“互联网+”延续护理在老年慢性病患者的应用

张樱婷 于淑梅 宋绍征

（无锡太湖学院护理学院 江苏无锡 214064）

随着我国老龄化程度的加剧及医疗水平的提高，老年慢性病这一健康问题被更多人关注。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约2.49亿，其中近1.8亿老年人患有不同程度的慢性病[1]。目前，多项研究表明：延续护理可使患者在不同照顾场所及时得到照顾，有效提高患者生活质量，合理利用国家资源。同时，对于延续护理的开展，我国提出了相应政，《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》[2]明确提出要开拓新的护理领域，推进老年护理发展，将护理服务延伸至社区、家庭，然而我国的传统延续护理模式，存在形式单一、资源短缺等缺陷，难以满足患者个性化需求。“互联网+”延续护理模式作为新型护理模式，突破传统模式时间、空间上的限制，满足患者多层次、个性化的健康需求。本文对“互联网+”延续护理在老年慢性病患者应用进行综述，旨在为促进“互联网+”延续护理在老年慢性病患者护理发展提供参考。

一 、延续护理概述

（一）“互联网+”延续护理的概念

延续护理也称过渡期护理，主要目的是使患者能在疾病恢复期可获得持续的卫生保健。对于延续护理定义，比较公认的是2003年美国老年医学会（American Geriatrics Society）对延续护理的定义：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所，受到不同水平的协调性与延续性的照护[3]。

“互联网”是指利用便捷、优化的互联网平台将大数据、物联网等新型技术与传统产业深度融合，形成新的经济形态，推动我国各产业转型升级[4]。目前，“互联网+”应用在各领域发展较好，医疗服务领域也不例外，但“互联网+”延续护理尚无明确和统一的定义，主要以互联网思维和技术为基础，协助传统延续护理工作，使新型互联网技术在延续护理中得到应用。

（二）“互联网+”延续护理的发展背景

自20世纪80年代开始，为提高出院患者生活质量，以美国为首的国外护理研究学者开始重视信息技术在延续护理中的应用，对此进行研究。1999年美国护士协会（American Nurse Association ANA），正式将以信息技术为基础的远程护理纳入护理实践标准。发展至今，利用“互联网+”技术进行医疗护理，已经较为成熟。受国外护理模式的启发和国内延续护理服务需求影响，我国也开始关注互联网技术在延续护理的应用。2019年1月国家卫生健康委员会在《关于开展“互联网+”护理服务试点工作的通知》[5]中就“互联网+护理服务”提供主体、服务项目、管理制度等做出规定，并指出要创新护理服务模式，探索培育护理服务新型业态。

（三）延续护理的特征

延续性护理具有复杂性、专业性、多边性等属性，强调患者在出院后能够及时获得所需的护理。对于延续护理的特征，我国黄金月教授以奥马哈系统（Omaha System）为护理程序框架，以循证证据为COPD管理内容制定依据，创建了“4C”延续护理模式为COPD患者进行个案护理，4C延续护理模式指一系列具有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动，以保证患者在社区、家庭仍能获得持续性、较全面的健康照顾，并在临床、技术、成本和满意度方面获得护理成效[6]。

二、“互联网+”延续护理的应用

（一）常规通信软件的延续护理

常规通信软件的延续护理是目前最常见的“互联网+”延续护理应用形式。Keidel等[7]通过现代信息技术，可对出院后进行康复治疗的帕金森氏病中风患者远程互动式交流，减少患者转移困难，帮助患者出院后能及时得到相应的康复治疗。目前，国内微信、QQ等为最基本的常规通信软件。王习春等[8]提出了通过微信、QQ等通信软件实现护理小组与患者交流，及时向老年糖尿病患者进行管理，做好健康教育。

（二）移动健康应用程序APP、网络平台应用于延续护理

除了常规的通信软件，近几年出现的移动健康APP和网络平台对疾病有也一定针对性。KyleMorawski等[9]为了提高老年高血压患者药物的依从性，研发出MedISAFE-BP（参与型药物依从性改善支持应用程序-血压），在线招募参与的老年患者，进行随机对照实验，通过患者药物清单来提醒患者服药，生成每周依从性报告等，改善患者药物依从性，但实验对象基于线上招募，存在地区差异性、精准度误差等，需要进一步完善。我国王媛媛等[10]设立网络平台跟踪管理小组开发糖尿病网络管理平台，平台分为平台公共区域和个人主页专区，通过平台医护人员教会患者自我管理知识和技能，为患者建立健康档案，进行心理、生活质量的评估，从而有效为患者控制血糖，防止抑郁等不良心理反应，突破时空限制、个性化，实现医患互动，进行多种形式的健康教育和指导，提高患者满意度。

（三）医院－社区-家庭三元联动的患者管理网络

较普通病人而言，老年慢性病患者出院后对医院的需求较大，但现阶段，我国以医院为主的护理模式已不能满足其需求，以医院、社区、家庭等多元联动将成为老年慢性病患者治疗的主要趋势。我国杨海苓等[11]遵循“大病在医院，小病在社区，康复回家庭”的理念帮助出院慢性病患者设计一套能随时使用的、智能高效的医院-社区-家庭三元联动延续护理平台，建立完善的组织管理机构、多学科、跨专业的延续护理团队和平台运营团队，实现所管辖区内老年患者的出院资料、住址、基本病情等信息能够通过管理平台三元共享；也有部分学者，通过医院-社区联动，将患者健康信息实现共享和合作。

