基丁酸受体激动剂作用来中断贲门括约肌内的异常迷走神经传导[13],进而中断诱导一过性食管下括约肌松弛的发生通路,控制GERD症状的发作。本文表1、2结果均表明,在治疗后各时间段内镜射频联合奥美拉唑治疗效果优于单用PPIs,观察组食管酸暴露时间及强度明显降低,其黏膜愈合更快,患者生活质量更高,其满意度相应更高。
在治疗安全性方面,接受射频治疗的观察组术中各项生命体征较术前明显降低,术后缓慢恢复但仍低于术前水平,表明内镜下射频治疗对患者而言是存在一定风险的,在此期间,麻醉药物作用、电流刺激、机体应激反应等可引起不同程度的血流动力学改变,进而影响患者生命安全[14]。但是通过表3数据可看出,各项体征尽管有变化,但仍在正常范围之内;同时,统计的不良反应结果显示,并无因上述体征变化导致的不良表现,操作中渗血在予以止血夹处理后停止,呛咳、呃逆在麻醉药代谢后消失,黏膜轻度损伤者术中继续观察并无异常。
综上所述,单用奥美拉唑治疗GERD是有效的,但联合胃镜操作下微量射频消融方案能更好地解决病因,从根本上终止反酸、胸痛、烧心等症状,且安全性较高,患者适应性好。