（四）人工智能应用

随着“互联网+”时代背景的发展，人工智能这个词渐渐融入各领域发展中，医疗方面也有所应用。在国外，美国、英国等国家研发了多款智能养老机器人，比如日常照顾型机器人、情绪调节型机器人、康复机器人等。这些机器人能够辅助护理人员提供日常生活、康复、心理护理、疾病监测等护理服务。虽然没有明确运用于老年慢性病患者的护理中，但是这些机器人能够在一定程度上帮助患者提高生活能力，减少消极情绪，促进疾病恢复。我国陈瑜学者[12]就人工智能在护理方面应用进行综述，其中，在老年慢性病管理上，应用AI随访助手，采用声纹预测思维算法，语言识别准确率高达97.5%。这样的随访方式可以改善我国医疗人力资源缺乏的现状，提高随访效果和患者的自主性。

三、“互联网+”延续护理存在问题和对策

（一）患者自身

随着年龄的增长和疾病的发生，患者身体各种机能逐渐下降，如记忆力衰退、行走不便等，对于“互联网+”技术的使用比如网页的查找、字体、音量大小等等出现障碍。同时，患者受教育程度、主动接受度、网络、地区限制等也会对这种护理模式造成影响。因此，研究者要从患者的角度，多方面换位思考，通过数据收集、资料查阅等完善应用程序或进行适合地设计网页，做好健康教育和技术指导，满足老人的需求。

（二）医护信息素养水平参差不齐

“互联网+”延续护理需要依托新一代信息技术，除了患者对应用技术熟悉掌握外，医护人员作为指导者，也要具备一定的信息素养，而当前医护文化知识水平参差不齐，信息素养欠缺，一定程度上制约“互联网+延续护理”的发展。因此，医护人员可通过院内开展的护理信息知识、软件系统操作课程的培训和网络学习，提高自身的信息素养水平。

（三）多学科协作模式不完善

老年慢性病患者病程长，病情复杂，单一学科治疗和护理难以满足患者多样化的需求，需医生、护士、康复师等多学科的交叉协作为患者提供更系统全面的护理[13]，但目前我国慢性病领域的多学科协作模式并不成熟，成员构成、培训方式、合作模式等尚未统一，多学科协作意识弱。因此，要形成适合我国国情的慢性病领域“互联网+延续护理”多学科协作模式，需强化成员的协作意识，加强学科间的交流与合作，增加多学科协作的培训，完善多学科协作效果评价体系。

（四）医院－社区-家庭信息共享进展较慢

我国对于疾病的护理，医院、社区、家庭相对独立，合作不够紧密，尚未形成整体的、高效的、科学的合作体系，且存在医疗资源地区差异，资源主要集中在城市医院，社区医院发展不足，同时我国的出院计划多由病房护士承担，缺少后续专业综合医学团队的参与，导致整个卫生体系的延续护理服务能力稍低[14]，无法为医院-社区-家庭联动下的延续护理提供合理化的建议。目前，医院-社区-家庭信息共享的延续护理还在发展阶段，因此，需要三方共同努力，同时希望政府有关部门能够提出政策推动互联网+在此方面的发展。

（五）人工智能技术的挑战

相较于国外，国内在人工智能技术研究比较缓慢，对于智能养老、辅助老年慢性病患者康复的技术很大程度上仍需依靠国外技术支持。因此，在价格方面，出售价格高，一般家庭难以承受。在伦理方面，虽然研究表明，未来机器人可以实现智能给药、娱乐服务等诸多功能，但人工智能无法代替子女给予足够的情感关怀。在技术方面，“互联网+”延续护理在老年慢性病患者中的应用仍处于探索阶段，护理服务的方式、内容指标未形成统一的标准，而老年慢性疾病具有多变性，操作难免出错，可能会对患者造成伤害如医疗事故、健康信息泄露等。对于这些存在的挑战，尚未有较好的应对方法，但是可以不断完善。在经济方面，国内的研究人员可以学习国外优秀经验，从新的创新点和使用者角度出发，结合国情，研究属于我国的新兴技术，同时国家可以加强对技术人员的培养，加强科研力度。在伦理方面，未来可以将机器人优化，设计更加人文化，子女能够通过人工智能给予老人爱的需要。在技术方面，研究者要保证使用的人工智能已经进行多次试验，考虑多方面可能存在的问题，仔细记录，不断完善，国家也要及早地制定相应的法律来保障网络安全、保护患者隐私。

四、展望

现如今，随着全球老龄化的不断发展和物质生活水平的极大提高，人们对健康生活也愈加重视，尤其我国是老龄化程度较高的国家之一，老年人的身心健康是人们关注的重点。如何更有效地达到护理效果，是一个很重要的问题。近些年，“互联网+”技术在医疗服务方面应用较好，通过“互联网”+技术缓解医疗资源短缺现象，让老年慢性病患者出院后获得及时、有效的护理，满足患者多方面的身心需求是我们所期待的。虽然就目前来说，国内运用“互联网+”技术还处于比较初级的阶段，但是未来还有很大的发展空间，因此，我们要发挥创新意识，尝试护理服务新模式，推动“互联网+”技术对于老年慢性病患者进行延续护理。

五、结束语

通过梳理老年慢性病患者护理发展现状，发现国内外对老年慢性病患者的护理越来越重视，尤其是出院后的延续护理。基于时代背景，“互联网+”延续护理逐渐应用于老年慢性病患者，主要有常规通信软件、移动健康应用程序APP、网络平台的延续护理、医院-社区-家庭三元联动的患者管理网络、人工智能技术应用来弥补医疗资源短缺的现状，但是“互联网+”延续护理还处于发展阶段，未来需要不断探索和完善，实现更好地结合，形成“多层次、多样化、高质量”的“互联网+”延续护理模式，提高老年慢性病患者的护理质量。